不同年齡組紫癜性腎炎患者臨床表現、病理分級及預后的比較

（中國醫科大學附屬第一醫院兒科，沈陽 110001）

不同年齡組紫癜性腎炎患者臨床表現、病理分級及預后的比較

王瑤，羅鋼

（中國醫科大學附屬第一醫院兒科，沈陽 110001）

目的比較不同年齡段紫癜性腎炎（HSPN）患者病理分級、臨床分型及預后的差別。方法選取我院兒科及腎內科收治并診斷為HSPN的225例患者，對其臨床表現、病理分級及預后進行回顧性分析，并比較不同年齡組患者在病理分級、臨床分型及預后方面的差異。結果HSPN伴隨癥狀中消化道癥狀發生率各年齡組總體比較有差異，其中腹痛發生率學齡期最高，但關節癥狀發生率各年齡組無明顯差異。HSPN臨床表現中尿蛋白程度與病理分級呈正相關（r=0.471，P＜0.000 1）。不同年齡組病理分級的差異有統計學意義（H=19.194，P＜0.000 1），主要體現在成人期與學齡前期及青春期患者在病理分級上均有統計學差異（Z=-2.702，P=0.001；Z=-3.675，P＜0.000 1）。不同年齡組臨床分型的差異有統計學意義（χ2=36.114，P＜0.000 1），其中成人期患者與學齡期及青春期患者臨床表現均有統計學差異（χ2=19.628，P＜0.000 1；χ2=18.944，P＜0.000 1）。最終發展為慢性腎功能不全的兒童和成人病理分級無明顯差異。結論兒童與成人相比病理分級及臨床表現相對輕，預后良好，影響預后最主要的決定因素是病理分級，臨床表現中尿蛋白在一定程度反映病理分級的輕重。

紫癜性腎炎；成人；兒童；病理；臨床分型；慢性腎功能不全

紫癜性腎炎（Henoch-Sch?nlen purpura nephritis，HSPN）是兒童時期最常見的繼發性腎小球疾病，繼發于過敏性紫癜。其臨床表現多樣，除過敏性紫癜的癥狀（如皮疹、腹痛、關節痛）外，同時伴有肉眼或鏡下腎小球源性血尿或者蛋白尿，伴有或不伴有水腫、高血壓、管型尿等臨床表現［1］。過敏性紫癜及HSPN雖然最常見于青少年時期，但在成人期也可見到，其發病多為青壯年（15～64歲），兒童時期預后良好，但成人后預后欠佳［1］。本文對我院收治并確診為HSPN的225例患者進行回顧性研究，分析各年齡段其病理變化、臨床表現以及疾病發展過程的差異，以進一步判斷預后和指導治療。

1 材料與方法

1.1 研究對象及年齡分期

收集2009年10月至2013年12月收治于中國醫科大學附屬第一醫院兒科及腎內科、診斷為HSPN的患者225例。按照第7版《兒科學》［2］，根據年齡將患者分為嬰幼兒期（出生～3周歲）、學齡前期（3周歲～6歲）、學齡前（6歲～青春期前）、青春期（男孩13～20歲，女孩11～20歲）、成人期（20歲以上）。本組225例患者中，嬰幼兒期0例，學齡前期9例（男∶女=5∶4），學齡前34例（男∶女=13∶21），青春期68例（男∶女=11∶57），成人期114例（男∶女=31∶83）。

1.2 入選標準

1.2.1 HSPN的診斷標準：青春期及青春期前患者參照《兒童常見腎臟疾病診治循證指南》［3］；成人期患者參照第7版《內科學》［4］。

1.2.2 慢性腎功能不全診斷標準：參照第7版《內科學》［4］。

1.3 臨床分型

臨床分型分為：（1）孤立性血尿型；（2）孤立性蛋白尿型；（3）血尿和蛋白尿型；（4）急性腎炎型；（5）腎病綜合征型；（6）急進性腎炎型；（7）慢性腎炎型［3］。

1.4 病理檢查

225例HSPN患者中132例行病理檢查。腎小球病理共分6級［3］。Ⅰ級：腎小球輕微異常；Ⅱ級：單純系膜增生；Ⅲ級：系膜增生，伴有＜50%腎小球新月體形成/節段性病變（硬化、粘連、血栓、壞死）；Ⅳ級，病變同Ⅲ級，50%～75%的腎小球伴有上述病變；Ⅴ級，病變同Ⅲ級，＞75%的腎小球伴有上述病變；Ⅵ級，膜增生性腎小球腎炎。

