術中聯合膽道鏡應用在胰管結石治療中的療效觀察

屈小勇,劉艷萍,楊文軍,秦春宏

(南華大學附屬第二醫院肝膽胰脾外科,湖南衡陽421001)

術中聯合膽道鏡應用在胰管結石治療中的療效觀察

屈小勇,劉艷萍,楊文軍,秦春宏

(南華大學附屬第二醫院肝膽胰脾外科,湖南衡陽421001)

目的 探討膽道鏡取石及碎石在胰管結石手術中的應用價值。 方法 通過病例資料回顧性分析本院收治的胰管結石46例患者的臨床資料,2例因合并胰頭癌行胰十二指腸切除術(Whipple),1例行胰體尾部加脾切除術,1例行胰尾加脾切除、胰腺斷端空腸吻合術(Pusetow),其中行胰管切開取石、疏通主胰管并聯合胰腸Roux-en-Y吻合術,術中應用膽道鏡取石及碎石治療20例胰管結石患者(膽道鏡聯合手術組),并與期間僅行胰管切開取石、疏通主胰管并聯合胰腸Roux-en-Y吻合術治療10例胰管結石患者(常規手術組)以及僅行內鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)聯合體外震波碎石(ESWL)術治療12例胰管結石患者(ERCP+ESWL組)在術中失血量、術后殘石率、術后疼痛緩解率、腹瀉緩解率、糖尿病緩解率方面進行比較。 結果 與常規手術組比較,膽道鏡聯合手術組及ERCP+ESWL組在術中失血量、術后殘石率、術后疼痛緩解率方面差異有顯著性(P＜0.05);膽道鏡聯合手術組與ERCP+ESWL組比較,在術中失血量、術后殘石率、術后疼痛緩解率、腹瀉緩解率方面差異均有顯著性(P＜0.05),而在糖尿病緩解率方面,差異無顯著性(P＞0.05)。 結論 在胰管結石的治療中,外科手術中聯合應用膽道鏡取石、碎石技術能顯著減少結石殘留率及術中出血量,并明顯提高患者術后上腹部疼痛緩解率。

胰管結石; 膽道鏡; 液電碎石

胰管結石(pancreatic duct stone,PDS)是一種比較少見的疾病,臨床發病率低[1],通常合并有慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP),如上腹痛反復發作,進行性胰腺功能損害,甚至誘發胰腺癌等[2]。近幾年來,胰管結石合并慢性胰腺炎的發病率不斷增加,隨著醫學影像學技術不斷的發展,臨床上對胰管結石的診治逐步重視,胰管結石并慢性胰腺炎的診斷率已有明顯的提高,結合本院肝膽胰腺外科自2002年1月～2014年4月間收治的46例胰管結石患者的臨床資料及相關文獻報道作一回顧性探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

臨床觀察病例資料來自2002年1月～2014年4月在南華大學附屬第二醫院住院的46例胰管結石患者,進行系統性分析。其中男性病例32例,女性病例14例,平均41歲(17～65歲)。病程10天～10年,平均7年,病史大于2年者30例。45例首發癥狀為間斷性右上腹部疼痛,多為鈍痛,有時劇烈;4例首發癥狀為黃疸;2例伴胰頭部腫物,術后病理證實胰腺癌;28例有飲酒史,均為男性,每日量在250～1 000克左右,均持續3年以上;12例有急性胰腺炎病史;糖尿病者20例;伴有膽道疾病者4例;所有患者均無家族史。

1.2 臨床診斷

包括血淀粉酶等實驗室檢查及影像學檢查,其中影像學檢查最具有臨床意義。

本組46例患者均行腹部B超檢查,其中41例患者顯示主胰管擴張合并單發或多發胰管結石,5例患者考慮為鈣化灶所致強回聲光團,4例患者并發胰腺囊腫(假性);腹部CT檢查40例,診斷考慮為胰管結石38例,胰腺鈣化2例,其中2例疑伴胰腺癌;MRCP檢查30例,均顯示胰管呈串珠樣改變、擴張并胰管結石,4例伴有假性囊腫,2例疑伴胰腺癌;ERCP檢查12例,顯示胰管間斷狹窄和擴張,主胰管結石,其中2例伴有膽總管下段結石。

