不同尖端定位技術對PICC置管術后并發癥的影響

葉 沙,鄧君玲,倪 虹,周蓮清,李 潔

(湖南省腫瘤醫院婦瘤科,湖南長沙410013)

不同尖端定位技術對PICC置管術后并發癥的影響

葉 沙,鄧君玲*,倪 虹,周蓮清,李 潔

(湖南省腫瘤醫院婦瘤科,湖南長沙410013)

目的 通過比較2種不同尖端定位技術對PICC置管后并發癥的影響,為臨床PICC置管提供更好的思路。 方法 采取回顧性研究方法,從2013年6月～11月在本院行PICC置管的腫瘤患者入選100例,ECG定位組采取心房內心電圖引導PICC尖端定位術置入PICC導管,入選病例為49例;X線定位組采取常規方法置管后到放射科做胸部X線定位,入選病例為51例。比較兩組并發癥的發生情況。 結果 兩組的總并發癥發生率分別為8%和65%(P＜0.05)。 結論 借助Ⅱ導聯P波心電圖變化開展PICC尖端定位術,可有效指導臨床PICC置管和提高PICC置管安全性,可明顯降低置管后并發癥的發生率。

PICC置管術; 導管尖端定位; 并發癥

目前,一次性無菌經外周穿刺中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管術在反復或長期靜脈補液患者,尤其是需多次化療的腫瘤患者中廣泛用[1]。由于整個穿刺過程是盲穿,導管容易發生異位,很難保證每次都一次性到位,易導致靜脈血栓、靜脈炎、導管異位、局部皮膚感染等并發癥[2],可直接影響患者的臨床療效[3]。當前為盡量延長導管使用時間和有效降低PICC置管引發的并發癥,一般在上腔靜脈(superior vena cava,SVC)末端,即鄰近SVC與右心房入口處進行PICC導管尖端置管[4]。美國INS指南指出上腔靜脈下1/3至上腔靜脈與右心房連接處為中心靜脈導管尖端的最佳位置。目前,臨床觀察導管尖端定位的技術有胸部X線攝片、超聲技術、DSA技術和心電圖引導高P波[5]。本院主要采用胸部X攝片和心房內心電圖(ECG)引導技術,現將兩種不同PICC導管尖端定位技術的置管后并發癥發生率進行了比較,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2013年6月～11月在本院確診為惡性腫瘤行 PICC置管患者100例,平均年齡49.57±1.57歲,其中≤50歲18例,40～50歲42例,30～40歲 31例,≥30歲 9例,平均身高165.00±7.15 cm,平均體重66.57±7.67 kg。文化程度:大專及以上16例,高中、中專23例,初中44例,小學及以下17例。疾病診斷:肺癌24例,消化道惡性腫瘤27例,婦科惡性腫瘤49例。納入標準為年齡＞20歲且需周期性輸注化學藥物或高滲性脫水劑的患者,同時排除血管評分≥4分,或有凝血機制障礙、頸肩部手術或有心臟疾病的患者,比如室性早搏、室性心動過速、心房纖顫、傳導阻滯、肺源性心臟病、安裝有心臟起搏器等可能引發心電圖P波改變的患者[1]。ECG定位組49例采用心房內心電圖引導PICC尖端定位技術置管,X線定位組51例采用胸部X線攝片PICC導管尖端定位技術置管。患者的性別、年齡、體重、身高、疾病構成以及文化程度在兩組中均無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 心房內心電圖(ECG)引導PICC尖端定位技術

1.2.1 物品準備 邁瑞8000監護儀、貝朗經外周中心靜脈導管(PICC導管)、貝朗心內連接轉換器,可來福正壓接頭、10.0 cm×11.5 cm 3M貼膜及皮尺各1個、電極片3個、20 mL注射器、無菌肝素鹽水20 mL、無菌手套。

1.2.2 原理 按照姚輝等[1]方法,借助心內連接轉換器把靜脈內心電圖轉換為體表心電圖,在心電監護下直接觀察心臟P波的電生理改變。PICC尖端定位判斷:①PICC尖端位于SVC以外時,體表心電圖無異常改變;②PICC尖端進入SVC內時,體表心電圖出現特征性的高尖P波;③PICC尖端進入右心房時,體表心電圖P波達高峰,超過R波,當PICC導管進入右心房后,高峰P波回落,當至右心房中部時,則可出現負向P波。

