頸、胸、腰椎多節段椎管狹窄癥行減壓手術的臨床療效

孫海燕，劉學鵬，劉希華，孫家樹，王英勝，郝其全，宋元進，易紅蕾，張引鋒，孫樹發

頸、胸、腰椎多節段椎管狹窄癥行減壓手術的臨床療效

孫海燕，劉學鵬，劉希華，孫家樹，王英勝，郝其全，宋元進，易紅蕾，張引鋒，孫樹發

目的 分析頸、胸、腰椎多節段椎管狹窄癥患者行一期椎管減壓術的臨床療效。方法收集2009年10月～2012年5月解放軍第八十九醫院脊柱外一科收治的頸、胸、腰椎管狹窄癥患者臨床資料7例，均施行一期椎管擴大減壓手術，從手術時間、出血量、日本骨科學會頸髓病評分評級標準（Japanese Orthopaedic Association，JOA-C）、日本骨科學會下腰痛評分評級標準（Japanese Orthopaedic Association，JOA-B）、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）、住院時間、圍手術期并發癥、患者滿意度等方面來分析一期椎管減壓術的臨床療效。結果7例患者均得到隨訪，手術時間180～430 min，平均263 min。術中出血量350～1500mL，平均632 mL；JOA-C、JOA-B評分術前分別為（12.6±1.5）分、（14.2±5.3）分，術后（15.6±1.9）分、（20.2±5.5）分，術前術后差異具有統計學意義（P＜0.05）；ODI術前（57.8±7.6）％，術后（28.3±6.8）％，術前術后差異具有統計學意義（P＜0.05）。患者總體滿意度為85.71％（6/7）。結論對頸、胸、腰椎多節段椎管狹窄癥患者行一期椎管擴大減壓手術，有一定臨床效果，可改善患者生活質量。

頸椎；胸椎；腰椎；椎管狹窄；減壓術，外科

JSpinal Surg，2015，13（5）：289-293

脊柱椎管、神經根管或神經孔的狹窄稱為椎管狹窄，可有骨或軟組織形成的狹窄或兩者同時存在，1950年由Verbiest［1］提出這一概念。盡管椎管狹窄可發生在任何節段，但最多見于脊柱活動多的節段，如頸段和腰段［2］。頸、胸、腰椎多節段的椎管狹窄的診斷、治療等相關文獻報道較少。本研究對解放軍第八十九醫院脊柱外一科2009年10月～2012年5月收治的多節段椎管狹窄癥患者的臨床資料進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年10月～2012年5月解放軍第八十九醫院脊柱外一科收治的多節段椎管狹窄癥患者的臨床資料7例，男5例，女2例，年齡54～82歲，平均66.4歲。入選標準為退變性疾病導致椎管狹窄患者，且經過＞6個月非手術治療無效；排除先天發育性、代謝性等致病原因。其中頸椎椎管狹窄合并腰椎椎管狹窄2例，頸椎椎管狹窄合并胸椎椎管狹窄1例，胸椎椎管狹窄合并腰椎椎管狹窄1例，頸、胸、腰椎椎管均狹窄患者3例，查體均有相對應的體征（癥狀、體征與影像學表現相符），均采用一期椎管擴大減壓術，必要時行融合內固定術。

本組病例入院后進行體格檢查，結合癥狀、體征，進行相關檢查。術前攝頸椎、胸椎、腰椎X線片（正側位、過伸過屈位），CT和MRI，四肢及胸鎖乳突肌肌電圖檢查，詢問家族史，排除腦部及其他代謝性疾病。輔助檢查提示7例患者均有不同程度的頸椎、胸椎、腰椎退行性改變。所有病例均在術后6個月時進行隨訪。

1.2 手術方法及術后處理

全身麻醉，必要時使用石膏床保護頸椎。術中C形臂X線機透視，準確定位。其中，頸椎椎管狹窄合并腰椎椎管狹窄2例均行頸后路椎板成形術并腰椎開窗減壓術；頸椎椎管狹窄合并胸椎椎管狹窄1例行頸后路椎板成形術并胸椎椎板切除減壓內固定術；胸椎椎管狹窄合并腰椎椎管狹窄1例行胸椎椎板切除減壓術并腰椎椎板切除減壓內固定術；頸、胸、腰椎椎管均狹窄3例，分別行頸前路減壓內固定術、胸椎椎板切除減壓術并腰椎開窗減壓內固定術，頸后路椎板成形術、胸椎椎板切除減壓術并腰椎后路開窗減壓術，頸椎前路減壓內固定術、胸椎椎板切除減壓術并腰椎后路開窗減壓術。術后1周內酌情使用脫水、激素和神經營養藥，以減輕術后神經水腫和加速神經功能的恢復，并進行適度的營養支持治療，促進患者康復。患者8～14 d后佩戴頸托及護腰下床活動，之前在床上進行腰背部及下肢功能鍛煉，3個月內應限制過度活動和劇烈運動。本組所有手術操作均由同一脊柱外科團隊完成。