1.5 統計學處理

應用SPSS 19.0軟件進行分析，單向有序計數資料組間比較采用行×列表χ2檢驗及Spearman秩相關，雙向有序計數資料組間比較采用 Kruskal-Wallis H檢驗，組間兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HSPN的伴隨癥狀

225例患者全部具有皮膚紫癜癥狀及腎臟改變，其中伴有消化道癥狀83例（36.89%），關節癥狀55例（24.44%）。見表1。HSPN消化道癥狀的發生率各年齡組總體上差異有統計學意義（χ2=22.540，P＜0.000 1），主要是學齡期患者與青春期及成人期患者相比差異均有統計學意義（χ2=22.604，P＜0.000 1；χ2=12.747，P＜0.000 1）。在消化道癥狀中腹痛發生率學齡期最高（70.59%），而消化道出血發生率成人期最高（14.91%）。但各年齡組關節癥狀發生率的差異無統計學意義（χ2=5.258，P=0.122）。

表1 不同年齡組HSPN患者的伴隨癥狀［n（%）］Tab.1 Concomitant symptoms of HSPN in different age groups［n（%）］

2.2 HSPN的臨床分型

各年齡組HSPN患者主要臨床分型均為血尿蛋白尿型，但各年齡組臨床分型總體相比的差異有統計學意義（χ2=36.114，P＜0.000 1），主要體現在成人期患者與學齡期及青春期患者相比臨床分型組成比例均有差別（χ2=19.628，P＜0.000 1；χ2=18.944， P＜0.000 1）。其中成人期患者慢性腎炎型的發生率最高（17.54%），孤立血尿型（4.39%）及孤立蛋白尿型（0例）的發病率最低。但學齡前期、學齡期、青春期患者之間兩兩相比，臨床分型組成的差異無統計學意義（χ2=7.544，P=0.418）。見表2。

表2 不同年齡組HSPN患者的臨床分型［n（%）］Tab.2 Clinical classification of HSPN in different age groups［n（%）］

2.3 HSPN的腎臟病理分級

不同年齡組HSPN患者病理分級的差異有統計學意義（H=19.194，P＜0.000 1），主要體現在成人期患者與學齡前期及青春期患者相比差異有統計學意義（Z=-2.702，P=0.001；Z=-3.675，P＜0.000 1）。其中學齡前期患者100%表現為病理Ⅰ級；學齡期及青春期主要表現為Ⅱ、Ⅲ級，雖然2組患者在Ⅱ、Ⅲ級病理分級有所差異，但差異無統計學意義（Z=-0.531，P=0.626）；成人期患者主要表現為Ⅲ級（62.16%），其次為Ⅱ級（21.62%），而且有14.86%表現為Ⅳ～Ⅵ級，這部分患者比例較青春期及青春期以前的各個年齡組明顯增多。見表3。

表3 不同年齡組HSPN患者的病理分級［n（%）］Tab.3 Pathological classification of HSPN in different age groups［n（%）］

2.4 HSPN腎臟病理分級與臨床分型的關系

由表4可見：病理分級與尿蛋白之間呈正相關，且相關性有統計學意義（r=0.471，P＜0.000 1）。主要表現為尿蛋白程度越重，其病理類型可能越重，反之亦然。病理分級與血尿之間無相關性（r= 0.042，P=0.648）。

表4 蛋白尿與HSPN病理分級的關系［n（%）］Tab.4 The relationship of proteinuria and pathological classification in HSPN［n（%）］

