公立醫院成本核算、收費價格和財政補償的關系研究

胡益民

(黃石市中心醫院，湖北 黃石 435000)

2010年2月，《關于公立醫院改革試點的指導意見》出臺，對醫藥價格做了明確的規定，相關方面的調整諸如藥品加成等也應當遵循合理的規章逐步取消，這一舉措為社會各界廣泛關注。而公立醫院的補償也從以往的服務收費、藥品加成收入和政府財政補助三個渠道轉變為服務收費和財政補助兩種。而這部分因卻小藥品加成而導致公立醫院合理收入的減少便需要在成本核算的基礎上采取相應的措施來彌補，諸如增設藥事服務費以及對部分技術方面的服務收費標準做出適當的合理調整等等，加之其公益性，可以通過醫療保障基金支付的形式對公立醫院進行補償，同時還應當不斷增加政府的財政投入，通過財政補償為公立醫院的正常運營提供保障。

一、醫療服務與藥品收費的定價依據

我國現行的醫療保險制度是在對德國社會醫療保險制度與新加坡儲蓄型醫療保險制度加以合理借鑒的基礎上，結合我國的發展實際，逐步從公費醫療、勞保醫療到合作醫療等不斷發展而來，最終實現社會統籌醫療基金與個人醫療賬戶的有機結合。

依據2013年度人力資源和社會保障事業發展統計公報相關數據顯示，截止到2013年末，全國城鎮職工和城鎮居民醫保參保人數達5.7073億人，較2012年增漲6.4%。其中，城鎮職工基本醫療保險參保人數達2.7443億人，較2012年增漲3.6%，城鎮居民基本醫療保險參保人數為2.9629億人，較2012年增漲9.1%。2013年全國農村新農合參合率達99%，參合人數近8.02億。這說明，我國居民病有所醫的夢想逐步實現。

新醫改方案推出以后，公立醫院的總收入中，醫保收入的份額逐步增大，醫保制度中所涉及到新的支付方式和補償水平的調整及投入使用對于公立醫院自身的經營行為和業務收入的影響逐步增加。在此基礎上，政府責任也日益深化，強調加大政府投入，公立醫院成本控制也開始對基本醫療服務價格標準做出相應的調整，其成本預算必須扣除政府財政補償的服務成本。這樣一來，公立醫院收費的具體項目和收費標準得到進一步規范，依據病種收費的改革方式亦隨之投入嘗試。

在公立醫院的實際運營模式開展過程中，其成本核算相對較高，長此以往，若公立醫院對于醫療費用不能做出合理有效地控制和調整，人們很難真正享受到基本醫療保障制度的益處，這就需要公立醫院加強與醫保機構的互動交流和協調合作，不斷調整自身的結構及運行模式，降低醫院的醫療成本。當前，公立醫院在運營過程中對醫療服務和藥品的定價隨之新醫改方案的推行和實施逐步深化，并作出相應的調整。醫療服務定價一般包含職工基本工資和醫院日常基本支出，公立醫院在醫療服務定價時也嚴格遵循國家物價部門的相關收費標準來執行，這一標準在實際的制定過程中考慮到公立醫院自身的公益性，一定程度上會對受眾群體的承受能力做出科學的評估后來制定，因而其定價往往會與醫院所提供的醫療服務項目的實際價值產生一定偏差，普遍表現為低于實際價值的情況。并且，公立醫院所采納的國家物價部門關于醫療服務的定價標準中并不涵蓋醫院自身在規模、科研以及其他公共衛生醫療服務等方面的一系列費用。不僅如此，新醫改方案對藥品定價也作出了新的規定，關于藥品定價只包含藥品進價部分，而逐步取消藥品加成，使得藥品的售價與進價日漸趨近。在這種情況下，公立醫院藥品銷售的收入便只能對藥品的進價成本做一定的彌補，而對于購銷藥品過程中產生的各項管理費用以及公立醫院的其他支出則無法通過該項收入得到相應的補償。

公立醫院在醫療服務與藥品定價中遵循新醫改方案的規定對收費標準進行調整，這樣一來，公立醫院通過以上收費標準獲得的收入僅可以勉強補給醫院日常運營中所損耗的人力、物力和藥品進價成本，其用于自身規模擴張、科研項目投入、工作人員專業技能培訓以及公共衛生服務項目的承擔等等方面的投入成本便無法得到足夠的合理補償。加之公立醫院自身的非營利性機構特質，關于這些項目中的投入大多屬于自費或公益性性質的，并沒有營收的資金保障。基于此，政府必須加大財政補償，輔助公立醫院的正常運營的基礎上不斷為廣大群眾謀福利。

