腹腔鏡輔助與開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的安全性及近期療效Meta分析

（遼寧省人民醫(yī)院腫瘤胃腸外科，沈陽(yáng) 110016）

腹腔鏡輔助與開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的安全性及近期療效Meta分析

王紅巖，趙曉丹，李國(guó)勝，傅元，匡立潤(rùn)，崔仕健，劉崢嶸

（遼寧省人民醫(yī)院腫瘤胃腸外科，沈陽(yáng) 110016）

目的運(yùn)用Meta分析方法比較腹腔鏡輔助與開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的安全性和近期療效。方法收集1990年1月至2014年8月發(fā)表的有關(guān)腹腔鏡輔助與開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌療效評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，利用Revman 5.2分析軟件對(duì)療效進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入25篇文獻(xiàn)，包括5 044例行D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者。Meta分析結(jié)果顯示：腹腔鏡輔助與開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前者在手術(shù)時(shí)間上多于后者，但在術(shù)中出血量、術(shù)后近期療效等評(píng)價(jià)指標(biāo)上均優(yōu)于后者。結(jié)論治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)與開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)相比，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等方面存在差異，術(shù)者在臨床實(shí)踐中選擇術(shù)式時(shí)應(yīng)予以考慮，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

胃癌根治術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；Meta分析

胃癌是高發(fā)惡性腫瘤，發(fā)病主要集中在中國(guó)、韓國(guó)和日本，約占全球的三分之二。在我國(guó)，進(jìn)展期胃癌約占胃癌患者總數(shù)的90%。經(jīng)過(guò)近30余年的臨床探索，對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌根治性手術(shù)的合理范圍已經(jīng)有了基本的共識(shí)，推薦胃癌D2根治術(shù)作為治療局部進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。D2淋巴結(jié)清掃的腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（laparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG）與開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（open distal gastrectomy，ODG）相比，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為手術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的常用術(shù)式之一［1，2］。目前，有關(guān)腹腔鏡輔助和開(kāi)腹2種手術(shù)方式的療效和安全性比較的臨床研究文獻(xiàn)較多，但缺乏大樣本、多中心的研究。本研究擬收集2種術(shù)式進(jìn)行局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌治療的研究文獻(xiàn)，采用Meta分析方法進(jìn)行系統(tǒng)分析和評(píng)價(jià)，以期為局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)方式的選擇提供一定的參考和借鑒。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)收集

本研究所收集的文獻(xiàn)主要來(lái)源于PubMed、EM-base和循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（FEBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，均為1990年1月至2014年8月正式發(fā)表的文獻(xiàn)。采用主題詞檢索，檢索詞為：“胃癌”、“gastric cancer”、“胃癌根治術(shù)”、“gastrectomy”、“腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)”、“l(fā)aparoscopic assisted distal gastrectomy”、“療效”、“effects”等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）截止至2014年8月國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于LADG與ODG比較的原創(chuàng)性研究文獻(xiàn)；（2）研究設(shè)計(jì)：回顧性或前瞻性對(duì)照實(shí)驗(yàn)；（3）納入的研究文獻(xiàn)至少包括療效評(píng)價(jià)、不良反應(yīng)中的任何一項(xiàng)指標(biāo)；（4）具有詳細(xì)的療效、不良反應(yīng)研究數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）研究?jī)?nèi)容不同時(shí)包括“LADG”與“TLDG（完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，totally laparoscopic distal gastrectomy）”療效的比較；（2）研究中病例少于10例；（3）療效、不良反應(yīng)數(shù)據(jù)較少，不能滿足Meta分析要求；（4）綜述、摘要、會(huì)議論文。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由2名研究者獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，意見(jiàn)不一致時(shí)，提交課題組討論解決。提取信息包括：第一作者、發(fā)表年份、樣本量、2組療效指標(biāo)的數(shù)據(jù)（定量資料提取均值和標(biāo)準(zhǔn)差；定性資料提取相應(yīng)的例數(shù)）。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，其中將術(shù)后首次排氣時(shí)間定為術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2位評(píng)價(jià)員根據(jù)MINORS條目從研究目的、納入患者的連貫性、預(yù)期數(shù)據(jù)的收集，終點(diǎn)指標(biāo)、隨訪時(shí)間、失訪率以及樣本量等角度對(duì)所納入的研究獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，交叉核對(duì)后結(jié)果不一致時(shí)提交課題組討論并由課題負(fù)責(zé)人確定最終結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。評(píng)價(jià)指標(biāo)均為定量指標(biāo)，計(jì)量資料指標(biāo)采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）作為衡量危險(xiǎn)因素的合并效應(yīng)量。異質(zhì)性檢驗(yàn)是評(píng)估合并數(shù)據(jù)所用模型的重要步驟，受限利用χ2檢驗(yàn)或Cochrane-Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)選用相應(yīng)的合并方法：若各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性（P≥0.1），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并；若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P＜0.1），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Begg′s檢驗(yàn)、Egger′s檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究共檢索到1990年1月至2014年8月期間國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)69篇。經(jīng)過(guò)通讀全文，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除44篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，其中，非療效研究4篇，單組療效研究13篇，綜述、會(huì)議文章、述評(píng)17篇，非相關(guān)疾病研究10篇。最終，共納入25項(xiàng)研究［3～27］，共包括局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者5 044例。其中，采用LADG治療的患者2 617例（治療組）；采用ODG治療的患者2 427例（對(duì)照組）。見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量