2.5 HSPN慢性腎功能不全

225例患者中22例為慢性腎功能不全患者，慢性腎功能不全的發病率兒童為1.80%，成人為17.54%，其中10例完善腎活檢檢查，病理分級Ⅰ級0例，Ⅱ級1例（10.00%），Ⅲ級4例（40.00%），Ⅳ級4例（40.00%），Ⅴ級1例（10.00%），Ⅵ級0例。20歲以前患者3例，分別為Ⅱ級1例（紫癜出現年齡為學齡期）及Ⅳ級2例（紫癜出現年齡為青春期）。見表5。最終發展為慢性腎功能不全的各年齡組HSPN患者在病理分級上無統計學差異（χ2=4.690，P=0.333），其病理分級大多為Ⅲ、Ⅳ級。

表5 發展為慢性腎功能不全的HSPN患者不同年齡組間差異Tab.5 The differences in secondary chronic renal insufficiency in HSPN patients between different age groups

3 討論

過敏性紫癜是兒內科及成人內科常見病，好發于青壯年［4］，HSPN繼發于過敏性紫癜，占兒童繼發性腎小球疾病44.6%～70%［5，6］，成人繼發性腎小球疾病11.3%［7］。單純皮膚紫癜一般對患者生活質量無明顯影響，但當合并有腹部及關節癥狀，尤其是腎臟受累時，往往影響患者生活質量甚至危及生命。目前國際及國內均認為HSPN在兒童預后較成人好［8～10］。有學者對于兒童HSPN預后進行研究，Endo［11］對部分HSPN患兒隨訪20年，20%發展為慢性腎功能不全；Goldstein等［9］對78例兒童隨訪23.4年，67%長期緩解，5%輕度尿檢異常，28%表現大量蛋白尿、高血壓及腎功能不全。對于成人，Pillebout［12］報道250例成人HSPN，平均隨訪15年后慢性腎衰竭發生率達38%，終末期腎病發生率11%，僅有20%完全緩解；Fogazzi等［13］對16例患者隨訪90.5個月，6%完全緩解，25%輕度尿檢異常，67%腎功能惡化甚至透析。這些研究均顯示腎功能不全的發生率兒童較成人低。

Bogdanovic［14］及李榮［15］等提出：嚴重而持久的腎外表現是HSPN進展的危險因素。本研究中36.89%患者出現不同程度的消化道癥狀，其中以學齡期最為明顯（學齡期消化道癥狀的發病率70.59%），但重度消化道癥狀（如消化道出血）的發生率成人期明顯高于青春期及以前的各個年齡組（成人期14.91%，其他各組0～11.11%）；24.44%患者出現關節癥狀，其輕重程度各年齡組無明顯差異。兒童嚴重伴隨癥狀發生率比成人低，可見預后相對好。

臨床分型中，雖然各年齡段主要表現為血尿蛋白尿型，但青春期及以前患者比例隨臨床癥狀加重而減少，腎病綜合征型各年齡組發病率相似（11.11%、11.76%、7.35%、10.53%），而成人期慢性腎炎型的患者比例明顯升高（成人占90.91%，發病率17.54%，青春期及以前占9.09%），發病率1.47%～2.94%。有專家［16］提出尿蛋白水平是非糖尿病性腎臟疾病進展的一個危險因素，同時因腎小球、腎小管及腎間質損傷的發生過程是相互作用的結果，因此對于已出現腎功能不全的患者來說，尿蛋白多少對于評價腎小球、腎小管損害程度無意義，因此腎功能正常者尿蛋白+4也相對于腎功能不全者輕。同時有研究［17］顯示，臨床表現為腎病綜合征型、急進性腎炎型、高血壓型者病理改變重，預后差。本研究對臨床分型中尿蛋白程度及病理分級之間關系進行分析，也得出結論：隨著尿蛋白程度加重，患者臨床表現越接近腎病綜合征型及慢性腎炎型，病理分級也就越重。因此，本研究結果還可以得出兒童預后比較好的結論。而血尿的多少與病理分級無明顯關系，不能用于評估預后。

樊中民［18］的研究結果顯示，兒童中無Ⅴ～Ⅵ級患者，成人Ⅴ、Ⅵ級分別為8.6%、2.5%，顯示兒童病理類型輕。本研究與其結論類似，其中HSPN患者病理分級大多為Ⅱ、Ⅲ級，20歲以前患者病理分級之間無明顯差異，Ⅱ級37.93%，Ⅲ級31.03%，但從表3可看出，隨患者年齡增大，嚴重的病理分級出現的概率越高，成人期中Ⅱ級發病率21.62%，Ⅲ級發病率62.16%，同時成人期在Ⅳ～Ⅵ級發病率明顯增多（Ⅳ級8.10%，Ⅴ級2.70%，Ⅵ級4.05%）。進一步證實了青春期以前患者較成人患者病理輕，年齡越小預后相對越好。

