維持性血液透析患者中醫證候與血脂相關性的探討*

張 玲 張太君

（重慶市中醫院，重慶 400021）

·研究報告·

維持性血液透析患者中醫證候與血脂相關性的探討*

張 玲 張太君△

（重慶市中醫院，重慶 400021）

目的探討終末期腎病維持性血液透析患者中醫證候與血脂關系及“痰濕”、“濕濁”、“血瘀”等病理因素的相關性。方法選擇不同透析齡的患者共90例，分為新入透析組和透析年齡>1年組，通過制訂系統調查問卷結合專家評價的方式，對入選患者進行證候調查；檢測相應的血脂、肝腎功、血常規，總結其分布規律及聯系。結果兩組小部分患者出現血脂升高，但沒有統計學意義（P＞0.05）。新入組各時間點血脂大致正常，兩組患者血脂差異經方差分析，無統計學意義（P＞0.05）；新入組患者規律透析后血紅蛋白有明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。90例患者肝功大致正常，各證型透析前肌酐水平大致相同，大部分患者無顯著貧血，營養狀態較好。各虛證、實證之間肝腎功能、白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板差異，無統計學意義（P＞0.05）。結論90例患者各中醫證型血脂分布無差異，小部分維持性血液透析患者均出現血脂輕度升高，且表現為低密度質蛋白（LDL）偏高、高密度質蛋白（HDL）偏低、三酰甘油（TG）偏高，但差異無統計學意義。這個結果可能與患者血透相對充分，低分子肝素、左卡尼丁等使用，病例數相對較少等相關。

中醫證候 血脂 規律 血液透析

有研究認為維持性血液透析患者脂質代謝紊亂加重。尿毒癥患者普遍存在著脂質代謝的紊亂，而長時間的維持性透析不但不能改變這種狀況，甚至可以加重其紊亂程度［1］。在血液透析患者中脂質代謝紊亂的最大特點是低密度質蛋白 （LDL）正常、高密度質蛋白（HDL）偏低、三酰甘油（TG）偏高［2］。

中醫學對終末期腎病無完全對應的病名，多根據臨床表現及發展變化判斷其類似于 “關格”、“癃閉”、“水腫”、“溺毒”、“腎勞”等。通過對已有文獻的總結，血透患者的基本病機是本虛表實，脾腎氣（陽）虛或肝腎陰虛是本，水濕、痰濁、瘀血是標［3］。中醫理論認為氣血津液代謝障礙形成病理產物，造成體內異常物質增加。脂質代謝紊亂引也是異常物質增多，兩者之間的聯系值得探討。本研究通過對重慶市中醫院腎內科維持性血液透析患者90例進行中醫證候及血脂等進行觀察。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究對象來自于重慶市中醫院腎內科門診及住院維持性血液透析患者共90例。中醫證候診斷標準：參照2006年中華中醫藥學會腎病分會。慢性腎衰竭的診斷、辨證分型（試行方案）［4］；《中藥新藥臨床指導原則》（2002年）［5］；結合本科慢性腎衰中醫臨床路徑試點實施方案。對本病分為正虛5型，邪實5型。正虛諸型為脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛；邪實諸型為濕濁、濕熱、水氣、血瘀、濁毒。西醫診斷標準：參照《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》（2002版）/美國NKF-K/DOQI工作者原著，王海燕、王梅主譯）選擇慢性腎臟病5期開始接受血液透析患者。納入標準：（1）符合慢性腎功能衰竭的西醫診斷標準及中醫辨證標準；（2）愿意參加此次研究者。排除標準：（1）患“慢性腎衰竭”，但伴發嚴重感染、酸中毒、電解質紊亂、嚴重高血壓等加重因素未得到控制者；（2）有心、腦、肝和造血系統等嚴重原發性疾病者；（3）依從性差、精神病患者；（4）中途退出試驗者；（5）主要治療方案改變；（6）不能有效進行問卷調查者。入選患者包括男性47例，女性53例；年齡22~84歲，中位數60.5歲；透析時間0~144個月，中位數36個月。按透析時間分為兩組，一組為首次透析患者，納入30例；一組60例為維持性血液透析>1年患者60例。其中原發病為慢性腎炎53例，高血壓腎病19例，糖尿病腎病12例，高尿酸血癥1例，多囊腎4例，泌尿系結石1例。