1.2.3 操作方法 遵醫囑并簽署患者知情同意書,置管前詳細告知患者PICC置管目的、術中注意事項以及可能出現的并發癥,操作者為兩名具有同等PICC資質的靜脈治療護士。評估:核對醫囑;查對知情同意書;操作者自身準備合格;用物準備齊全;用物質量合格;環境合格,患者無穿刺禁忌癥。操作前準備:測量部位用75%乙醇進行清潔,于雙側鎖骨下和左側胸大肌體表皮膚各貼1個電極片,并將心電監護儀調至Ⅱ導聯以模擬標準肢體導聯[1]。預測置管長度,記錄測量數值,再次查對。靜脈穿刺:常規消毒與鋪巾穿刺部位后進行穿刺,穿刺成功后送入導入鞘。送管:緩慢、勻速送管,當導管將要送入鎖骨下靜脈中段時,囑咐患者將頭轉向穿刺側,使其下頜盡量靠近肩部,如患者過瘦或無意識,可請助手在其對側用掌側沿穿刺側鎖骨內側進行壓迫,縮小鎖骨下靜脈與頸靜脈之間的銳角以防止導管發生異位,估計導管通過鎖骨下靜脈進入頭臂靜脈時,再囑咐患者將頭轉向穿刺對側,送管至預長度[1]。心電連接:成功穿刺后,導管末端通過心電導線與心內連接轉化器連接,再將心內連接轉化器與心電監護導聯(標準Ⅱ導聯右上肢電極RA)相連,調節扳動轉化器開關,切換體表心電圖和靜脈內心電圖,密切觀察心電圖Ⅱ導聯P波變化[1]。尖端定位:切換心電圖后,繼續送管,同時觀察患者P波變化,當導管尖端進入右心房時,可見高尖的P波;置管過程中若無P波的改變,應考慮導管異位,重新退管至P波改變[2]。將導管尖端從右心房回退至上腔靜脈時,P波恢復正常后,導管繼續后退2～3 cm至最終正確的位置,上腔靜脈距離右心房2 cm處,勻速2 cm/min撤出導絲,退保護套,撤分裂鞘,固定導管,連接20 mL生理鹽水注射器1付,抽回血后用生理鹽水脈沖式沖管,接正壓接頭[2]。判斷標準:參照John等[6]的報道,腋靜脈內為導管尖端位于圓肌下緣與第一肋外側緣間,鎖骨下靜脈內為導管尖端位于第一肋外側緣至胸鎖關節間,頭臂靜脈內為導管尖端位于胸鎖關節至右側支氣管角間,SVC內為導管尖端位于右側支氣管角與心影右側緣間。SVC與右心房交界處是SVC與右心房凹面重疊影的頂點[7]。導管尖端位于SVC內以及SVC與右心房交界處時視為位置正常,而導管尖端在下列任意位置時均判定為導管異位,如腋靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈及頸內靜脈內等[1]。固定和整理用物體外導管采用O型或S型固定方式,再次查對項目,妥善安置患者,向患者及家屬交代有關注意事項,清理相關用物,洗手,做好記錄。

1.3 胸部X線攝片PICC導管尖端定位術

X線定位組PICC置管方法、步驟與ECG定位組相同,但不進行心電圖定位,操作護士完成穿刺后固定導管,將病人送至放射科,進行X線定位,如導管尖端異位或未達預定位置,回操作間再次重新送管,如此反復進行。

1.4 指標觀察

比較采用不同尖端定位方法置管后,其并發癥的發生率。

并發癥:①局部皮膚感染:表現為穿刺點皮膚周圍有紅腫、硬結、滲出物、疼痛感、癢感;②靜脈炎:穿刺同側肢體腫脹或者沿血管路徑出現紅、腫、痛等改變;③血栓發生:液體輸入不流暢、不滴或出現明顯肢體腫脹等;④導管脫出異位:患者胸悶、心悸、心律失常等。

1.5 統計學方法

數據的統計采用SPSS13.0統計軟件進行分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。計數資料采用χ2檢驗,以率表示。

2 結 果

采取心房內心電圖引導PICC尖端定位術置入PICC導管,發現PICC置管患者并發癥發生率為8%,明顯低于X線定位組(P＜0.05)(見表1)。

表1__兩組患者置管期間并發癥發生情況的比較(例,%_)_

3 討 論

大量研究表明,當導管尖端位于腔徑較小的非中心靜脈部位(如外周靜脈、鎖骨下靜脈或頭臂靜脈)時,局部皮膚感染、局部靜脈炎、血栓形成和導管堵塞等并發癥的發生率明顯增高[8-10]。為提高導管尖端到位率,Hellerstein等[11]于1949年就開始通過觀察心房內ECG的P波變化來判定CVC尖端的位置,并在X線下得以證實。國內相關研究也證實CVC置管時ECG可出現特征性P波變化,實時監測P波變化對CVC的位置判斷具有較強的實用價值[12]。Smith等[13]和馮比龍等[14]進行了心電圖高P波引導PICC定位的研究,他們認為導管尖端位于最大P波振幅部位或略后撤0.5～1.0 cm可確保PICC置管尖端定位準確。本研究結果顯示,ECG定位技術可將PICC置管并發癥由65%降低至8%。ECG尖端定位術可降低PICC置管的并發癥。

