可溶性促紅細胞生成素受體在腎性貧血中的臨床意義

曹金如，陳壽云，吳麗丹，卓華欽，蒲育棟，楊嘉興，袁博華，鄧瑞蓮

(東莞市第三人民醫院輸血科中心實驗室，廣東東莞523320)

腎性貧血(renal anemia，RA)與促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)的調節有密切關系，RA是患者體內分泌的EPO相對或絕對減少所致。EPO通過與 EPO受體(erythropoietin receptor，EPOR)結合促進紅細胞的存活、增殖和分化，EPOR異常必將導致貧血的產生。近年來，有研究表明貧血患者的骨髓以及相關細胞上的EPOR表達異常[1]。本研究從RA患者外周血中直接檢測可溶性EPOR(soluble EPOR，sEPOR)濃度的變化，從而探討sEPOR在RA中的臨床意義。

材料和方法

一、一般資料

選擇2012年10月至2013年5月于東莞市第三人民醫院腎病消化科住院的RA患者136例作為RA組，均為透析患者。以同期體檢中心接受體檢的100名健康者作為對照組。RA患者按貧血程度分為重度貧血組〔血紅蛋白(hemoglobin，Hb)＜60 g/L〕及輕中度貧血組(Hb 60～120 g/L)。透析患者完成一次EPO治療療程1周后抽取外周血。所有病例均排除消化道出血及發熱等干擾因素。(皮下注射外源性EPO的半衰期為12～36 h，一般皮下注射EPO后1周復查Hb，參與此次研究的患者同時采取血樣。)

二、方法

所有研究對象均空腹抽取外周靜脈血，分別采用SySmex XT-2000i全自動血液分析儀(日本Sysmex公司)檢測 Hb，酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測EPO、EPO/sEPOR復合物(廣州凱升生物科技有限公司提供相應試劑盒)，羅氏E170電化學發光免疫分析儀及其配套試劑檢測外周血甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)，Olympus AU2700 全自動生化分析儀苦味酸法檢測血清肌酐(creatinine，Cr)[協和梅迪克斯醫療器械(上海)有限公司提供相應試劑盒]。

三、統計學方法

結 果

一、各組研究對象sEPOR、EPO/sEPOR復合物、PTH和Cr水平的比較

RA輕中度貧血組和重度貧血組患者sEPOR、EPO/sEPOR復合物、PTH、Cr水平與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，RA輕中度貧血組患者sEPOR、EPO/sEPOR復合物濃度與重度貧血組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 各組研究對象sEPOR、EPO/sEPOR復合物、PTH和Cr水平的比較 (±s)

表1 各組研究對象sEPOR、EPO/sEPOR復合物、PTH和Cr水平的比較 (±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05;RA重度貧血組比較，#P ＜0.05

組別 例數 Hb(g/L) sEPOR(ng/mL)EPO/sEPOR復合物(ng/mL) PTH(pg/mL) Cr(μmol/L)RA 組輕中度貧血組 100 91.32 ±13.14*# 7.61 ±1.89*# 1.87 ±0.31*# 459.25 ±151.38* 663.49 ±25.39*重度貧血組 36 45.83 ±11.19* 30.10 ±8.31* 23.72 ±5.18* 545.72 ±213.21* 925.12 ±19.36*對照組 100 125.25 ±12.31 1.45 ±0.32 0 47.59 ±13.88 80.02 ±23.45

二、RA輕中度貧血組內和重度貧血組內sEPOR 與 Hb、PTH、Cr的相關性

在RA輕中度貧血組內sEPOR與Hb的相關性不明顯(r=0.135，P ＜0.05)，與 PTH、Cr無相關性。在RA重度貧血組內sEPOR與Hb呈負相關(r= －0.650，P ＜0.05)，與 PTH、Cr的相關性不明顯。

