關節鏡結合開放滑膜切除術治療膝關節慢性滑膜炎

戴 祝,陳志偉,廖 瑛

(南華大學附屬第一醫院骨科,湖南衡陽421001)

關節鏡結合開放滑膜切除術治療膝關節慢性滑膜炎

戴 祝,陳志偉*,廖 瑛

(南華大學附屬第一醫院骨科,湖南衡陽421001)

目的 探討關節鏡結合開放滑膜切除術治療膝關節慢性滑膜炎的手術方法及臨床療效。 方法回顧性收集38例膝關節慢性滑膜炎患者的臨床資料,其中18例在關節鏡結合開放下行膝關節滑膜切除術,20例行全關節鏡下滑膜切除術,分析兩組患者的臨床資料,從手術時間、切口長度、術后疼痛VAS評分、術后引流量、術后住院天數、術后膝關節屈曲活動度、Lysholm功能評分等方面進行比較。 結果 關節鏡結合開放組在手術時間、術后引流量方面低于全關節鏡組,在切口長度、術后疼痛VAS評分、術后住院天數方面高于全關節鏡組,末次隨訪時兩組膝關節屈曲活動度及Lysholm功能評分無顯著性差異。 結論 關節鏡結合開放滑膜切除術能徹底清理膝關節增生的滑膜,且手術操作方便,療效滿意。

滑膜切除術; 關節鏡; 膝關節; 滑膜炎

膝關節慢性滑膜炎的處理是骨科臨床中的難題,常見原因包括慢性感染、類風濕性關節炎、彌漫型色素沉著絨毛結節性滑膜炎、滑膜結核等,常需要手術徹底清理增生的滑膜及壞死組織。隨著關節鏡技術的發展,目前多采用關節鏡下膝關節滑膜切除術[1]。但是對于嚴重膝關節慢性滑膜炎,全關節鏡下手術存在時間長、手術器械如刨削器耗損大有斷裂的風險、難以徹底止血、病灶殘留等不足。2009年6月～2013年6月,本科室采用關節鏡結合開放滑膜切除術治療嚴重膝關節慢性滑膜炎患者18例,即關節鏡下清理膝前室、內、外側間室、后內、后外室,膝前直切口,開放切除膝關節髕上囊及內外側隱窩增生的滑膜,與本院同期行全關節鏡下滑膜切除術的20例慢性滑膜炎患者進行比較,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全關節鏡組20例,其中男14例,女6例,年齡18～54歲,平均35.2歲,病程4月～3年,平均8.2個月;其中膝關節慢性感染6例,類風濕性關節炎7例,彌漫型色素沉著絨毛結節性滑膜炎5例,膝關節滑膜結核2例。關節鏡結合開放組18例,其中男12例,女6例,年齡16～56歲,平均34.8歲,病程3月～2年,平均6.8個月;其中膝關節慢性感染5例,類風濕性關節炎7例,彌漫型色素沉著絨毛結節性滑膜炎4例,膝關節滑膜結核2例。主要臨床癥狀為膝關節反復腫脹、積液、疼痛、活動受限。體格檢查:膝關節腫脹,局部皮溫稍高,膝關節周圍壓痛,膝關節活動明顯受限,浮髕試驗陽性,患側大腿肌肉萎縮。術前核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)顯示膝關節大量積液并滑膜增厚。兩組患者在年齡、性別、病程、癥狀、體征、輔助檢查方面無統計學差異(P＞0.05)。

1.2 手術方式

1.2.1 全關節鏡組 所有患者均按一定順序清理膝關節,先用刨削器清理膝前室增生的滑膜及脂肪墊,然后清理內、外側間室,包括內、外側半月板上下方的滑膜,然后清理髁間窩,通過后交叉韌帶與股骨內髁外側面之間的通道,伸直位將關節鏡通過前外入路插入后內室,作后內側入路,清理后內室。由前內側入路插入關節鏡,通過前交叉韌帶與股骨外髁內側面之間的通道,插入后外間室,作后外側入路,清理后外室。4例患者膝關節后方滑膜增生嚴重,采用了跨后縱膈入路清理,由后內側入路插入鏡頭,后外側入路插入刨削器或射頻汽化儀清理,或由后外側入路插入鏡頭,后內側入路插入刨削器或射頻汽化儀清理。伸直膝關節,作上外入路,清理髕上囊,從上外入路插入關節鏡,從前內及前外入路插入刨削器清理內、外側隱窩及膝前殘留的滑膜,射頻汽化儀止血。

