論外灘街道社區服務中心執行新醫保政策面臨的問題及其對策

王 濤

(中國人民解放軍91251部隊，上海 200120)

2007年胡錦濤總書記在黨的十七大報告中將民生問題作為一個重要的篇章進行了深入的探討，國務院也在2007年7月發布了第20號文件《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》。這些舉措都充分地顯示出我國對解決廣大人民群眾的醫療保障問題及對醫療保障制度改革的重視。上海市政府高度重視，果斷出擊，及時出臺了《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》，不僅貫徹落實了十七大精神以及貫徹執行了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》的有關規定，更體現了本市基本醫療保障體系的不斷發展完善，使那些沒有參加醫療保障的城鎮居民盡快的解決了就醫難的問題。

我國的醫療保障體系主要還是由兩部分組成，即社會醫療保險和商業醫療保險。其中的社會醫療保險就是通常意義上的醫保，政府正在努力實行醫療保障制度改革，想要實現社會醫療保障制度的全民化。

這次出臺的居民醫保政策是結合了多年的改革經驗，考慮到了更多人的切身利益，是依據國務院《指導意見》的精神所出臺的，旨在將上海的基本醫療保障體系發展地更加完善。一個新的政策在出臺后，在它的執行過程中會漸漸出現各種問題，怎么樣更好的解決這些問題、總結經驗，才能更好地去完善，才是尋求更好發展的途徑。

一、新醫保政策出臺的必然性

我國的醫療保障制度的改革最早是從1998年12月國務院頒布的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》開始的，截至2007年9月底，新型農村合作醫療保障制度已覆蓋7.3億農民;城鎮職工基本醫療保險覆蓋1.7億城鎮居民，另據民政部的統計數字，2007年中國救助資金總規模達71.2億元，前9個月城市醫療救助362萬余人次。但是總體上看，醫療保障制度仍相對滯后，目前仍有約4億城鄉居民沒有納入醫保體系。

(一)舊醫保體制的歷史沿革

我國傳統的醫療保障制度始建于20世紀50年代，它基于中國城鄉長期二元分割狀態，由面向城鎮居民的公費醫療、勞保醫療和面向農村的合作醫療三種制度共同組成。

我國一直實行企業職工的勞保醫療制度和黨政機關事業單位的公費醫療制度，對在計劃經濟條件下保障職工健康，促進生產力的發展起了積極作用。但是在市場經濟體制轉制中卻暴露了很多問題:一方面醫療費用的快速增長使各級財政和企事業單位不堪重負，醫療資源浪費現象嚴重。另一方面，經濟體制改革以來，經營困難和虧損的國有企業，醫療費嚴重不足。大量非公有制單位的職工和其他勞動者沒有實行醫療保險，因此傳統醫療保障體制因喪失了相應的經濟基礎與組織依托，再加上自身存在一些內在的缺陷，使其不得不進入改革序列。

1998年12月國務院頒布的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》標志我國新的基本醫療保障制度和政策框架已初步形成。上海也從2001年起，對本市的醫療保障系統進行了不斷的完美，建立了城鎮職工基本醫療保障制度，小城鎮職工醫保、公費醫療、補充醫療保險、兒童免疫及婦幼保健等較為完善的醫療保障體系。據統計，目前參加各類基本醫療保障的人群約1300萬人，但仍有部分城鎮居民未享受到任何基本醫療保障，而且現在醫療衛生費用持續走高，就2007年的人均住院費用為4874.8元，比去年增加355.9元。對于那些失業、外來媳婦等沒有享受基本醫療保障的人來說，他們原本生活就比較拮據，如果一旦生病，高額的醫療費將成他們家庭的嚴重負擔。此次上海市政府出臺的《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》又解除了部分城鎮居民的醫療費用的后顧之憂，將人人參與醫療保險的目標又向前跨了一大步。

(二)新醫保政策的內容

新舊醫保政策在覆蓋范圍和管理方式上有重大差異，新的醫療保險制度已在以下幾個方面顯示了其優越性。

這次新的醫保政策覆蓋的人群主要是那些原來沒有參加本市城鎮職工基本醫保、小城鎮醫保、大學生醫保和新型農村合作醫療，且符合以下條件之一的人員:①本市城鎮戶籍，年齡在18周歲以上人員，以及重殘人員。②本市戶籍或本市引進人才子女中，持有《上海市居住證》的下列人員:1)年齡在18周歲以下的人員;2)年齡在18－20周歲，在各類中等學校(含初級中學、高級中學、中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校和特殊學校)就讀的在冊學生。③本市戶籍，年齡在18－20周歲，在各類中等學校就讀的復讀生。④本市戶籍，年齡在18－20周歲，持有《中華人民共和國殘疾人證》或進行大病醫療的輟學人員。⑤本市戶籍的職工老年遺囑。⑥本市支援外地建設的支內、支疆、知青和其外省市籍的配偶中，在外地辦理退休(職)手續，已報入本市戶籍，且醫療保障未落實的人員。⑦本市城鎮戶籍人員的配偶，暫未報入本市城鎮戶籍，且無醫療保障的人員。⑧本市引進人才的配偶，持有《上海市居住證》，且無醫療保障的人員。⑨本市中學開設的西藏班、新疆班學生及插班的西藏高中學生。這次的新醫保中參保人員將享受門、急診及住院醫療費用，醫保支付50%以上的待遇。這次的舉措解除了這部分居民的看病難問題，很好地促進了社會和諧及人人享受基本醫療保險的戰略目標的實現。