1.3 治療方法

本組均行手術治療,其中12例行內窺鏡下逆行性膽胰管造影(Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography,ERCP)+體外沖擊波碎石(Extracorporeal Shockwave Lithotripsy,ESWL)術為ERCP+ESWL組,其余34例患者均行外科手術,其中行胰管切開取石、碎石、胰腸 Roux-en-Y吻合術(Parting-Rochelle術)者30例,其中2例伴有膽總管下段結石,術中同時加做膽道探查、T管引流術,2例因快速病檢證實合并胰頭癌行胰十二指腸切除術(Whipple),1例行胰體尾部加脾切除術,1例行胰尾加脾切除、胰腺斷端空腸吻合術(Pusetow)。其中實施最多的手術方式為胰管切開取石、減壓、胰管空腸Roux-en-Y吻合術。其中20例患者術中應用膽道鏡檢(膽道鏡組),并予取石鉗直視下取出主胰管內的結石,如結石體積較大,且為膽固醇性質結石,質地較硬時,可在膽道鏡指引下,聯合液電甚至鈥激光碎石后再逐一取出,術后胰管內留置T管引流,經空腸盲端引出至體外,術后50天左右待竇道、瘺管扎實后拔除,T管側壁可起支架作用,預防術后主胰管狹窄,并可以經此竇道再次行膽道鏡檢,明確胰管內是否仍有結石殘留。

1.4 觀察指標

通過吸引器吸引至引流瓶內的血液量及浸濕血液的紗布塊數來計算術中失血量;腹部B超或CT復查胰管結石是否仍有殘留;患者對手術前后的上腹部疼痛程度以數字評分法進行評價,2次評分的差值≥3分作為上腹痛緩解的觀察指標[3]。術前需使用較大劑量的胰島素控制血糖,而術后僅予小劑量胰島素或僅通過控制飲食、增強運動等方法,即可控制血糖穩定作為糖尿病緩解的觀察指標;術后進食與術前同等脂肪量的飲食無腹瀉或腹瀉程度明顯減輕作為腹瀉緩解的觀察指標。

1.5 統計處理

2 結 果

2.1 一般結果

與常規手術組比較,膽道鏡聯合手術組及ERCP+ESWL組在術中失血量、術后殘石率、術后疼痛緩解率方面差異有顯著性(P＜0.05);膽道鏡聯合手術組與ERCP+ESWL組比較,在術中失血量、術后殘石率、術后疼痛緩解率、腹瀉緩解率方面差異均有顯著性(P＜0.05),而在糖尿病緩解率方面,差異無顯著性(P＞0.05),詳見表1。

表1 膽道鏡聯合手術組、ERCP+ESWL組與常規手術組的術中、術后情況比較

2.2 并發癥情況

三組病例均無多器官功能衰竭、膿毒血癥等嚴重術后并發癥發生,亦無術中死亡病例。34例手術患者2例出現術后胰瘺,分別引流25天和48天后愈合。12例ERCP+ESWL組有6例術后并發急性胰腺炎,血淀粉酶輕度升高,積極予以禁食禁飲、抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌、補液等治療后癥狀、體征均于 3～7天內緩解,血淀粉酶亦恢復正常。ERCP+ESWL組病例隨訪8～12個月,平均10個月左右;膽道鏡聯合手術組隨訪12～18個月,平均15個月左右;常規手術組隨訪12～32個月,平均22個月左右,術后均恢復良好,上腹痛癥狀及體征均有不同程度的緩解。

3 討 論

3.1 胰管結石的診斷方法

胰管結石分為真性結石(位于主胰管內)和假性結石(位于胰腺小管內),按結石在胰管內的分布情況,胰管結石可分為四型:胰頭型、胰體型、胰尾型、結石彌漫性分布于胰腺內型[4]。本組46例胰管結石患者中有飲酒史者占28例(60.8%),大量飲酒(500 g/日左右)者20例(43.4%),有膽道疾病者4例(0.09%),2例伴胰頭部腫物,術后病理證實胰腺癌(0.05%),甲狀旁腺功能亢進者4例(0.09%),所有病例均伴有慢性胰腺炎。在臨床表現上,本文所有病例均出現反復上腹部脹痛不適,多數伴有腰背部放射痛等癥狀,少數患者因胰腺內外分泌功能受損后可出現脂肪瀉、繼發性糖尿病等表現。體征上多有上腹部偏左或正中的壓痛。實驗室檢查方面,合并慢性胰腺炎時患者可出現血、尿淀粉酶的升高,合并胰腺癌時可出現腫瘤標記物(CA19-9等)的升高,合并膽道梗阻時可出現膽紅素升高,并以結合膽紅素升高為主,但在臨床上其診斷仍較困難,這些癥狀、體征及輔助檢查均缺乏特異性,目前胰管結石的診斷仍然依靠一些影像學檢查資料來確診。如腹部B超、腹部CT、ERCP、磁共振胰膽管造影(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography,MRCP)等檢查。Adamek等[5]報道,MRCP對慢性胰腺炎的敏感性為87.7%,特異性為94.9%,MRCP、ERCP聯合應用時,其特異性及敏感性均可進一步增高。隨著科學的不斷發展進步,近年來涌現的如超聲內鏡(EUS)是一種先進的集超聲波與內鏡檢查為一身的醫療設備,其可以克服腹部超聲受胃腸氣體及患者腹壁脂肪衰減的影響,能清楚地顯示胰腺及胰管走行[6],能清晰觀察胰管內結石分布的情況,對胰腺癌及十二指腸乳頭部癌的分期、慢性胰腺炎的診斷、胰腺囊性疾患的鑒別診斷均具有一定的意義,其中內鏡超聲引導下細針穿刺活檢的應用,從病理學角度對胰腺癌的診斷均具有重要的價值[7]。除此之外,胰管鏡也逐漸開始應用于臨床,其對確定胰管病變的性質、慢性胰腺炎的診斷和胰腺癌的鑒別診斷等方面具有十分重要的臨床價值,日后可在臨床上進一步推廣應用。