1.3 觀察指標

本研究中肌力的評定遵從5級6分法進行。從手術時間、出血量、日本骨科學會頸髓病評分評級標準（Jopanese Orthopaedic Association，JOA-C）［3］、日本骨科學會下腰痛評分評級標準（JOA-B）［4］、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）［5］、住院時間、圍手術期并發癥、北美脊柱外科學會（North American spine society，NASS）下腰痛問卷［6］、脊柱X線檢查等方面的術前及末次隨訪資料進行對比分析。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，術后6個月與術前的JOA-C、JOA-B、ODI等計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

本組患者手術時間180～430 min，平均263 min。術中出血量350～1 500 mL，平均632 mL。住院時間11～23 d，平均12.37 d。術后6個月隨診復查時脊柱X線檢查結果示減壓節段未出現不穩征象，內固定位置良好。術后6個月的JOA-C、JOAB評分與術前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），術后6個月的ODI與術前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。具體見表1。

表1 術前術后JOA-C、JOA-B評分及ODITab.1 Preoperative and postoperative JOA-C score，JOA-B score，ODI

本組患者中，術中2例出血量大需輸血（1例出血1500 mL，自體血回輸388 mL，懸浮紅細胞1200 mL；另一例出血1200mL，輸新鮮血漿400mL，懸浮紅細胞1200 mL；腦脊液漏1例，術中細致修補，給予延長術區引流管留置時間、加強換藥、對引流液進行細菌培養及藥物敏感實驗、選用有效廣譜抗生素預防感染等處理后痊愈。術后出現一過性神經功能減退1例，行類固醇激素大劑量沖擊后恢復。余均無其他并發癥發生。術后隨訪時間內，均未出現頸椎軸性癥狀、腰背部嚴重疼痛、內置物斷裂等情況。

本組患者術后6個月的平均滿意度評分為2.57分。5例3分，1例2分，1例1分。3分或2分說明對手術效果滿意，本組患者的滿意度為85.71％（6/7）。典型病例影像學資料見圖1。

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of typical case

3 討 論

3.1 診斷及鑒別診斷

頸、胸、腰段椎管由于發育性、代謝性或退變性等原因，均可出現椎管狹窄，但最多見于脊柱活動多的節段，如頸段和腰段［2］。胸椎水平的椎管狹窄較少見，因為胸椎有相對穩定的生物力學特性［7］。頸、胸、腰椎椎管同時狹窄的文獻報道較少，多有先天發育性或代謝性疾病。癥狀的產生一方面與椎管大小有關，另一方面與受壓節段的血供情況有關，如胸髓受壓后出現癥狀的一個重要原因就是其血供差［8-10］，而與脊髓的受壓程度相關性不高［11］。Munigangaiah等［12］報道了1例頸、胸、腰椎椎管狹窄癥的患者資料，該患者先發頸椎椎管狹窄癥，行頸后路椎板切除減壓術后恢復良好；12年后出現T3，4、L2～5多水平椎管狹窄，行減壓手術后恢復良好。Mut等［13］及van Lindert等［14］分別報道患豁多糖病Ⅳ型及患甲狀旁腺機能減退綜合癥的青少年患者出現頸、胸、腰多節段椎管狹窄，排除腦部病變后，行對應節段的椎管擴大減壓術后，恢復良好。頸、胸、腰多節段椎管狹窄具體發生原因不明，退行性病變、代謝性疾病等均是可能的發生因素。本組中多節段椎管狹窄患者年齡平均66.4歲，病程4～13年，平均8.86年，糖尿病患者3例，并無明顯畸形、四肢關節功能障礙等先天發育性疾病。考慮本組患者椎管狹窄癥進展較為緩慢，是隨著年齡增長逐漸出現的退行性改變。本病的發生率目前并無確切統計數據。

此類患者均有上運動神經元癥狀和下運動神經元癥狀，且癥狀相互交織，故容易漏診、誤診［15］。在對該類患者進行診療時，除詳細詢問病史，行必要的輔助檢查外，完善的體格檢查亦很重要，可對責任節段的確定起到關鍵的定位提示作用。

手術指征：責任節段定位明確，且患者在非手術治療≥6個月療效不佳，嚴重影響患者日常生活；或患者明確要求手術治療。

此類疾病需與脊髓腫瘤、脊髓空洞癥、脊髓側索硬化癥、頸椎過伸傷、顱內腫瘤、腦中風等疾病進行鑒別。

3.2 治療方法選擇及結果分析

目前關于本病的治療并無一致的最佳方案［16］，治療方式應首先采用非手術治療，主要有臥床休息、非甾體抗炎藥、止痛藥、熱療、電療、硬膜外或特定神經根的注射封閉等［17］。

在手術方式的選擇上，有學者認為本病因脊髓神經受壓為多節段，臨床癥狀與體征復雜且相互影響較大，應先對頸、胸、腰椎的病情及影像學結果綜合后作出輕重緩急的判斷，以安排治療上的先后次序［18］。手術方式有同期減壓［19］和分期減壓［20］。Amato等［7］通過對13例非鄰近節段的胸腰椎椎管狹窄患者行一期減壓手術，術后3～4周神經功能較術前明顯改善；經過平均32個月的隨訪，11例（84.6％）患者取得了優良的手術效果；術后無神經功能損傷加重甚至截癱、疼痛等并發癥的發生。

