輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療重復腎結(jié)石的臨床分析

匡小根,曹友漢,蔡曉健,段有軍,許韓峰,李解方

(南華大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科,湖南衡陽421001)

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療重復腎結(jié)石的臨床分析

匡小根,曹友漢,蔡曉健,段有軍,許韓峰,李解方

(南華大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科,湖南衡陽421001)

目的 評價輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療重復腎結(jié)石的效果。 方法 回顧性收集使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療重復腎結(jié)石患者13例的臨床資料,并對其療效和并發(fā)癥情況進行分析總結(jié)。 結(jié)果 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石成功率100.0%(13/13),2周后結(jié)石清除率為92.3%(12/13),總結(jié)石清除率為92.6%(25/27),平均手術(shù)時間為45 min(25～65 min),術(shù)后平均住院時間3.6天(3～5天)。未發(fā)生大出血、感染性休克等嚴重并發(fā)癥。 結(jié)論 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療重復腎結(jié)石,其結(jié)石排凈率高、并發(fā)癥少,創(chuàng)傷小、住院時間短,可以作為重復腎結(jié)石的治療方式。

重復腎結(jié)石; 輸尿管軟鏡; 鈥激光; 碎石

腎結(jié)石為常見病、多發(fā)病,目前治療方法有體外碎石、經(jīng)皮腎取石、腎盂腎實質(zhì)切開取石等。隨著光纖技術(shù)、主動彎曲技術(shù)和工作通道的發(fā)展,輸尿管軟鏡技術(shù)近年來發(fā)展迅速。目前輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎結(jié)石被認為是最成功的治療方式之一[1],尤其對于解剖異常如重復腎結(jié)石處理,PCNL穿刺難度大,ESWL療效不確切,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎結(jié)石的優(yōu)勢十分明顯。2013年5月～2014年5月,本院用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療13例重復腎結(jié)石,手術(shù)順利,取石率高,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組重復腎結(jié)石患者13例,男6例,女7例,年齡22～45歲,平均年齡36歲。因不同程度腰腹疼痛、血尿,體檢發(fā)現(xiàn)腎積水等主訴就診。經(jīng)泌尿系超聲、CTU、KUB+IVP確診并證實雙側(cè)雙腎盂輸尿管畸形3例(見圖1A),左側(cè)重復腎6例,右側(cè)重復腎4例(見圖1B)。上位腎盂輸尿管交接處結(jié)石7枚,合并腎盞結(jié)石10枚,下位腎結(jié)石10枚。結(jié)石直徑0.5～1.5 cm。輕中度腎積水患者5例,重度腎積水8例。

1.2 方法

采用全身麻醉,病人取截石位,先用輸尿管硬鏡在斑馬導絲引導下經(jīng)輸尿管口上鏡,根據(jù)情況上鏡至輸尿管上段或腎盂,退鏡留置斑馬導絲,順著斑馬導絲置入F14輸尿管軟鏡鞘,置入日本Olympus電子輸尿管軟鏡,入目標輸尿管、腎盂及腎臟各盞,尋到結(jié)石后置入200μm鈥激光光纖,設置功率8～12 W[0.8 J/(10～15)Hz],將結(jié)石擊碎至1～2 mm,可見碎石隨水移動(見圖1C),留置F6-7號雙“J”管1根,術(shù)后2～4周復查KUB了解評估碎石、排石情況。2個月后復查IVP觀察腎積水恢復情況。

2 結(jié) 果

本組13例重復腎患者,其中2例上位腎輸尿管扭曲,折角較大,輸尿管軟鏡鏡鞘不能順利置入腎盂及目標輸尿管上段,斑馬導絲引導或直接在鏡鞘中輸尿管軟鏡進入輸尿管上段或腎盂,尋及結(jié)石,置入光纖調(diào)整碎石最佳角度,未能有效碎石,遂改頭低腳高位,沖水或套石藍將結(jié)石改變位置,視野清楚下尋找最佳角度繼續(xù)將結(jié)石粉碎(見圖1C)。5例合并腎盂輸尿管交界處狹窄,2例腎盞狹窄合并膿性感染,術(shù)中擴張或鈥激光內(nèi)切開輸尿管或盞頸狹窄處,尋及結(jié)石,輸尿管軟鏡下鈥激光擊碎結(jié)石。術(shù)中無輸尿管撕裂、穿孔,術(shù)后無感染性休克、大出血等并發(fā)癥。手術(shù)時間平均為45 min(25～65 min)。術(shù)后平均住院時間3.6天(3～5天),2～4周后復查KUB(見圖1D),12例結(jié)石排凈,拔出雙J管,1例下盞沉積碎石,囑患者練習倒立,1周后復查結(jié)石排出,拔出雙J管。KUB顯示無殘石或結(jié)石殘塊≤0.2 cm,且無臨床癥狀(靜默結(jié)石)視為碎石成功。術(shù)后2個月復查IVP,未見腎積水加重情況。