3.2 胰管結石的治療策略

胰管結石總體治療原則為:解除胰管梗阻、取凈結石、保持引流通暢、改善癥狀及胰腺的內外分泌功能。其治療方式主要包括內科保守治療、內鏡(ERCP取石、胰管支架置入術及ERCP聯合ESWL等)治療、外科手術治療。本文46例患者的臨床資料,與常規手術組比較,膽道鏡聯合手術組及ERCP+ESWL組在術中失血量、術后殘石率、術后疼痛緩解率方面的差異有顯著性。膽道鏡聯合手術組與ERCP+ESWL組比較,在術中失血量、術后殘石率、術后疼痛緩解率、腹瀉緩解率方面的差異亦具有明顯的顯著性,而在糖尿病緩解率方面,差異無統計學意義。ERCP聯合ESWL治療胰管結石雖然創傷較小,術中出血量少,但是結石不易取凈,上腹部疼痛緩解率及腹瀉緩解率均較低,術后結石復發率較高,且內鏡治療對結石大小、數目及質地均有一定要求,如結石嵌頓胰管,胰管狹窄明顯時,內鏡下難以取出,據報道ERCP聯合ESWL術還可導致膽道或直腸出血、心律失常等嚴重并發癥[8]。綜上所述,外科手術在胰管結石的治療中有著舉足輕重的地位,其術中結石取盡率及術后疼痛緩解率均較高,據文獻記錄國外一些大型醫院其術后上腹部疼痛緩解率可高達87.8%[9]。目前國內外常用手術方式包括引流術式、切除術式、引流聯合切除術式及內臟神經切斷術等[10]。目前常用的引流術式為胰管切開取石、疏通主胰管、胰管空腸Roux-en-Y吻合術,本研究組病例中,其中30例患者采用該術式,術后恢復良好,平均隨訪1～2年其上腹痛均有不同程度的緩解,疼痛無明顯復發。常用的切除術式有:Whipple或PPPD術式(保留或不保留幽門的胰頭十二指腸切除術);Berger術式(保留十二指腸的胰頭切除術);Frey術式(胰頭局部切除加胰管空腸側側吻合術);胰體尾或加脾切除、胰腺斷端縫閉手術;Duval或Pusetow術式(胰體尾切除胰腺斷端套入空腸Roux-Y吻合術)。本組病例中有2例因快速病檢證實合并胰頭癌行胰十二指腸切除術,1例行胰體尾部聯合脾切除術,1例行胰尾加脾切除、胰腺斷端空腸吻合術。所有患者經治療后癥狀均有不同程度緩解,34例手術患者有2例出現術后胰瘺,經積極引流后最終在術后1月左右均愈合,拔管后出院。胰管切開取石、疏通主胰管、胰管空腸Roux-en-Y吻合術是運用最多的術式,但因胰管結石通常質地較硬,并經常嵌頓于胰管,導致術中取石困難,由于胰腺血供非常豐富,有許多血管弓及側支循環,強行取石可能誘發腹腔內大出血,結石如位于胰管狹窄環的遠端,由于取石鉗無法通過,盲取下可導致結石殘留及胰管引流不暢。針對既往在手術中遇到的一些困難,結合本科多年的應用膽道鏡在膽道術中及術后瘺管取石的成功經驗,從2002年起本文作者將膽道鏡聯合網囊取石、液電或鈥激光等碎石技術應用于胰管結石20例患者,效果明顯,可直視下碎石、取石,避免硬性操作導致的大出血,在膽道鏡下可用球囊擴張狹窄胰管,從而可將狹窄遠端結石碎取,降低殘石率,可對胰管整個行程進行直視下觀察,明確胰管狹窄長度及部位,便于確定胰管需切開的長度,從而徹底的暢通胰管引流、解除梗阻。結合既往的經驗,術中運用膽道鏡取石碎石時應注意:碎石電極應置于結石中央,采用“隧道式”掘進,從中心將結石擊破;依據結石大小及硬度調節輸出功率,一般為0.6～1.0 mA,采用連續激發模式;送水應緩慢,以免水流過大將結石沖向遠端。術后在胰管內放置T管在該手術中有著非常重要的意義,對預防術后胰空腸吻合口漏及胰管狹窄起著重要的作用,且在放置T管術后50天左右沿著T管到腹壁會形成一堅強的肉芽組織,即竇道形成,術后可以經該竇道再次行膽道鏡檢并碎、取石,屆時膽道鏡再次起到了重要的作用。在胰管切開取石手術中應用膽道鏡下網囊取石及液電、鈥激光等碎石技術,大大的提高了取石效率,減少了殘石率,與常規手術組相比能夠更徹底地取盡胰管結石,暢通引流,解除梗阻,減少結石復發,其術中出血量雖多于ERCP+ESWL組,但仍顯著低于常規手術組,在術中結石取盡率及術后疼痛緩解率上膽道鏡取石組均明顯優于常規手術組及ERCP+ESWL組。本研究的三組病例中,膽道鏡取石組與常規手術組在腹瀉緩解率上,以及膽道鏡取石組與常規手術組、ERCP+ESWL組在糖尿病緩解率上,其差異無統計學意義(P＞0.05),考慮到可能與研究的病例數較小,為小樣本資料及患者接受正規治療時已經處于疾病的晚期,胰腺內外分泌功能損害已處于不可逆轉的狀態有一定關系,隨著多中心、大樣本資料的調查、分析,其差異可能存在統計學意義。隨著臨床經驗的積累,相信膽道鏡技術會在胰管結石及其他醫學領域得到進一步施展的空間。但是,胰管結石的治療仍應遵循“個體化綜合治療”的原則,對不同的病例選擇不同的治療方案,應根據結石在胰管內分布情況、大小、質地、胰管狹窄或擴張程度,有無合并胰腺腫瘤等情況,結合癥狀、體征、輔助檢查如影像學結果等進一步制定合適的治療措施以及最佳的手術方式是成功的關鍵要素。