二、公立醫院成本核算、收費價格與財政補償的關系

新醫改方案推行之后，公立醫院需要對自身的成本核算進行控制，通過醫保基金的支付來實現一些支出和損耗的經濟償付的同時，加強對醫療費用的監管。為協調公立醫院成本核算與收費價格之間的關系，政府必須在兼顧供需方利益的基礎上不斷強化對衛生事業的投入，具體而言，公立醫院成本核算、收費價格與財政補償的平衡關系主要體現在以下三個方面。

1.立足城鄉需方人群加大公共財政投入

隨著新醫改的逐步深入，政府逐步關注城鎮職工和新農合醫保參保人群，深化二者在相關制度規定中所應當享有的權益的基礎上給予一定的資金補貼。我國當前的醫保管理體制是通過一定的經濟手段來管理管控公立醫院的資金走向，由醫保經辦的相關機構來代表參保者來掌管醫保基金，具體涉及到對該部分基金的籌資、日常管理及支出管理等等。對于醫療過程中所產生的相關費用的審核以及拒付行為等對于有效管理醫保基金意義重大，可以對醫療費用的不合理增長起到抑制的作用。關于醫療基金的內容中，涉及到的項目較多，主要包括病人醫保資格審查，藥品與服務收費的合理性，患者病況檢查和治療的合理性，用藥的合理性等，其他還包括患者重復就診，對醫藥費個人支付的部分是否合乎規定等等，醫療費用審核制度是連接保險機構與醫院之間的橋梁，應該在尊重醫師臨床決策的基礎上，從中立公正的角度審核醫療費用。在醫療保健項目中，基本醫療屬于最基本的項目，政府致力于實現“人人享有基本醫療保健”而通過稅收和社會保險基金等公共籌資行為來進一步彌補市場對該部分費用供給的缺陷。

2.提高籌資水平逐步加大醫療保障覆蓋面

新醫改制度在對公民在《社會保險法》中所享有的一些基本權利諸如年老、失業、生育、患病、工傷等等情況下有權享有一定的經濟保障基礎上，確立了公民醫保關系接續、公民持醫保卡就醫以及費用即時結算等等與之相銜接的一些政策，這些措施的實施對于有效提高公立醫院的醫療保障水平有著積極而深遠的現實意義。一部分地區將常見病、多發病等門診的醫療費用納入醫保支付的范圍之內。新醫改相關制度的規定使公立醫院處于以收定支的硬性預算約束中，無疑為醫療機構的運營造成極大的壓力。公立醫院統籌資金的過程中，注重提高基金的支付限額，可見，公立醫院的醫療改革只有與醫保項目協同共進，才能確保醫療保障的經濟補償的持續性，不斷擴大基本醫療保障制度的覆蓋范圍。也正因如此，醫療機構不斷加大與醫保經辦機構的穩定合作，以不斷適應外界多變的環境，實現自身的和諧穩定可持續發展。

3.通過第三方審核確保醫療審核的透明度

公立醫院對于醫保經辦機構采取的一系列費用控制措施的接納關鍵在于二者之間良性互動關系的建立和維持。公立醫院在實際的運營過程中應當立足于自身的成本核算，為涉及到的相關醫療經費投入做好充分的預算，留出充足的余地，在此基礎上不斷降低成本，最大限度的減少醫療浪費，以求得在既定預算限定下獲得相應的合理收益。當前，我國很多公立醫院在關于醫療費用的審核方面一般是交由地方性的勞動和社會保障局直轄的結算中心部門來執行，從一定程度來講二者具有一定的內在關聯性，因此在審核過程中難以確保相關信息的透明度，因此有必要建立一個第三方的醫療費用審核機構來執行，使參保人對自己所繳納的保險金的使用去向有明確合理的知情權，這樣更有助于貼近患者需求，真正促進患者利益實現的同時有效防范資金挪用和貪污行徑的發生。

三、公立醫院強化成本核算的策略分析

基于上述對公立醫院成本核算、收費價格與財政補償關系的分析，結合自身的工作經驗總結得出，公立醫院內部成本核算內在機制的形成需要強化病種支付、總額預付等新型的醫保費用支付方式的改革嘗試，以不斷深化醫療衛生服務體系的績效管理，激勵醫療服務行業工作人員的服務意識，不斷提高醫療服務的質量，切實實現患者的合法權益。