1.2 治療方法 血透方案：患者每周血液透析2~3次，每次4 h，每月2次血液透析濾過，用碳酸鹽透析液，透析液流量500 mL/min，血流量200~300 mL/min，每周最少1次使用高通透析器，每月1次血液灌流，每次透析后靜脈補充左卡尼丁1 g。同時根據患者情況進行糾正貧血、高血壓、腎性骨病等對癥治療。

1.3 檢測項目及指標 一組透析前、透析后3個月、透析后6個月、透析后1年的血脂水平。兩組的血脂水平。血脂檢查包括：TG、TC、HDL-C、LDL-C。兩組均檢測肝腎功包括天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、尿素氮（BUN）及肌酐（SCr）；血常規，包括血細胞計數（WBC）、紅細胞計數（RBC）、血小樣反計數（PLT）及血紅蛋白（HGB）。所有檢查均在非透析日抽血。根據中醫征候診斷標準制定中醫證候臨床觀察表，對納入患者填寫臨床證候觀察表。按照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》進行分級量化，將每個癥狀分為無、輕、中、重4級，分別計為0、2、4和6分。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件分析。計數資料均采用χ2檢驗，計量資料采用方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 90例患者證型與血脂 見表1。入組時，90例患者虛證分為4型：肝腎陰虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛。實證分為濕熱、濕濁、血瘀。兩組小部分患者出現血脂升高，差異無統計學意義（P>0.05）。各證型之間，TG、TC、HDL-C、LDL-C差異無統計學意義（P>0.05）。

表1 入組時各證間部分血脂指標比較（mmol/L，±s）

表1 入組時各證間部分血脂指標比較（mmol/L，±s）

P>0.05。下同。

證型 T G L D L -C肝腎陰虛 2 . 2 0 ± 1 . 8 3 2 . 4 1 ± 1 . 1 1脾腎氣虛 1 . 5 1 ± 0 . 9 0 2 . 2 5 ± 0 . 7 0脾腎陽虛 1 . 8 1 ± 1 . 4 7 2 . 6 7 ± 0 . 9 1 T C H D L -C 4 . 3 8 ± 1 . 5 9 1 . 1 7 ± 0 . 2 0 4 . 0 6 ± 1 . 1 9 1 . 2 9 ± 0 . 8 0 4 . 7 0 ± 1 . 2 4 1 . 1 7 ± 0 . 3 5氣陰兩虛 1 . 7 5 ± 1 . 1 8 2 . 4 3 ± 0 . 7 4 3 . 7 4 ± 1 . 0 6 1 . 2 5 ± 0 . 2 8濕熱 2 . 0 9 ± 1 . 7 5 4 . 4 6 ± 1 . 4 5 1 . 1 7 ± 0 . 2 5 2 . 4 7 ± 0 . 9 6濕濁 1 . 3 9 ± 0 . 7 9 4 . 1 9 ± 1 . 2 9 1 . 3 9 ± 0 . 8 2 2 . 3 7 ± 0 . 7 9血瘀 1 . 8 2 ± 1 . 2 0 4 . 1 6 ± 1 . 1 2 1 . 1 1 ± 0 . 2 6 2 . 4 8 ± 0 . 8 3

2.2 血液透析對血脂的影響 見表2。新入30例血液透析患者，血透前、血透3個月、血透6個月、血透12個月時血脂大致正常，各時間點血脂差異無統計學意義（P>0.05）。