1.2.2 關節鏡結合開放組 膝前室、內、外側間室、后內、后外室清理同全關節鏡組,2例采用了跨后縱隔入路,以上清理完成后,伸直膝關節,于膝前髕骨近側作長約5～6 cm直切口,逐層切開,距離股四頭肌腱內側邊緣1 cm縱行劈開股四頭肌腱,暴露膝關節腔,徹底切除髕上囊及內外側隱窩增生的滑膜,放松止血帶電凝止血,放置引流管,逐層縫合,加壓包扎。

1.3 術后處理

術后手術部位加壓包扎,患肢全長用彈力繃帶包扎,留置引流管24～48 h,未進行持續關節腔灌洗。盡早進行股四頭肌等長收縮、直腿抬高、踝泵練習。術后3天開始被動活動鍛煉,患肢能自主抬離床面后開始扶雙拐患肢部分負重下床活動,術后4周患肢完全負重。慢性感染患者術后抗生素治療至體溫正常、引流管拔除后2周。類風濕性關節炎患者繼續正規抗類風濕治療,滑膜結核患者,經病檢確診后立即開始抗癆治療。

1.4 觀察指標

從手術時間、切口總長度、術后疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分、術后引流量、術后住院天數、術后膝關節屈曲活動度、Lysholm功能評分等方面進行比較。膝關節屈曲活動度及Lysholm功能評分為末次隨訪時的結果。

1.5 統計學處理

2 結 果

典型病例見圖1和圖2。

術后早期隨訪,所有患者傷口均一期愈合,無傷口感染、血腫形成、血管神經損傷、下肢深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征等并發癥發生。關節鏡結合開放組在手術時間、術后引流量方面低于全關節鏡組,在切口總長度、術后疼痛VAS評分、術后住院天數方面高于全關節鏡組(P＜0.05)(見表1)。

所有患者均獲得隨訪,隨訪時間12～48月,平均30.5月。末次隨訪時,術后兩組術后膝關節屈曲活動度及Lysholm功能評分無顯著性差異(P＞0.05)(見表1)。

圖1 全關節鏡組典型病例,男,61歲,膝關節慢性感染 A:術前MRI;B:關節鏡下見關節腔大量炎性壞死組織;C:手術切口

圖2 關節鏡結合開放組典型病例,男,43歲,膝關節類風濕性關節炎 A:術前MRI;B:關節鏡下見關節腔大量滑膜增生;C:手術切口

表1 兩組術后臨床情況的比較

3 討 論

導致膝關節慢性腫脹的常見原因包括膝關節慢性感染、類風濕性關節炎、彌漫型色素沉著絨毛結節性滑膜炎、滑膜結核等導致膝關節大量滑膜增生,反復積液,術前通常難以明確診斷,保守治療效果欠佳。通過手術徹底清除感染壞死組織,徹底清除增生的滑膜是治療以上疾病的有效方法[1],同時對切取的組織進行病檢,以便明確診斷。術前考慮膝關節慢性感染的患者,術前常有反復膝關節穿刺抽液史,部分患者有關節腔注射藥物史及長時間抗生素治療史,入院后經關節腔穿刺,生理鹽水500 mL+慶大霉素16 u灌洗治療3次,關節腔積液不消退,即考慮行關節鏡下全關節清理術[1]。明確診斷為類風濕性關節炎的患者,經6個月的正規抗類風濕治療效果不佳,膝關節反復腫脹,排除感染,考慮行滑膜切除術[2-3]。彌漫型色素沉著絨毛結節性滑膜炎病灶累及范圍常較廣,多累及關節囊外,部分患者術前磁共振較典型,病程6月以上,保守治療效果欠佳,考慮手術治療[4-5]。膝關節滑膜結核術前確診困難,部分患者膝關節反復腫脹,術前無法確診,經保守治療無效,MRI顯示關節腔大量滑膜增生,也可行膝關節探查及清理手術[6]。

隨著關節鏡技術的發展,關節鏡下膝關節滑膜切除術是目前的主流。關節鏡能到達膝關節前、后側室,通過變換插入的深度及轉換鏡頭視角,配合特殊的體位,能觀察到關節腔幾乎全部角落,能對包括前、后交叉韌帶之間,內、外側半月板上、下表面、內、外側隱窩等區域進行廣泛徹底的清理[1]。術中大量生理鹽水沖洗關節腔,關節腔充盈可以減輕和防止術后粘連,也可以沖洗掉各種碎屑以及炎癥因子、免疫復合物等,術后無需行關節腔持續沖洗,避免了持續沖洗帶來的麻煩及可能的繼發感染。關節鏡下視野清晰,鏡下圖像通過監視器放大,易于辨認病變組織及正常組織。通過刨削器清理,不容易損傷正常結構。關節鏡手術切口小、美觀、創傷小,可以早期功能鍛煉,患者容易接受[6-7]。本研究中全關節鏡組療效滿意。