本研究納入的25篇文獻(xiàn)根據(jù)MINORS條目評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1，各研究質(zhì)量多為中等及以上。同時(shí)，由于臨床手術(shù)所涉及病例的特殊性、患者及家屬的接受程度以及倫理學(xué)相關(guān)考量，臨床實(shí)踐中難以做到患者、干預(yù)者的雙盲研究，納入的研究中只有1篇為隨機(jī)分組。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 淋巴結(jié)清掃數(shù)量：納入的25項(xiàng)研究中，22項(xiàng)針對(duì)2組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量進(jìn)行比較。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間存在異質(zhì)性（χ2=9.82，P＜0.001；I2=95%）。因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行WMD的估計(jì)，合并WMD=-0.68（95%CI：-2.12～0.77），檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.92，P=0.36）（圖1）。結(jié)果表明，LADG組與ODG組的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 手術(shù)時(shí)間：納入的25項(xiàng)研究中，共有22項(xiàng)提供2組患者的手術(shù)時(shí)間結(jié)果。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間存在異質(zhì)性（χ2=833.97，P＜0.001；I2= 97%）。因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行WMD的估計(jì)，合并WMD=40.39（95%CI：26.17～54.61），檢驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.57，P＜0.001）（圖2）。結(jié)果表明，LADG組手術(shù)時(shí)間（平均254.30 min）明顯高于ODG組手術(shù)時(shí)間（平均214.60 min），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 Meta分析納入各研究基本特征Tab.1 Characteristics of included studies in the meta-analysis

2.3.3 術(shù)中出血量：納入的25項(xiàng)研究中，共有23項(xiàng)研究提供2組患者術(shù)中出血量的結(jié)果。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間存在異質(zhì)性（χ2=3 331.55，P＜0.001；I2=99%）。因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行WMD的估計(jì)，合并WMD=-96.17（95%CI：-132.34～-60.00），檢驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.21，P＜0.001）（圖3）。結(jié)果表明，LADG組術(shù)中出血量（平均143.28 mL）明顯少于ODG組術(shù)中出血量（平均270.65 mL），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.4 術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間：納入的25項(xiàng)研究中，17項(xiàng)針對(duì)2組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間（首次排氣時(shí)間，time of first flatus）進(jìn)行比較。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間存在異質(zhì)性（χ2=233.82，P＜0.001；I2=93%）。因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行WMD的估計(jì)，合并WMD=-1.05（95%CI：-1.30～-0.81），檢驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.52，P＜0.001）（圖4）。結(jié)果表明，LADG組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間（平均2.94 d）明顯少于與ODG組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間（平均3.96 d），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.5 術(shù)后住院時(shí)間：納入的25項(xiàng)研究中，18項(xiàng)針對(duì)2組患者術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行比較。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間存在異質(zhì)性（χ2=151.40，P＜0.001；I2=89%）。因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行WMD的估計(jì)，合并WMD=-3.23（95%CI：-3.87～-2.58），檢驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=9.76，P＜0.001）（圖5）。結(jié)果表明，LADG組術(shù)后住院時(shí)間（平均10.66 d）明顯少于ODG組術(shù)后住院時(shí)間（平均13.23 d），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 LADG組與ODG組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較的Meta分析結(jié)果Fig.1 Meta-analysis results on cleaning number of lymph nodes between LADG and ODG groups

圖2 LADG組與ODG組手術(shù)時(shí)間比較的Meta分析結(jié)果Fig.2 Meta-analysis results on operation time between LADG and ODG groups

2.3.6 發(fā)表偏倚：采用Begg′s檢驗(yàn)和Egger′s檢驗(yàn)對(duì)各研究間的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析，結(jié)果顯示各研究間無(wú)明顯發(fā)表偏倚（Begg′s檢驗(yàn)：Z=1.093，P=0.289；Egger′s檢驗(yàn)：t=2.19，P=0.052）。

3 討論

本研究納入的25項(xiàng)研究中，有22項(xiàng)研究在中國(guó)開(kāi)展，由研究的發(fā)表年限推斷，研究者對(duì)2種術(shù)式的比較和關(guān)注在2008年之后明顯增加，對(duì)該主題相關(guān)文獻(xiàn)的Meta分析將對(duì)該領(lǐng)域的研究者起到一定的啟示和參考作用。納入的研究多為中等及以上質(zhì)量的研究，其中全部25項(xiàng)研究均有明確的研究目的并客觀提供了終點(diǎn)指標(biāo)，且終點(diǎn)指標(biāo)恰當(dāng)反映了研究目的。

圖3 LADG組與ODG組術(shù)中出血量比較的Meta分析結(jié)果Fig.3 Meta-analysis results on intraoperative blood loss between LADG and ODG groups

圖4 LADG組與ODG組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間比較的Meta分析結(jié)果Fig.4 Meta-analysis results on bowel function recovery time between LADG and ODG groups