表2 血液透析對血脂指標的影響（mmol/L，±s）

表2 血液透析對血脂指標的影響（mmol/L，±s）

時間 T C L D L -C透析前 4 . 3 4 ± 0 . 9 0 2 . 4 2 ± 0 . 6 6透析后3個月 3 . 9 7 ± 0 . 8 6 2 . 1 5 ± 0 . 5 8透析后6個月 4 . 1 1 ± 0 . 8 2 2 . 1 0 ± 0 . 5 8 T G H D L -C 1 . 5 0 ± 0 . 9 5 1 . 2 4 ± 0 . 3 4 1 . 7 3 ± 1 . 0 7 1 . 1 8 ± 0 . 3 3 2 . 1 0 ± 1 . 5 9 1 . 0 8 ± 0 . 3 3透析后1 2個月 3 . 8 5 ± 0 . 8 0 1 . 8 3 ± 0 . 9 3 1 . 0 1 ± 0 . 2 4 2 . 0 7 ± 0 . 6 8

2.3 90例患者證型與肝腎功能 見表3，表4。90例患者肝功大致正常，各證型透析前肌酐水平大致相同，大部分患者無顯著貧血，營養狀態較好。各虛證、實證之間肝腎功能、白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 入組時各證間部分肝腎功能指標比較（mmol/L，±s）

表3 入組時各證間部分肝腎功能指標比較（mmol/L，±s）

證型 A L T S C r肝腎陰虛 1 9 . 4 7 ± 1 1 . 9 3 7 7 0 . 0 7 ± 2 0 3 . 3 2脾腎氣虛 1 9 . 4 4 ± 1 6 . 7 1 8 2 0 . 2 5 ± 3 3 6 . 3 6脾腎陽虛 1 4 . 0 0 ± 7 . 4 9 8 6 2 . 6 9 ± 2 7 1 . 8 2 A S T B U N 2 0 . 5 3 ± 1 1 . 9 8 1 9 . 4 3 ± 5 . 3 2 1 8 . 6 3 ± 8 . 5 6 2 3 . 8 6 ± 1 0 . 5 0 1 5 . 6 2 ± 8 . 3 4 2 2 . 3 9 ± 7 . 2 4氣陰兩虛 1 4 . 3 6 ± 7 . 5 1 7 4 2 . 2 9 ± 1 7 1 . 1 4 1 7 . 8 6 ± 6 . 3 3 1 8 . 2 9 ± 5 . 8 7濕熱 1 8 . 6 7 ± 1 4 . 5 0 1 9 . 1 7 ± 9 . 7 7 2 2 . 2 8 ± 9 . 7 7 8 1 2 . 3 3 ± 3 1 6 . 8 0濕濁 1 6 . 5 8 ± 1 2 . 2 2 1 9 . 1 3 ± 9 . 8 1 2 2 . 4 7 ± 7 . 7 6 8 0 3 . 6 1 ± 2 6 3 . 0 8血瘀 1 5 . 4 1 ± 1 0 . 1 0 1 5 . 1 4 ± 6 . 1 2 2 0 . 5 2 ± 7 . 2 8 8 2 5 . 0 7 ± 2 4 7 . 3 3

表4 入組時各虛證間部分血常規指標比較（±s）

表4 入組時各虛證間部分血常規指標比較（±s）

證型 W B C（× 1 09/ L） P L T（× 1 09/ L）肝腎陰虛 5 . 5 2 ± 1 . 3 1 1 4 6 . 6 0 ± 4 2 . 6 8脾腎氣虛 5 . 7 2 ± 1 . 9 6 1 4 4 . 7 4 ± 6 1 . 6 6脾腎陽虛 5 . 8 4 ± 2 . 2 4 1 5 8 . 2 0 ± 6 8 . 2 9 R B C（× 1 012/ L） H G B（g / L）3 . 2 4 ± 0 . 7 1 9 9 . 8 0 ± 2 6 . 4 2 3 . 1 7 ± 0 . 7 8 9 5 . 9 1 ± 2 5 . 9 0 3 . 3 5 ± 0 . 7 5 1 0 2 . 5 2 ± 2 1 . 2 4氣陰兩虛 5 . 5 7 ± 2 . 0 1 1 4 8 . 5 0 ± 6 0 . 9 8 3 . 3 2 ± 0 . 5 4 9 3 . 3 9 ± 3 0 . 8 8濕熱 5 . 9 8 ± 1 . 9 2 3 . 1 4 ± 0 . 7 1 9 6 . 3 0 ± 2 4 . 3 6 1 5 2 . 8 3 ± 5 4 . 9 4濕濁 5 . 5 1 ± 2 . 2 0 3 . 2 3 ± 0 . 7 8 9 3 . 1 8 ± 2 9 . 4 3 1 4 4 . 0 1 ± 6 3 . 4 0血瘀 5 . 6 1 ± 1 . 7 1 3 . 4 3 ± 0 . 6 6 1 0 5 . 8 3 ± 1 9 . 7 3 1 5 3 . 3 8 ± 6 4 . 2 2

