出凝血檢驗(yàn)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量改進(jìn)

彭明婷，李臣賓

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心，北京100730)

出凝血檢驗(yàn)項(xiàng)目種類繁多，方法各異，其中初篩試驗(yàn)是臨床最常用的檢測項(xiàng)目之一，確認(rèn)試驗(yàn)對(duì)疾病診斷發(fā)揮決定性作用。做好出凝血檢驗(yàn)的質(zhì)量監(jiān)控和質(zhì)量改進(jìn)工作對(duì)出血性疾病和血栓性疾病的診斷、治療監(jiān)測意義重大。衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心通過分析調(diào)查問卷和全國室間質(zhì)量評(píng)價(jià)參加實(shí)驗(yàn)室的反饋信息了解到，臨床實(shí)驗(yàn)室在出凝血檢驗(yàn)項(xiàng)目的方法選擇、性能驗(yàn)證以及分析前質(zhì)量控制等方面的問題較突出，擬通過制訂和應(yīng)用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，逐步達(dá)到規(guī)范操作、監(jiān)控質(zhì)量和改進(jìn)質(zhì)量的目的。

一、國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)與衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制訂

衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)成立于1996年，2013年12月18日國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)文件“國衛(wèi)法制發(fā)[2013]45號(hào)”發(fā)布通知，將標(biāo)委會(huì)換屆為第七屆國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床實(shí)驗(yàn)室管理(質(zhì)量、安全、信息等)、臨床檢驗(yàn)技術(shù)(參考系統(tǒng)、參考區(qū)間、重要常規(guī)檢驗(yàn)等)和檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制訂。臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)秘書處的掛靠單位為衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

二、出凝血檢驗(yàn)相關(guān)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制/修訂情況

已發(fā)布的出凝血檢驗(yàn)相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有8項(xiàng)，包括WS/T 406-2012《臨床血液學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量要求》、WS/T 359-2011《血漿凝固實(shí)驗(yàn)血液標(biāo)本的采集及處理指南》、WS/T 344-2011《出血時(shí)間測定要求》、WS/T 224-2005《血小板計(jì)數(shù)參考方法》、WS/T 342-2011《紅細(xì)胞比容測定參考方法》、WS/T 407-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)定量檢驗(yàn)結(jié)果的可比性驗(yàn)證指南》、WS/T 347-2011《血細(xì)胞分析的校準(zhǔn)指南》和WS/T 220-2002《凝血因子活性測定總則》;待發(fā)布1項(xiàng)《D-二聚體定量檢測質(zhì)量控制指南》;2014年立項(xiàng)修訂1項(xiàng)《血漿凝血因子活性測定》。

三、出凝血檢驗(yàn)部分衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)介紹

(一)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 406-2012《臨床血液學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量要求》

1.制訂依據(jù)和方法 參考美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)指南[1-2]，利用全國室間質(zhì)量評(píng)價(jià)參加實(shí)驗(yàn)室的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬研究，橫向比較其它國家的質(zhì)量指標(biāo)，以召開討論會(huì)的形式，多次征求檢驗(yàn)和臨床專家、企業(yè)技術(shù)專家、認(rèn)可機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的意見，反復(fù)修改經(jīng)審批后發(fā)布。

2.適用范圍 規(guī)定了臨床血液學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目(全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和凝血試驗(yàn))的分析質(zhì)量要求及驗(yàn)證方法，適用于使用血液分析儀和血凝儀的臨床實(shí)驗(yàn)室、室間質(zhì)評(píng)機(jī)構(gòu)或體外診斷企業(yè)等。

3.該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的凝血實(shí)驗(yàn)分析質(zhì)量要求(1)批內(nèi)精密度:以連續(xù)檢測結(jié)果的變異系數(shù)為評(píng)價(jià)指標(biāo)，批內(nèi)精密度應(yīng)符合表1的要求;(2)日間精密度:以室內(nèi)質(zhì)控在控結(jié)果的變異系數(shù)為評(píng)價(jià)指標(biāo)，日間精密度應(yīng)符合表2的要求;(3)線性(適用于FIB檢測項(xiàng)目):線性回歸方程的斜率在1 ±0.05 范圍內(nèi)，r≥0.975，在儀器說明書規(guī)定的線性范圍內(nèi)應(yīng)滿足要求;(4)正確度:以偏倚為評(píng)價(jià)指標(biāo)，要求FIB的偏倚≤10%;(5)準(zhǔn)確度:以總誤差為評(píng)價(jià)指標(biāo)，用相對(duì)偏差表示，要求PT≤15.0%、APTT≤15.0%、FIB≤20.0%。