靜脈血栓是PICC置管中最危險的并發癥,嚴重危及生命。靜脈血栓形成的主要因素是血管內膜的損傷,此外也與患者血流速度、血管壁厚度和血管內膜光滑度有關。然而,整個PICC置管過程為盲穿,無法了解血管內膜的情況,只能依靠操作者用手觸摸血管彈性去感知,在操作過程中容易損傷血管內膜,導致有血栓形成。因此,PICC尖端定位成功與否顯得至關重要。而ECG定位技術可精確定位PICC尖端在上腔靜脈中1/3靠近右心房連接處,由于上腔靜脈血流量大,2 000～2 500 mL/min,藥物在此處可被充分稀釋,同時導管尖端位于此位置還可以保證導管與靜脈壁平行,自由的漂浮在靜脈內,減少對靜脈的刺激,減少機械性靜脈炎、靜脈血栓、靜脈穿孔的發生[15]。本研究兩組的靜脈血栓發生率分別為0%和14%,ECG定位組明顯低于X線定位組,兩組比較差異有顯著意義。

靜脈炎是PICC置管另一常見并發癥,其發生率約2.6% ～9.7%[16],形成的主要原因是置管血管選擇不當(如穿刺不到位、操作中導管回扯或牽拉等)或操作中導管前端損傷了血管內壁[17-18]。本研究顯示無論是導管操作因素還是穿刺部位的選擇,其相關觀察指標均有明顯的差別。并發癥的發生率ECG定位組明顯低于X線定位組(4.1%比17.6%,P＜0.05)。其結果說明,在 ECG的引導下置入PICC導管,根據P波振幅變化監測PICC尖端位置,切實可行,可以達到實時監測和隨時調整的目的,在一定程度上避免反復回扯或牽拉導管,減少對血管的刺激,從而降低靜脈炎的發生,這與文獻[20]報道一致。

局部皮膚感染也是PICC置管后的常見并發癥之一,常給PICC置管患者造成痛苦。常規胸部X線攝片是目前導管尖端定位的主要標準,但該方法對于發生導管異位的患者往往需要再次送管,而后再行X線檢查,若出現反復多次異位,反復操作,極易引起血管內膜損傷和皮下組織的損傷,不僅增加感染的風險,也增加了患者的痛苦[20];而心房內心電圖引導的PICC尖端定位技術可立即糾正導管位置錯誤,始終保持無菌狀態,不需要重復穿刺,一次到位,避免了多次送管,可降低感染的風險,增加了患者的舒適度,從而提高了腫瘤患者的生活質量[21]。因此ECG置管定位術值得臨床推廣。本研究中兩組的局部皮膚感染率分別為2.0%和17.6%,ECG定位組明顯低于X線定位組,兩組比較差異有顯著意義。

導管尖端異位通常有兩種情況,①穿刺成功后,X線檢查PICC尖端在上腔靜脈以外的位置;②穿刺成功后,首次X線檢查導管尖端在上腔靜脈內,但留管期間導管尖端移行至上腔靜脈以外的位置[21]。導管尖端異位很可能導致患者心律失常、液體滲漏或肢體腫脹等并發癥的發生[22]。研究表明因導管異位入右心房或右心室而引發心包填塞,以致導致死亡是PICC導管尖端異位最嚴重的并發癥[23]。國內導管尖端異位發生率相關報道為6.7%～34.2%[24-25],本研究兩組導管尖端異位發生率分別為ECG定位組1例(2.0%),X線定位組8例(15.8%),ECG定位組明顯低于X線定位組,差異有統計學意義。導管尖端異位的發生增加了PICC常見并發癥的發生率,如靜脈炎、血栓、導管相關性血流感染以及導管置入過程中引起的胸悶、心悸、心律失常等,甚至可造成更嚴重的并發癥[5],如導管誤入頸靜脈可發生化療藥物致后組腦神經受損、致死性心臟壓塞[26]。

ECG引導的PICC尖端定位技術操作簡便,而且在導管放置的過程中可實時監測,隨時進行調整。只有正確指導PICC置管方向,確保PICC尖端定位準確,降低置管后局部皮膚感染、靜脈血栓形成、靜脈炎和導管異位等并發癥的發生,才能提高PICC置管安全性,并將該技術推廣于臨床。但ECG定位術選擇上有一定局限,如心律失常患者及安裝起搏器的患者尚不能使用該技術。無論如何,心房內心電圖引導將是PICC尖端位置定位的發展趨勢。

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R473.73

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.030

2014-11-14;

2015-02-10

湖南省衛生廳科研基金課題(B2012-099).

*通訊作者,E-mail:1804638472@qq.com.

(此文編輯:朱雯霞)