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The Observation of Therapeutic Effect of the Treatment of Pancreatic Dust Tones in which Intraoperative Choledochoscopy was Used Jointly

QU Xiaoyong,LIU Yanping,YANG Wenjun,et al
(Department of Hepatobiliary Surgery,the Second Affiliated Hospital,University of South China,Hengyang,Hunan 421001,China)

Objective To investigate the applied value of Choledochoscopy and electrohydraulic lithotripsy(EHL)in the operation of pancreatolithiasis. Methods The clinical data of diagnosis and treatment for pancretic duct stone in 46 patients treated in the Second Affiliated Hospital of University of South China from January 2002 to April 2014 were retrospectively analyzed,two patients underwent pancreatic coduodenectomy(Whipple)for being combined with pancreatic head carcinoma,one patient underwent resection of pancreatic tail and spleen and pancreatic stump jejunosomy(Pusetow)20 patients underwent the pancreatic duct lithotomy,dredging main pancreatic duct and pancreatic enteric anastomosis combined with Roux-en-Y,with intraoperative choledochscopy being used jointly(Choledochoscopy combined with Operation group).During the period of only with the pancreatic duct lithotomy,dredge main pancreatic duct and pancreatic enteric anastomosis combined with Roux-en-Y,and the data of these patients were originated in the data of 10 patients with pancreatolithiasis(Routine group),and the data of 12 patients who were treated by Endoscopic retrograde cholangiopan-Creatography(ERCP)combined with extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)(ERCP+ESWL group)were compared. Results The intraoperative blood loss was more than that in the ERCP+ESWL group[(120±55.9)mL vs(30±15.4)mL,(t=3.228,P=0.042)],so the difference was significant(P=0.042),but it was significantly less than that in the Routine group[(120±55.9)mL vs(583.0±135.4)mL,(t=5.446,P=0.032)].The postoperative rate of residual stones in theCholedochoscopic lithotomy group was significantly lower than that in the ERCP+ESWL group and in the Routine group(P=0.008)The postoperative rate of pain relief was significantly higher than that in the Routine group(90%vs 50%)and in the ERCP+ESWL group(90%vs 50%). Conclusion For the surgical treatment of pancreatolithiasis,it can significantly decrease the postoperative rate of residual stones and introperative blood loss,and increase the postoperative rate of pain relief in the midsection when Choledochoscopy and extracorporeal shock wave lithotripsy are used jointly.

2014-10-06;

2014-12-06

pancreatolithiasis; choledochoscopy; electrohydraulic lithotripsy

R657.5

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.015

(此文編輯:蔣湘蓮)