1.采取按病種收費的形式不斷強化成本核算

公立醫院以往按照項目來支付費用的方式在操作過程中體現出其便捷性和易管理性，但其對于醫療服務者的行為并不能直接進行約束，也無法有效控制醫療過程中所產生的一系列費用。這一經驗在各國的改革中都得到了一定的教訓，即按照項目來付費的方式很容易加大醫療服務的贅余，對患者進行誘導性需求等，因此在當前許多發達國家，逐步采取包含總額預付、人均定額預付和病種預付等等在內的預付制度，并取得了一定成效。按病種付費是以國際疾病診斷分類標準將疾病按診斷、年齡和性別等分為若干組，每組又根據病種、病情輕重程度及有無合并癥、并發癥確定疾病診斷分類標準，結合循證醫學依據，通過臨床路徑測算出病種每個組各級別的醫療費用標準，并預先支付給醫療機構的醫療保險支付方式。在預付費率硬預算約束下，服務提供者要獲得高于社會平均水平的經濟效益，就必須按最具效率的方式實施診療，從而轉變醫患雙方激勵不相容的情形，扭轉過度醫療的局面。

2.強化醫療保障對醫療服務的監控作用

醫療機構所得到的醫保費用償付是按每位病人所屬的疾病分類和等級定額預付，相同級別的不同醫院間的單病種病人，應使用相似數量的醫療資源，醫院面對固定價格支付時，超費用不補，醫院將自身承擔起相應的經濟損失，如有結余費用則歸醫療機構所得，激勵醫療機構提高效率，合理使用衛生資源，以降低總成本而獲得收益。新醫改方案明確提出，要強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。

3.綜合管理醫療行為中產生的費用損耗

2009年衛生部下發了《臨床路徑管理試點工作方案》，制定出22個專業112個病種的臨床路徑。2010年衛生部通過專家研究后再增19個病種臨床路徑，至此，公立醫院改革確定的臨床路徑試點病種已達131種。以臨床路徑為基礎進行單病種成本測算，每類病種的臨床路徑中考慮了各類型的病人在入院后可能接受的治療流程，即在整個臨床路徑中考慮了病種分型的問題，一旦確定了某個病種的臨床路徑，就可較簡潔、合理地計算該病種平均成本。對按臨床路徑測算的標準化病種成本與DRGs病種成本進行同病種不同成本的比較，分析評價這兩種病種測算方法的差異，可以為醫院實施病種成本控制，為社保及衛生部門提供科學的按病種收費標準。按病種付費改革涉及醫療機構醫療保險部門和患者多方面的利益分割和配合，需要多部門反復溝通、協調，制定醫院、社會、醫保部門共同認可的按病種付費標準“外。對醫療費用容易超出的部分進行重點管理，如進口藥物、高值衛生材料、手術材料、特殊耗材等，減少醫生的誘導需求，控制醫療費用的不合理增長。

四、結語

總之，隨著我國全民醫療保險目標的實現，占市場份額多數的自費患者將被醫療保險參保患者所取代，社會統籌與個人賬戶相結合的保險機制、以籌定支的費用補償原則、醫療費用總量控制和支付方式變革，強化了對醫患雙方的約束。醫療保險機構通過對醫療服務提供方的服務范圍、種類、價格、費用結算進行約定，對醫療服務提供方的行為進行監督;同時，通過制定醫療保險強制參保、繳費和按規定就醫等政策對參保人的行為進行監督。在新醫改形勢下，政府一方面要通過加大財政投入、拓寬醫保基金籌集渠道、加強保費征繳力度和合理控制醫療費用等措施，保障醫保基金的平衡;另一方面要基于成本核算，完善公立醫院財政補償機制，為醫院減負，推進醫療、醫保、財務監管信息化建設，建立以醫療質量、費用控制、就醫秩序和患者滿意度等為指標的醫院績效評價體系，為醫院發展加籌碼。公立醫院要結合臨床路徑的實施，強化成本核算，摸清底數，為做好單病種費用控制工作打好基礎;完善醫務人員、科室的醫保考核獎懲體系，合理控制費用，減輕參保人員負擔。

［1］劉彬.公立醫院改革:公益性、財政補償和治理模式［J］.財經界(學術版)，2015，(08).

［2］羅秋蓉.公立醫院收費存在問題及檢查方法［J］.中國價格監管與反壟斷，2014，(10).

［3］鄭大喜.基于成本核算的公立醫院補償機制改革——美國經驗及對我國的啟示［J］.中國衛生政策研究，2014，(07).

［4］趙玉梅.探究公立醫院在成本核算下的績效考核體系［J］.行政事業資產與財務，2015，(06).

［5］葉偉.新形勢下公立醫院成本核算問題探討［J］.中國管理信息化，2013，(11).

［6］鄭大喜;張文斌.基于公益性的公立醫院成本核算與財政補償關系研究［J］.醫學與社會，2011，(05).

［7］周海平.公立醫院收費環節內部控制建設研究［J］.管理觀察，2015，(07).

［8］曹栓成;陳劍平;羅曉.公立醫院財政補償及綜合監管機制研究［J］.中國財政，2014，(20).