(三)新醫保政策的優點

2008年1月1日實施的新醫保政策在本質上區別于舊醫保政策的最大特點就是以人為本、分類管理。

首先，這次的新醫保政策的最大特點在于人性化。其實上海醫保改革以來，城鎮從業人員，郊區農民以及更多的外來務工人員都已經漸漸享受到了醫保的福利，但是仍是有一部分人因歷史原因等而未能納入醫保體系的，還有學生及嬰幼兒中仍有部分未入基本醫療保障體系中，及部分家屬半勞保醫療未落實等情況，對于這些特殊人群，這次的新醫保政策將他們進行了整合，納入了統一管理的軌道，進一步實現了醫療保障體系的公平性及全面性。

其次，參保人員按不同年齡段分類較細致，充分考慮到了各方的實際支付能力及就醫需求，對于老年人、學生及嬰幼兒適當增加補貼，增加醫保報銷金額，綜合兼顧了各方的承受能力，提高了保障的實際水平。

再次，新城鎮居民醫保在個人繳費基礎上，政府分年齡段給予補貼，同時對低保人員的個人繳費部分再給予適當的補助，使他們在拮據的經濟情況下，仍舊能夠享受到醫療保障的待遇，不至于因無力支付一般醫療費用而延誤治療，從而把小病拖成大病。

二、新醫保政策實施的現狀

對于這個新醫保政策的出臺，居民普遍非常關心。這個是十七大召開后，市政府的一個重要政策舉措。從上海市醫保局了解到，從2008年1月1日實施以來，各受理點運作正常，已經有約140萬名居民辦理了參保手續，到2月15日，共有參保人員11.33萬人在全市506家定點醫院拉卡就醫①。這一項項鼓舞人心的數據顯示出《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》在執行過程中進行的很順利。但是在對外灘街道社會服務中心執行新醫保政策的調查過程中還是碰到了一些問題，并且這些問題通常也會發生在其它的一些街道社區服務中心，如果能夠及時解決好這些問題，不僅能促進這次新醫保政策更加順利實施，也將使上海市基本醫療保障體系更加完善。

(一)政策層面:醫療保險資金的非累積性

從外灘街道社區服務中心目前投保的情況來看，新醫保政策資金的非累積性是阻礙街道內居民投保的原因之一。這次的城鎮居民醫保政策堅持了個人繳費原則，同時政府也按照比例進行適當貼補，其中個人繳費部分結合各年齡層的承受能力，實行差額交付，大部分人覺得這個自付比例還是很合理的。

外灘街道作為一個商貿集聚中心，轄區企業多、外來務工者多是街道的特點，不可避免會碰到了一些像失業人員、外來媳等對于每年交的保費一年一結算，資金非累積性的結算模式不是很認同，因為他們如果一年沒有看病，所交的錢也就打了水漂，也享受不到其他的什么福利。這些人員主要是那些年齡在18周歲到60周歲家庭經濟情況不是太富裕的人群，他們往往覺得自己身體不錯，患病幾率少，多了這筆額外費用意義并不大，只不過是和買保險一樣，他們這些人多存在這些僥幸心理，覺得自己不會生病住院，如果真的覺得有必要再投保也不遲。

(二)執行機構層面:基層操作人員的政策解釋不夠

2008年1月《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》剛執行期間，很多居民仍然習慣了有問題、有事第一時間跑到居委會或街道社區服務中心等基層機構服務人員了解情況，而對于政府提供的咨詢電話、網站查詢仍不習慣使用。這就要求社區服務中心的一線柜面、接待員工對于相關政策的理解深、掌握強與接受力度高。

外灘街道社區服務中心曾碰到過以下問題:當時曾有一位居住于寧波路99弄7號1樓的返滬知青詢問新醫保政策的相關情況，但是外灘街道社區服務中心負責民政工作人員并沒有能夠很好的給予其解釋，并且還要求該返滬知青自己去撥打咨詢熱線及去網站查詢。對于一些年輕人來說，或許網站查詢、電話查詢不是問題，但是如果是對于一些老人、家中沒有電腦或是教育程度較低的居民來說，他們對于聲訊電話及網絡并不熟悉，很難去應付。

(三)目標群體層面:居民持觀望態度

上海的醫療保險體制改革至今也經歷了7年的實踐了，在這期間出臺了一系列針對不同人群的醫保措施，從城鎮職工到城鎮居民，從上海人到外來務工者，從城市戶口到農村戶口，越來越多的人享受到了醫保的福利②。近幾年，政府更是出臺了一系列的針對高齡無保障老人、重殘無業人員、支內、支疆等特殊的群體的醫療保障制度，并且對城鎮職工基本醫療保險中的自付部分的比例進行了多次的調整，盡可能的減少參保人員的負擔。