傳統上前后路減壓融合手術常分期進行，后路手術在前路術后1～3周進行，就手術復雜性及手術時間而言，分期手術對患者和醫生都有利［21］。但Dick等［22］發現一期聯合手術患者未出現傷口愈合問題，無患者死亡，盡管一期聯合手術操作復雜，但患者均能耐受手術且并發癥少，住院時間短，費用低。Mandelbaum等［23］發現分期手術后感染并發癥發生率高，然而與文獻［23］發現尿路感染發生率高不同的是Dick等［22］發現后路傷口感染發生率高，這些感染均發生于二期手術時營養不良及繼發性免疫低下，而二期手術時營養狀態正常的4例患者未發生感染。雖然同期聯合手術對術后營養指標下降影響更明顯，但沒有了二次手術的創傷。Dick等［22］認為如無禁忌證，多數患者可采用安全的、經濟的同期手術。

Eskander等［21］認為行一期減壓手術的患者中，年齡＞68歲、出血量≥400 mL，手術時間≥150 min的患者術后并發癥的發生率要明顯增高。

本組患者的手術時間180～430min，平均263min，術中出血量350～1500 mL，平均632 mL，住院時間11～23 d，平均12.37 d。圍手術期并發癥包括術后轉ICU觀察治療3例，年齡均＞68歲；術后墜積性肺炎1例；術中出血量大需輸血2例；腦脊液漏1例，給予對癥處理后均好轉。術后出現一過性神經功能減退1例，行類固醇激素大劑量沖擊后恢復。余無其他并發癥發生。術后隨訪時間內，未出現頸椎軸性癥狀、腰背部嚴重疼痛、內置物斷裂等并發癥。6例患者肢體感覺、運動障礙均較術前改善，生活質量提高，平均滿意度評分為2.57，總體滿意度為85.7％（6/7），與Eskander等［21］研究結果類似。余1例患者因術后生活質量改善不明顯，對手術效果不滿意，該例患者病史12年，且對手術效果期望值較高。

多節段椎管狹窄癥患者診斷時應避免漏診、誤診。本研究7例患者行一期椎管減壓手術隨訪結果表明，本手術方案有一定效果，可改善患者生活質量，且縮短了住院時間。對多節段椎管狹窄癥患者行一期椎管減壓術可作為臨床考慮的一種手術方法。但由于本研究病例數量有限，隨訪時間短，研究結論仍需后續進一步大樣本、長時間隨訪證實。

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Clinical curative effect analysis of one-staged spinal cord decom p ression for multilevel spinal stenosis in cervical，thoracic and lumbar

SUN Hai-yan*，LIU Xue-peng，LIU Xi-hua，SUN Jia-shu，WANGYing-sheng，HAOQi-quan，SONG Yuan-jin，YI Hong-lei，ZHANG Yin-feng，SUN Shu-fa.*Department of Orthopedics，89th Hospital of People's Liberation Army，Weifang 261000，Shandong，China

Objective Retrospective analysis of one-staged spinal cord decompression for multilevel spinal stenosis in cervical，thoracic and lumbar.M ethodsFrom Octomber 2009 to May 2012，7 patients with multilevel spinal stenosis in cervical，thoracic and lumbar treated surgically were included.Clinical outcomes were evaluated using the operation time，estimated blood loss，Japan Orthopaedic Association score for back pain（JOA-B），cervicalmyelopathy（JOA-C）and activity of daily life and Oswestry disability index（ODI），hospital stay time，hospitalization costs，perioperative complications.Patients'satisfaction was evaluated at final follow-up.ResultsSeven patientswere all followed up.Operation time is263min in average（180-430 min）.Blood loss is 632 mL in average（350-1 500 mL）.JOA-C and JOA-B scores at per-operation were 12.6±1.5 and 14.2±5.3，respectively.JOA-C and JOA-B scores at post-operation were 15.6±1.9 and 20.2±5.5，respectively.The difference of JOA-C and JOA-B scores was statistically significant between per-operation and post-operation（P＜0.05）.The ODIat per-operation was（57.8±7.6）％，and was（28.3±6.8）％at post-operation，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Six patients（85.71％）were satisfied.ConclusionOne-staged spinal cord decompression formultilevel spinal stenosis in cervical，thoracic and lumbar provides positve outcomes and improves patients' quality of life significantly.

Cervical vertebrae；Thoracic vertebrae；Lumbar vertebrae；Spinal stenosis；Decompression，surgical

R681.531.4，R681.533.2

A

1672-2957（2015）05-0289-05

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.05.008

2014-07-07）

（本文編輯 張建芬）

孫海燕（1965—），主任醫師

261000山東，解放軍第八十九醫院脊柱外一科（孫海燕，劉學鵬，孫家樹，王英勝，郝其全，宋元進，易紅蕾，張引鋒，孫樹發）；山東省濰坊市第三人民醫院康復科（劉希華）