但是全關節鏡下全膝關節滑膜切除術操作時間較長,通常超過90 min,需要兩次及以上止血帶時間,可能出現肢體感覺障礙等止血帶反應。在全關節鏡組按特定的程序清理膝關節,先清理膝前室及內、外側間室,以便在后續操作中有寬闊的視野。膝關節后室的顯露及清理是手術的難點,在作后內及后外入路及清理過程中有損傷膝關節后方血管神經的風險,應盡量在第一次止血帶時間內完成,以便保持清晰的視野。最后清理髕上囊及內外側隱窩,通過作上外入路,可以獲得較好的顯露,即使在第二次止血帶時間也可以完成清理。全關節鏡下清理髕上囊時,由于范圍較廣,手術器械如刨削器耗損大,有斷裂的風險,本組醫生在手術過程中曾發生過兩次刨削器斷裂的情況。由于手術清理范圍較廣,通過射頻汽化儀難以徹底止血,術后引流量較多,膝關節周圍腫脹明顯。且難以徹底清理病變的滑膜,導致術后復發可能,Chalmers等[8]報道,關節鏡下滑膜切除術治療類風濕性關節炎較開放手術組有更高的復發機率。

單純關節鏡或單純切開膝關節滑膜切除術報道較多[6-7],但關節鏡結合開放膝關節滑膜切除術目前尚未見報道。在關節鏡結合開放組,首先按相同的順序在關節鏡下清理膝前室、內外側間室及后內及后外室,最后于膝前作小切口開放清理髕上囊及內外側隱窩。該手術方式避免了傳統單純前方入路開放手術無法清理內外側間室及后內、后外室的缺點,也彌補了全關節鏡下手術操作時間較長,器械損耗的缺點。該組患者手術時間較全關節鏡組顯著縮短。手術過程中能徹底清理增生的滑膜,且能直視下電凝止血,術后引流量較全關節鏡組減少。參照膝關節置換手術入路,通過縱行劈開股四頭肌腱暴露膝關節,清理完成后縫合修復股四頭肌腱,雖然手術切口較全節鏡組長,但是對膝關節功能影響較小,術后Lysholm功能評分與全關節鏡組無顯著性差異。

總之,關節鏡結合開放膝關節滑膜全切術,能徹底清理膝關節增生的滑膜,手術操作方便,療效滿意,結合了關節鏡及開放手術的優點。

[1]戴祝,陳志偉,廖瑛,等.關節鏡下滑膜全切術治療膝關節慢性滑膜炎[J].中國矯形外科雜志,2012,20(23):2117-2120.

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Arthroscopic and Open Synovectomy for Treatment of Chronic Synovitis in the Knee

DAI Zhu,CHEN Zhiwei,LIAO Ying
(Department of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital,University of South China,Hengyang,Hunan 421001,China)

Objective To explore the technique and effectiveness of arthroscopic and open synovectomy in the treatment of chronic synovitis in the knee. Methods From June 2009 to June 2013,38 cases of chronic synovitis in the knee were treated,18 cases were treated by arthroscopic and open synovectomy,20 cases were treated by arthroscopic synovectomy.Two groups were analyzed in terms of operation time,length of the total incisions,postoperative VASscores,postoperative drainage,postoperative hospital stay,postoperative range of knee flextion,postoperative Lysholm scores. Results Arthroscopic and open group had shorter operation time,less postoperative bleeding than arthroscopic group,but had larger incisions,higher postoperative VAS scores,longer postoperative hospital stay than arthroscopic group,but the two groups showed no significant difference in postoperative range of knee flextion and postoperative Lysholm scores at the last followup. Conclusion Arthroscopic and open surgery can comepletely remove the proliferative synovium easily,the procedure is convenient and effective.

synovectomy; arthroscopy; knee; synovitis

R686.7

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.009

2014-09-18;

2014-11-25

湖南省社會發展支撐計劃(編號2012SK3156).

*通訊作者,E-mail:czw9915@tom.com.

(此文編輯:朱雯霞)