表1 凝血實(shí)驗(yàn)批內(nèi)精密度要求 (%)

表2 凝血實(shí)驗(yàn)日間精密度要求 (%)

(二)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 359-2011《血漿凝固實(shí)驗(yàn)血液標(biāo)本的采集及處理指南》

1.制訂依據(jù)和方法 參考CLSI指南[3-4]，結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，根據(jù)專家意見反復(fù)修改。

2.適用范圍 規(guī)定了血漿凝固實(shí)驗(yàn)血液標(biāo)本的采集及處理要求，適用于采集患者標(biāo)本和制備血漿用于血漿凝固實(shí)驗(yàn)的機(jī)構(gòu)。

3.主要內(nèi)容 (1)標(biāo)本采集:①通常使用真空采血系統(tǒng)采集血液，該系統(tǒng)由無菌采血針、持針器以及加入抗凝劑的真空采血管組成，如由不同制造商提供，應(yīng)檢查并評(píng)價(jià)配套使用的效果;如使用一次性塑料注射器，推薦使用注射器的體積≤20 mL;根據(jù)采血量、患者年齡以及靜脈粗細(xì)程度選用不同型號(hào)的針頭。②用于血漿凝固實(shí)驗(yàn)的抗凝劑應(yīng)為105 ～109 mmol/L(3.1% ～3.2%，通常為3.2%)的枸櫞酸三鈉水合物(Na3C6H5O7·2H2O);血液與枸櫞酸鈉抗凝劑的體積比為9∶1;血細(xì)胞比容≥0.55 L/L(55%)時(shí)，需對(duì)血液中枸櫞酸鹽的終濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)。③采血過程要求壓脈帶捆扎時(shí)間不超過1 min。④在特定情況下，可使用血液采集系統(tǒng)或注射器從血管通路裝置采集血液標(biāo)本，但應(yīng)避免肝素污染和標(biāo)本稀釋。⑤應(yīng)使用采集的第2管血液用作凝血標(biāo)本檢測。(2)標(biāo)本運(yùn)送:標(biāo)本采集后應(yīng)減少運(yùn)送環(huán)節(jié)并縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)運(yùn)送且有制度約束。使用氣動(dòng)傳輸方式運(yùn)送標(biāo)本時(shí)，應(yīng)確認(rèn)劇烈震蕩、溫度等因素是否對(duì)檢測結(jié)果產(chǎn)生影響。(3)標(biāo)本接收:申請(qǐng)單與試管標(biāo)簽上的信息應(yīng)一致。從采集標(biāo)本到實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本的時(shí)間間隔應(yīng)符合實(shí)驗(yàn)室的規(guī)定。應(yīng)制定鑒別不合格標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)，如標(biāo)本有凝塊、抗凝劑使用錯(cuò)誤或采血量不夠(與標(biāo)示量相差＞10%)時(shí)，應(yīng)拒收標(biāo)本，如標(biāo)本不合格，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)立即與臨床聯(lián)系，以進(jìn)一步采取措施。(4)標(biāo)本處理:將裝有標(biāo)本的帶蓋試管在規(guī)定速度和時(shí)間條件下(室溫、1 500×g、不少于15 min)離心，以得到乏血小板血漿(血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L)。離心機(jī)應(yīng)使用甩平式轉(zhuǎn)頭。標(biāo)本有溶血時(shí)不應(yīng)使用。使用光學(xué)原理的檢測儀器時(shí)，當(dāng)標(biāo)本有黃疸、脂血或影響光散射強(qiáng)度的干擾物質(zhì)時(shí)，應(yīng)使用替代方法。每6個(gè)月或在離心機(jī)維修后，應(yīng)驗(yàn)證離心力。(5)標(biāo)本保存:不同檢測項(xiàng)目的標(biāo)本保存時(shí)間有差異，通常應(yīng)在標(biāo)本采集后1 h內(nèi)分離血漿，4 h內(nèi)完成檢測。