局部進(jìn)展期胃癌應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)為主的綜合治療，經(jīng)過(guò)各國(guó)研究者多年的臨床實(shí)踐與總結(jié)，D2淋巴結(jié)清掃的胃癌根治術(shù)已被認(rèn)為是局部進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。胃癌根治術(shù)可選擇開(kāi)腹和腹腔鏡輔助2種術(shù)式。開(kāi)腹胃癌根治術(shù)手術(shù)野顯露徹底，便于病灶切除及淋巴結(jié)清掃，術(shù)中止血確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中失血多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。1994年，Kitano等首次報(bào)道了采用腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療早期胃癌。1997年，Goh等將腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)應(yīng)用于治療進(jìn)展期胃癌獲得成功，使腹腔鏡胃癌手術(shù)指征從早期胃癌擴(kuò)大到較早期的進(jìn)展期胃癌。腹腔鏡胃癌手術(shù)對(duì)胃脾區(qū)、胃底食管區(qū)的游離和淋巴結(jié)清掃易于操作，而在開(kāi)腹手術(shù)中由于肋弓掩蓋等因素則常難以清晰顯露。已有多項(xiàng)臨床研究表明，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥與開(kāi)腹手術(shù)相比無(wú)明顯差異。在局部進(jìn)展期胃癌中腹腔鏡胃癌根治術(shù)的可行性、安全性、有效性以及與開(kāi)腹手術(shù)相比各自的優(yōu)勢(shì)和局限性正成為胃癌外科治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一［28，29］。

圖5 LADG組與ODG組術(shù)后住院時(shí)間比較的Meta分析結(jié)果Fig.5 Meta-analysis results on hospitalization time between LADG and ODG groups

本研究結(jié)果顯示：在術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面，選擇LADG較ODG具有一定的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，二者在淋巴結(jié)清掃數(shù)量上無(wú)明顯差異，提示選擇LADG能達(dá)到與ODG類似的腫瘤根治程度。本研究結(jié)果還顯示：在已發(fā)表的研究中，LADG手術(shù)時(shí)間較ODG長(zhǎng)，然而手術(shù)時(shí)間與手術(shù)者腹腔鏡下操作技術(shù)熟練程度、局部解剖掌握程度、淋巴結(jié)清掃技巧等因素有關(guān)，對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等方面的科學(xué)估計(jì)有助于手術(shù)者、患者及家屬進(jìn)行合理判斷和選擇［28，29］。早期胃癌的遠(yuǎn)期隨訪顯示腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)有相同的5年生存率，而進(jìn)展期胃癌目前僅有小樣本前瞻性研究顯示二者有相同長(zhǎng)期療效，其遠(yuǎn)期療效尚需符合循證醫(yī)學(xué)要求的大樣本、多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究才能得出結(jié)論。

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（編輯王又冬）

Safety and Short-term Efficacy of Laparoscopic Assisted DistalGastrectomy versus Open DistalGastrectomy in D2 RadicalSurgeriesfor Locally Advanced DistalGastric Cancer：AMeta-analysis

WANGHong-yan，ZHAOXiao-dan，LIGuo-sheng，F(xiàn)UYuan，KUANGLi-run，CUIShi-jian，LIU Zheng-rong
（DepartmentofOncology and GastrointestinalSurgery，The People's HospitalofLiaoning Province，Shenyang 110016，China）

ObjectiveTo conduct a Meta-analysis to compare the safety and short-term efficacy of laparoscopic assisted distal gastrectomy（LADG）and open distal gastrectomy（ODG）in D2 radical surgeries for locally advanced distal gastric cancer.MethodsThe literatures from Janurary，1990 to August，2014 on the evaluation of safety and short-term efficacy of LADG versus ODG in D2 radical surgeries for locally advanced distal gastric cancer were collected.The quality of the enrolled articles was evaluated and the software Revman 5.2 was adopted to analyze the curative effect.ResultsTotally 25 articles metthe inclusion criteria，including 5 044 patients with treatmentofD2 radicalsurgeries forlocally advanced distal gastric cancer.There was no significant difference in the cleaning number of lymph nodes between LADG and ODG in patients undergoing D2 radical surgeries for locally advanced distal gastric cancer.The operation time was longer for LADG than ODG，but the postoperative evaluation indexes such as the intraoperative blood loss and the short-term efficacy of LADG were superior to ODG.ConclusionIn the treatment of locally advanced distal gastric cancer，there were differences in the safety and short-term efficacy between LADG and ODG，and surgeons should give concern to these differencesin clinicalpractice to selectappropriate surgicalapproaches.Furtherresearch is stillneeded to explore the long-term efficacy.

radical surgery for gastric cancer；laparoscopic operation；Meta-analysis

R735.2

A

0258-4646（2015）03-0252-07

遼寧省自然科學(xué)基金（201102108）；沈陽(yáng)市科技計(jì)劃項(xiàng)目（F13-220-9-52）

王紅巖（1977-），男，副主任醫(yī)師，博士.

劉崢嶸，E-mail：lzr175@sina.com

2015-01-21

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