圖1 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療重復腎結(jié)石影像資料

3 討 論

在胚胎發(fā)育第5周初,輸尿管芽伸長,分化成輸尿管,其末端向頭端延伸反復分支,形成腎盂、腎盞、集合管,若發(fā)出有兩個輸尿管芽,則形成雙輸尿管、雙腎盂[2]。解剖及活體影像上重復腎分型通常有以下4型:①雙腎盂和單輸尿管;②雙腎盂和不完全輸尿管;③雙腎盂和雙輸尿管,合成一個輸尿管開口;④雙腎盂、雙輸尿管和雙輸尿管口,伴有或不伴有輸尿管口異位。臨床上重復腎中絕大多數(shù)表現(xiàn)為上位腎的發(fā)育不良或積水,常同時伴有輸尿管膨出、輸尿管異位開口、膀胱輸尿管囊腫、腎盂輸尿管連接部梗阻等多種畸形,也可合并腎結(jié)石、腎積膿等梗阻繼發(fā)性病變。重復腎畸形并輕中度腎積水的患者,可針對并存畸形進行對癥手術(shù)治療,臨床上采用腎盂成形術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)、輸尿管口囊腫電切術(shù)、經(jīng)皮腎取石等術(shù)式解除梗阻保護腎功能。重復腎畸形并重度腎積水的患者,腎部分切除術(shù)是首選療法[3]。術(shù)中保留輸尿管殘端可增加輸尿管殘端炎等泌尿系感染反復發(fā)作可能,完全切除重復輸尿管又增加了術(shù)中損傷下位輸尿管的風險[4]。所以除非重復輸尿管伴有明顯的擴張或返流癥狀致泌尿系梗阻或反復感染,否則只需在盡可能低的位置切除即可,對于殘端可不行進一步手術(shù)治療,盡量避免損傷下位輸尿管。無論開放手術(shù)還是腹腔鏡下腎部分切除術(shù)最常見的并發(fā)癥包括出血、尿漏和尿性囊腫、泌尿系感染、腎周感染、腎功能下降或喪失等。其中尿漏的發(fā)生有多方面因素,多數(shù)與切除重復腎時損傷集合系統(tǒng)有關(guān),手術(shù)后殘余的積水腎組織通過周圍一些小血管供應,仍有分泌尿液的功能,經(jīng)炎癥刺激后增生包裹形成尿性囊腫和腎周感染化膿,可能需要再次手術(shù)。

隨著輸尿管軟鏡性能改進,以及鈥激光功率提高及光纖性能升級,目前輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)廣泛治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石并且優(yōu)勢日益展現(xiàn)[5],并在處理復雜性腎結(jié)石中取得很好效果[6]。對于一些輸尿管狹窄或扭曲等一期輸尿管鏡進鏡困難的病人,可先留置雙J管擴張輸尿管或伸直輸尿管,2周或稍長時間后行二期輸尿管軟鏡激光碎石術(shù),可提高碎石成功率,并減少出血、感染等并發(fā)癥[7]。輸尿管軟鏡可伸屈270度,理論上可探查腎臟整個集合系統(tǒng),但是當工作通道內(nèi)置入了光纖以后,輸尿管軟鏡的最大主動彎曲角度會隨之減小。光纖越粗對其主動彎曲角度影響越大。本組均選用200μm鈥激光光纖,基本滿足尋找結(jié)石及碎石角度需要。

本組中部分病人采用間歇通氣呼吸暫停麻醉法,最大程度上消除了輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中呼吸運動對手術(shù)操作的影響,特別是在軟鏡下取石籃套取結(jié)石及腎盞乳頭處結(jié)石碎石時優(yōu)勢明顯[8]。2例重復下位腎腎下盞結(jié)石輸尿管軟鏡下激光光纖不能準確擊碎結(jié)石,將體位改為頭低腳高位,間斷注水或使用套石藍將重復下位腎腎下盞結(jié)石改變位置,視野清楚情況下激光光纖準確碎石。5例合并腎盂輸尿管交界處狹窄,2例腎盞狹窄合并膿性感染,術(shù)中鈥激光內(nèi)切開狹窄處并擴張腎盞,尋及結(jié)石,完成碎石。本組病例無輸尿管撕裂穿孔,無大出血及感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生。輸尿管及腎盂腎盞梗阻解除,2個月復查IVP,未見腎積水加重病例。

本組重復腎結(jié)石治療結(jié)果提示:輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)是治療輕中度積水重復腎結(jié)石首選方式,對重度重復腎積水患者,選擇輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)可避免行腎部分切除術(shù)出現(xiàn)出血、漏尿、尿性囊腫等并發(fā)癥,對條件差不能手術(shù)或不宜行重復腎切除手術(shù)患者,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)是解除重復腎梗阻、保護腎功能的最佳手術(shù)方法之一。

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R692.4

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.016

2014-12-04;

2015-02-08

(此文編輯:朱雯霞)