同時還有研究［19］發現，HSPN的病理類型隨著病程延長、反復發作，患兒臨床表現輕微者也可能存在較嚴重的腎小球、腎小管損害，而且腎臟病理隨病程逐漸加重。在整理病例過程中，成年患者普遍存在就醫晚的情況，除非癥狀較一般嚴重，多待出現嚴重臨床表現時就診，時間多為1～3個月或更長，而兒童多以1周內～1個月就診，且發現后早期干預。兒童患者因早發現、早診斷、早治療，其預后及病理結果嚴重程度與成人有所差異。

總之，盡管HSPN青春期及以前各組患者在臨床分型、病理分級及預后上無明顯差別，但與成人組相比，在臨床分型、病理分級略輕，預后相對良好。兒童各年齡組臨床表現主要為血尿蛋白尿型，病理以Ⅱ、Ⅲ級為主，但病理Ⅱ級比例更高，且不易發生慢性腎功能不全。而成人HSPN患者尿蛋白出現率比兒童高，而尿蛋白程度與病理分級呈正相關，從另一側面也說明病理分級是決定預后的最主要因素。楊華彬等［20］提出：過敏性紫癜患者中HSPN的發生率，以尿改變異常計算約30%～60%，若以腎活檢計算，100%有腎臟受累。因此對于伴有蛋白尿的HSPN患者，不論兒童還是成人，在條件允許的情況下，應完善腎活檢，結合病理及臨床嚴重程度指導治療。對于HSPN，尤其對于成人患者，目前尚缺乏對及早就診病例的研究。同時無論是成人或兒童，均缺乏大樣本前瞻性研究對HSPN的發生、發展進行深入探討。

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（編輯陳姜）

Comparison ofClinicalManifestations，PathologicalGrade and Prognosisin Patientswith Henoch-Sch?nlen Purpura Nephritisby Age

WANGYao，LUOGang
（DepartmentofPediatrics，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

Objective To compare differences in pathological grade，clinical classification and prognosis in patients with Henoch-Sch?nlen purpura nephritis（HSPN）in each age group.MethodsTotally 225 cases of patients diagnosed as HSPN and treated in the hospital were selected to retrospectively analyze their clinical manifestations，pathological classification and prognosis and compare the difference in pathological grade，clinical classification and prognosis by age.ResultsOf the concomitant symptoms of HSPN，the incidence rate of abdominal pain was the highest in patients of school age.There was statistical significance in the incidence rate of gastrointestinal bleeding between each age group.Of the clinical manifestations，proteinuria was positive correlated with the pathological type，and the difference was statistically significant（r=0.471，P＜0.000 1）.But there was no correlation between the count of urine red blood cells in the urine and the pathological type.There was difference in the pathological grade between each age group（H=19.194，P＜0.000 1）.The difference mainly showed in the pathological grade between adults，children of preschool age and adolescents（Z=-2.702，P=0.001；Z=-3.675，P＜0.000 1）.There was difference in clinical classification between each age group（χ2=36.114，P＜0.000 1）.The difference mainly showed in clinical manifestations between adults，children of school age and adolescents（χ2= 19.628，P＜0.000 1；χ2=18.944，P＜0.000 1）.For both children and adults who had developed into chronic renal failure，the renal pathology of these patients was notsignificantly different.ConclusionCompared with adults，children have milderpathologicaltypes and clinicalmanifestations and well prognosis of HSPN，and the most important factor which affects the prognosis is pathological type and urine protein can reflect the seriousnessofpathologicaltype.

Henoch-Sch?nlen purpura nephritis；adult；children；pathology；clinical classification；chronic renal insufficiency

R725

A

0258-4646（2015）03-0247-05

王瑤（1988-），女，碩士研究生.

羅鋼，E-mail：syluogang@sina.com

2014-12-01

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