(三)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《D-二聚體定量檢測的質(zhì)量控制》(待發(fā)布)

1.制訂依據(jù)和方法 通過問卷調(diào)查和質(zhì)控物檢測調(diào)查，了解D-二聚體檢測現(xiàn)狀及問題，參考CLSI指南[5]，提出質(zhì)量控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)的要求，多次以會(huì)議形式征求檢驗(yàn)專家、臨床醫(yī)生和企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人的意見，反復(fù)修改完善后形成此稿。

2.適用范圍 規(guī)定了D-二聚體定量檢測的質(zhì)量控制和性能驗(yàn)證要求，適用于不同類型的檢測實(shí)驗(yàn)室。

3.主要內(nèi)容 (1)方法選擇:酶聯(lián)免疫分析法檢測結(jié)果可靠、敏感性高，可作為其它常規(guī)檢測方法的比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。微粒凝集定量檢測法是血液凝固分析儀主要采用的檢測方法，操作簡便、快速，可滿足常規(guī)和急診標(biāo)本的檢測要求。半定量乳膠凝集法檢測速度快，適用于高濃度水平D-二聚體檢測(如彌漫性血管內(nèi)凝血、溶栓治療等)，但不適用于靜脈血栓栓塞癥的排除診斷。床旁檢測可快速得到檢測結(jié)果，但應(yīng)與可靠的檢測方法進(jìn)行結(jié)果比對(duì)，不適用于靜脈血栓栓塞癥的排除診斷。(2)性能驗(yàn)證:檢測系統(tǒng)用于臨床前應(yīng)進(jìn)行性能驗(yàn)證，包括精密度、線性和正確度等;儀器在使用過程中，每年應(yīng)對(duì)性能進(jìn)行評(píng)審，評(píng)審不合格時(shí)應(yīng)進(jìn)行性能驗(yàn)證。①批內(nèi)精密度要求:批內(nèi)精密度以連續(xù)檢測結(jié)果的變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)為評(píng)價(jià)指標(biāo)，批內(nèi)精密度應(yīng)達(dá)到試劑廠商說明書的要求，同時(shí)至少應(yīng)符合正常質(zhì)控品或血漿標(biāo)本檢測結(jié)果CV≤15%和異常質(zhì)控品或血漿標(biāo)本檢測結(jié)果CV≤10%的要求。②日間精密度要求:日間精密度以室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果的CV為評(píng)價(jià)指標(biāo)，日間精密度應(yīng)達(dá)到試劑廠商說明書的要求，同時(shí)至少要求CV≤15%;當(dāng)D-二聚體用于靜脈血栓栓塞癥排除診斷時(shí)，臨界值水平檢測結(jié)果的日間精密度應(yīng)≤7.5%。③線性要求:線性回歸方程的斜率在1 ±0.05 范圍內(nèi)，r≥0.975，在試劑廠商說明書規(guī)定的線性范圍內(nèi)應(yīng)滿足要求。④校準(zhǔn)及正確度驗(yàn)證:依照廠商說明書規(guī)定的程序進(jìn)行校準(zhǔn)，可選擇配套校準(zhǔn)物進(jìn)行校準(zhǔn)，也可使用預(yù)定標(biāo)模式進(jìn)行校準(zhǔn)，可使用廠商提供的配套校準(zhǔn)物或參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)進(jìn)行正確度驗(yàn)證。⑤實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部結(jié)果可比性:同一機(jī)構(gòu)內(nèi)使用多個(gè)檢測系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)盡可能選用同一品牌的檢測系統(tǒng);實(shí)驗(yàn)室使用同一品牌的多個(gè)檢測系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)定期進(jìn)行結(jié)果比對(duì)(至少半年1次);至少使用20份臨床標(biāo)本(正常和異常標(biāo)本各10份)進(jìn)行比對(duì)，高濃度水平標(biāo)本的比對(duì)偏差≤10%，低濃度水平標(biāo)本的比對(duì)偏差≤20%。(3)參考區(qū)間及驗(yàn)證:特定健康人群的D-二聚體結(jié)果偏高(如老年人、孕婦和圍產(chǎn)期婦女)，建議單獨(dú)建立參考區(qū)間并標(biāo)注于檢驗(yàn)報(bào)告中。