討 論

RA是慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)并發癥之一，直接影響CRF患者的生存質量和存活率。關于貧血機制目前尚無定論，一般認為RA是多種因素形成的[2]，EPO不足是導致貧血的主要原因，即EPO缺乏學說。但也有不少學者認為是血液中存在紅系造血特異的抑制因子所致，即抑制因子學說。晚期的CRF患者PTH異常增高，高水平的PTH能直接抑制紅系和粒系集落形成單位的形成以及促進破骨細胞活性，骨鹽溶解，乃至骨髓纖維化從而加重貧血[3]。有研究表明通過降低高濃度PTH確實能緩解EPO治療產生的抵抗癥狀，但是機制仍然有待研究，而從EPOR著手的研究已經成為目前RA機制研究的另一熱點。

近年有文獻報道，RA發生和發展與EPOR的結構、功能、細胞內信號的傳導以及EPOR的類型有關[4-5]。EPOR從功能上可以分為膜型受體和sEPOR，目前主要集中在膜型受體的研究，已證實膜型受體參與了紅細胞的增殖、分化，也是臨床上EPO治療RA的理論依據[6-8]。

sEPOR屬于非膜性EPOR，為紅細胞前體細胞等分泌的一種可溶性糖蛋白，相對分子質量為27 000 ～34 000，KHANKIN 等[9]證實了 sEPOR 結構具有膜型EPOR相同的胞外部分，可推測sEPOR和EPO的結合必然影響EPO與膜型EPOR的功能，2種受體同時存在時應具有競爭拮抗作用。而國外學者通過小鼠實驗、體外細胞培養實驗也證實sEPOR可能抑制EPO的信號傳導[10]。

本研究通過對136例RA患者的sEPOR檢測發現，RA患者外周血中存在高于正常人的sEPOR水平，并且RA重度貧血患者的sEPOR含量高于輕中度貧血患者，但RA輕中度貧血患者的sEPOR和Hb相關性并不明顯，而重度貧血患者中sEPOR和Hb有好的負相關性。這可能與腎病的進程有關，缺氧是刺激EPO產生的重要因素[11]，同時也可導致EPOR的結合敏感性下降，從而機體代償性的EPOR濃度增高。另一方面，EPOR作為一種細胞因子，廣泛分布在內皮細胞、心肌細胞和巨噬細胞等細胞表面，腎病的發展可能導致這些細胞EPOR的大量代償性表達和分泌[12]。同時，本研究檢出了EPO/sEPOR的復合體，證實了sEPOR可以在外周血循環中結合EPO，從而再次間接地驗證了國外學者通過小鼠實驗提出的sEPOR可能抑制EPO信號傳導的結論。外源性重組EPO替代治療是當前糾正RA的主要手段。繼人類獲得重組人促紅細胞生成素(recombinant human erythropoletin，rHuEPO)后，1989年美國食品藥品管理局批準其應用于臨床，2000年美國《腎臟病患者生存質量指南》提出了RA患者的Hb治療目標濃度和EPO的治療劑量[13]。雖然大量文獻報道證實了采用 rHuEPO替代治療療效確切，能有效糾正貧血，延緩病情進程，但替代療效因多種因素影響難以取得預期效果[14-15]，并且EPO的使用時間和劑量一直是爭議的問題[16]。同時長期替代治療也給患者帶來了心-腎-貧血的惡性循環[17]。

本研究不僅從RA患者外周血中檢出了高于健康人群的sEPOR，而且還檢出了EPO/sEPOR復合物，存在于外周血中的EPO/sEPOR復合物極有可能影響EPO與造血干細胞上EPOR的結合，降低造血干細胞的造血功能，從而間接地增大患者替代療法的EPO劑量，同時EPO/sEPOR復合物的存在也將進一步加重腎病的病情。通過此次研究結合臨床分析我們還得出，RA輕中度貧血患者的貧血程度與sEPOR相關性不明顯，但重度貧血患者的貧血程度與sEPOR含量呈好的負相關。對于長期接受EPO替代治療的RA重度貧血患者，建議臨床定期監控患者的sEPOR濃度，調整EPO的治療劑量，從而減少因EPO治療而帶來的副作用。綜上所述，本研究結果對于進一步的RA機制研究和臨床治療具有重要意義。

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