2.4 血液透析對血常規的影響 見表5。30例新入血液透析前患者普遍出現貧血，血紅蛋白79.15±26.42，紅細胞2.84±0.74，進入規律透析后，紅細胞、血紅蛋白逐漸升高，透析后6個月、12個月紅細胞計數比開始透析時明顯升高，透析后3個月、6個月、12個月血紅蛋白比開始透析時明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 液透析對血常規指標脂的影響（±s）

表5 液透析對血常規指標脂的影響（±s）

與透析前比較，*P＜0.05。

時間 W B C（× 1 09/ L） P L T（× 1 09/ L）透析前 5 . 7 8 ± 2 . 4 0 1 4 5 . 5 1 ± 5 8 . 0 4透析后3個月 5 . 4 2 ± 1 . 9 7 1 4 2 . 7 0 ± 4 5 . 9 0透析后6個月 5 . 8 7 ± 1 . 6 7 1 4 1 . 8 6 ± 4 3 . 9 6 R B C（× 1 012/ L） H G B（g / L）2 . 8 4 ± 0 . 7 4 7 9 . 1 5 ± 2 6 . 4 2 3 . 7 2 ± 0 . 8 8 1 0 1 . 8 ± 2 0 . 5 2*3 . 6 8 ± 0 . 6 7* 1 0 4 . 4 7 ± 2 4 . 6 6*透析后1 2個月 5 . 9 9 ± 2 . 2 6 3 . 5 8 ± 0 . 4 6* 1 0 0 . 9 6 ± 2 2 . 6 3* 1 4 2 . 9 3 ± 6 1 . 6 9

3 討 論

據文獻總結，導致血脂異常的原因有：（1）血液透析過程可造成左旋肉堿和賴氨酸的丟失，使自由脂肪酸的β氧化過程受抑制，造成TG增加；（2）患者體內的“尿毒癥毒素”中存在脂蛋白酯酶抑制物，使該酶活性降低，從而形成高TG血癥；（3）尿毒癥患者TC酯轉運速度增高，加速富含膽固醇酯的LDL-C流入外周組織；（4）載脂蛋白A1在血液透析過程中丟失而載脂蛋白B升高，利于LDL-C的形成［7］。有報道說血液透析前與透析后患者之間脂代謝紊亂無顯著性差異，而二者與正常對照組均存在顯著性差異 （而且血漿白蛋白水平透析后顯著降低與血脂關系呈現顯著相關）；提示營養不良、嚴重低蛋白血癥是透析患者高脂血癥的主要致病因素［8］。微炎癥狀與脂代謝異常密切相關，長期使用肝素抗凝，會加重血脂異常［9-10］。使用高通量透析能改善患者微炎癥狀態和血脂狀況，低分子肝素抗凝可改善維持性血液透析患者的血脂代謝，規律補充左卡尼丁，可以改善其血脂水平，降低老年患者的TG、TC，提高HDL-C［11-15］。