驗(yàn)證參考區(qū)間時(shí)，至少選擇20名健康個(gè)體(男女各半)，采集靜脈血進(jìn)行檢測，結(jié)果超出參考區(qū)間的數(shù)量不超過10%(2個(gè)數(shù)據(jù))表示驗(yàn)證結(jié)果符合要求，否則應(yīng)重新選擇20名健康個(gè)體再次進(jìn)行驗(yàn)證。確認(rèn)驗(yàn)證結(jié)果符合要求后，可使用參考區(qū)間。(4)D-二聚體檢測結(jié)果用于靜脈血栓栓塞癥排除診斷的要求:①驗(yàn)前概率:依據(jù)患者臨床癥狀和體征，臨床醫(yī)生應(yīng)通過標(biāo)準(zhǔn)化的臨床評(píng)分規(guī)則(如Wells和Geneva評(píng)分規(guī)則)確定患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的可能性。對(duì)于低或中度驗(yàn)前概率的患者，D-二聚體檢測結(jié)果可用于排除靜脈血栓栓塞癥，當(dāng)患者驗(yàn)前概率較高時(shí)，不適合使用D-二聚體檢測結(jié)果進(jìn)行排除診斷，需進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確或排除診斷;②精密度:使用D-二聚體檢測進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥排除診斷時(shí)，臨界值水平檢測結(jié)果的日間不精密度應(yīng)≤7.5%;③敏感性和陰性預(yù)測值:要求檢測結(jié)果在臨界值濃度水平處的敏感性≥97%，陰性預(yù)測值≥98%，陰性預(yù)測值95%可信區(qū)間的下限≥95%;(5)關(guān)于靜脈血栓栓塞癥排除診斷的臨界值:建立靜脈血栓栓塞癥排除診斷的臨界值時(shí)，被檢測D-二聚體的疑似靜脈血栓栓塞癥患者應(yīng)同時(shí)使用影像學(xué)檢查明確或排除診斷，對(duì)于排除靜脈血栓栓塞癥的患者，應(yīng)至少在3個(gè)月內(nèi)對(duì)其進(jìn)行跟蹤隨訪，以確認(rèn)檢測結(jié)果確實(shí)為陰性。試劑廠商應(yīng)提供多中心研究得出的排除診斷臨界值，且該臨界值經(jīng)產(chǎn)品注冊(cè)審批部門批準(zhǔn)適用于相應(yīng)檢測系統(tǒng)，實(shí)驗(yàn)室使用臨界值前宜進(jìn)行評(píng)審。(6)結(jié)果報(bào)告:D-二聚體定量檢測結(jié)果有FIB等量單位(FEU)和D-二聚體單位(DDU)2種報(bào)告方式，實(shí)驗(yàn)室宜使用廠商推薦的報(bào)告方式，不宜進(jìn)行不同報(bào)告方式的轉(zhuǎn)換。更換不同種類的試劑后，應(yīng)注意報(bào)告方式、參考區(qū)間、排除診斷臨界值等變化，并與臨床進(jìn)行溝通。靜脈血栓栓塞癥排除診斷臨界值可能與參考區(qū)間不相同，當(dāng)D-二聚體的檢測目的為排除靜脈血栓栓塞癥時(shí)，若靜脈血栓栓塞癥排除臨界值與參考區(qū)間上限值不同，宜報(bào)告臨界值;檢測目的不明確時(shí)，建議同時(shí)報(bào)告參考區(qū)間和臨界值。

[1]Clinical and Laboratory Standards Institute.Validation，verification，and quality assurance of automated hematology analyzers[S].H26-A2，CLSI，2010.

[2]Clinical and Laboratory Standards Institute.Protocol for the evaluation，validation，and implementation of coagulometers[S].H57-A，CLSI，2008.

[3]Clinical and Laboratory Standards Institute.Collection，transport，and processing of blood specimens for testing plasma-based coagulation assays[S].H21-A5，CLSI，2008.

[4]Clinical and Laboratory Standards Institute.Procedures for the collection of diagnostic blood specimens by venipuncture[S].H3-A6，CLSI，2007.

[5]Clinical and Laboratory Standards Institute.Quantitative D-dimer for the exclusion of venous thromboembolic disease[S].H59-P，CLSI，2010.