外灘街道社區服務中心在這醫療保障制度改革的高峰期，難免會面對居民對這次的新醫保政策的出臺持觀望態度的情況發生。醫療保障體系作為社會保障體系中的最主要的組成部分之一，關系著社會的和諧，每一次醫保政策的變動都將關系到廣大老百姓的切身利益，理性的現代人已經不再追求一窩蜂的盲目投資，多層次的醫療保障制度使懂得精打細算地人們有了更多選擇的機會。

三、新醫保政策實施過程中出現的問題

外灘街道社區服務中心是直屬于外灘街道的一個社會事務受理中心。在《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》的實施過程中所面臨的問題主要體現在以下三方面:

(一)時間上的矛盾性

由于辦理醫保在時間上的尷尬讓很多想參保的居民感到頭疼。由于外灘街道服務中心的工作時間為周一至周五的上午9點至下午5點。對于雙職工家庭而言，大家正常上班時間是一樣的。

(二)辦理上的熟練性

由于醫保辦理以后要求患者要拉卡就醫，很多的嬰幼兒家長便詢問孩子的社保卡辦理情況，在政策實施初期，有部分的家長收到了辦理孩子社保卡的通知，但是還是有更多的家長并不知道如果辦理，外灘街道社區服務中心也曾出現一位因在社區服務中心沒有得到合理解釋而和社區服務中心的工作人員發生激烈爭執的尷尬事情。

(三)參與上的尷尬性

居民參保不積極是讓外灘街道社區服務中心的工作者感到比較尷尬的事情。在新醫保政策正式實施后，來到外灘街道社區中心詢問新政策事項的居民較多，登記的居民也多，但真正填表參加醫保的居民卻是屈指可數。

四、新醫保政策實施的對策

《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》的出臺，將那些沒有能夠享受到醫保的特殊人群基本都得到了覆蓋，但是如何在自愿選擇的前提下讓更多需要的人真正加入到其中，享受到醫療保障，仍然是政府感動頭疼的問題。在這個問題上，外灘街道社區服務中的工作人員從業務知識的培訓、加大政策宣傳、深入居民群眾等各方面進行了卓而有效的工作，從而增強執行的力度。

(一)加大辦理力度，方便居民為先

推出類似于“優而捷”服務。優，即優質服務。通過舉辦專職的培訓課程，使外灘街道社區服務中心的工作人員能在第一時間把握好政策的精神、了解政策的內容及提高政策執行能力，為前來咨詢和辦理的參保居民提供優質、高效的服務;捷，即便民服務。在合理的范圍內，調整辦理業務的時間，配備足夠的工作人員。在新醫保政策集中辦理的1－2個月中，外灘街道社區服務中心可以適當的安排雙休日的辦理時間，方便周一至周五上班的雙職工家庭能夠及時的辦理;對于行動不便的老人或殘疾人，可以安排專門的工作人員，走家竄戶，進行現場登記、填表等相關手續的辦理。

(二)加大培訓力度，提高人員素質

這次的新醫保政策從出臺到實施僅僅一個月時間，整個過程非常緊湊。作為直接面對廣大老百姓的政府基層服務機構——外灘街道社區服務中心而言，更是公眾了解政府的窗口、評價政府工作質量與人員素質的平臺。針對這一情況，外灘街道社區服務中心應舉行專項的培訓工程，使基層工作人員能夠及時、快速的掌握相關的知識點。

(三)加大宣傳力度，消除居民顧慮

外灘街道社區服務中心應針對居民參保不積極、對于新醫保政策理解不足或誤解的情況，專門組織人力做好《上海市城鎮居民基本醫療保險問答》的印發工作，可以把《上海市城鎮居民基本醫療保險問答》放在外灘街道社區服務中心的免費取閱處、老年人活動中心、文化中心、“陽光之家”等社區服務設施，使居民不用刻意跑到外灘街道社區服務中心也可以隨時進行取閱;編寫了簡單、易懂的宣傳材料，把居民最關心的醫保咨詢熱線及“上海醫保”網站等信息在居民樓的宣傳欄、通告欄中進行張貼;組織社區工作人員深入社區、深入家庭，主動聯系居民、召開居民座談會、發送信息反饋表，了解居民參保不積極的具體情況。同時也可以組織街道骨干組成志愿者下居民聚居區進行設攤，宣傳新醫保政策，接受居民的意見和建議。定期舉辦類似于“醫保進家庭”等活動，與居民面對面的進行交流，直觀的了解居民內心的聲音。

總之，醫療體制改革是一項艱巨復雜的社會系統工程。在以全民醫保為努力方向的道路上，外灘街道社會服務中心作為醫保事務的經辦機構要立足現有醫保服務項目，完善醫保服務手段，不斷的在探索新的思路，及時反饋并積極解決在政策執行過程中的矛盾和問題，扎實推進惠及于民的醫保制度。