中醫學對“血脂”的描述見于“痰濕”、“濕濁”、“血瘀”等疾病中，認為是氣血津液代謝障礙形成異常物質的增多。通過對現在已有文獻的總結，產生血脂異常的主要病理基礎是：正虛為本，痰濁血瘀為標，肝、脾、腎功能失調［16］。血透患者的病因病機復雜多變，仍不離肝脾腎功能失調及水液代謝異常，瘀血、痰濁、水濕貫穿整個病程。綜上所述，血透患者的血脂異常也應該與瘀血、痰濁、水濕密切相關。

在本次觀察中發現，本院部分維持性血透患者、部分患者血透后與血透前相比，小部分維持性血液透析患者均出現血脂輕度升高，且表現為LDL偏高、HDL偏低、TG偏高，但統計學無明顯差異。90例患者各中醫證型血脂分布無差異。透析后貧血有明顯改善，與透析前相比有統計學差異。

分析原因，考慮與以下因素有關：（1）病例數相對較少；或者與病例選擇有關，患者更注重生活質量，更早的進入透析，本次觀察點均選擇在患者病情穩定，病例選擇中排除了有嚴重并發癥的患者，比如心衰、重度感染等；患者血透充分，一般情況較好；所以本次調查中存在陰陽兩虛、濁毒證和水氣證的缺失。（2）本院90例患者無明顯的營養不良，血透相對充分，血透間期肌酐水平在800 mmol/L左右，每周至少1~2次高通量透析膜透析，每月1次血液灌流，低分子肝素抗凝，每次血透后均補充左卡尼丁。這些措施可能改善了患者的血脂代謝異常，未見到血脂異常改變。各中醫證型與檢查指標的無差異，導致了各中醫證型與血脂分布的無差異。（3）血透后貧血改善與充分透析相關。綜上述，在做類似觀察時，應該擴大樣本量，謹慎選擇觀察點，不僅要有效，而且應該全面。

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The Relationship Between the Syndrome of Traditional Chinese Medicine and Blood Fat in 90 Patients in Maintaining Hemodialysis

ZHANG Ling，ZHANG Taijun. Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China

Objective：To observe the relationship between The syndrome of traditional Chinese medicine and blood fat in patients of Maintaining hemodialysis in end-stage.To Find out the relationship between the disease and the pathological factors such as the Phlegmy wet，Wet muddy，Blood stasis.Method：90 patients were divided into two groups in different stage of hemodialysis，new groups（new patients in dialysis）and one year group（after a year in dialysis）.The syndrome of traditional Chinese medicine of the two groups with theMethodsof Establishing system questionnaire Combined with the expert evaluation was surveid.And the corresponding blood fat，liver and kidney function，blood routine.Summarize the distribution rule and contact of both groups were detected.Results：A small percentage of patients with elevated blood lipids in both groups，which appeard no statistical differences. The blood fats in new groups at each time point roughly normal，difference in blood fat between both groups by analysis of variance，there was no statistical significance（P＞0.05）.New group of patients after dialysis have obvious increase in hemoglobin，by the analysis of variance，the difference was statistically significant（P＜0.05）.90 cases of patients with liver meritorious service was approximately normal，Creatinine level before dialysis was roughly same in every syndrome type.The majority of patients had no significant anemia and good nutritional status.The liver and kidney functions，WBC，RBC，hemoglobin，platelet difference，through the analysis of variance，there was no statistical significance between every deficiency syndrome and real syndrome（P＞0.05）.Conclusion：There in no difference of blood fat distribution in 90 cases of patients with different TCM syndrome types.A small number of patients with maintenance hemodialysis are moderately elevated blood lipids.Characterized by high LDL，low HDL，three acyl glycerin on the high side，but no difference between the statistics.TheResultsmay be related to relatively full hemodialysis of patients，the using of low molecular heparin，L carnitine，and the number of cases is relatively small，etc.

The syndrome of traditional Chinese medicine；Blood fat；regular；hemodialysis

R256.5

A

1004-745X（2015）02-0234-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.017

2014-10-15）

重慶市衛生計劃生育委員會中醫藥科技項目（2012-2-166）

△通信作者（電子郵箱：4345422@qq.com）