從騙保個案探討醫(yī)療機構(gòu)如何加強異地就醫(yī)管理

宋穎，吳易欣，施祖東

北京大學(xué)口腔醫(yī)院，北京100081

從騙保個案探討醫(yī)療機構(gòu)如何加強異地就醫(yī)管理

宋穎，吳易欣，施祖東

北京大學(xué)口腔醫(yī)院，北京100081

異地就醫(yī)是一種長期存在的社會現(xiàn)象。加強異地就醫(yī)管理、嚴防欺詐騙保行為不僅是國家的政策要求，也是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門日常重點工作。該文從一起異地就醫(yī)騙保個案入手，試圖從騙保的動機、誘因和法律責任三個方面對案例進行分析，介紹了醫(yī)療機構(gòu)加強異地就醫(yī)管理的做法，并提出完善異地就醫(yī)管理的建議，以期為相關(guān)部門提供一些啟示和借鑒。

騙保；醫(yī)療機構(gòu)；異地就醫(yī)

異地就醫(yī)是指參保人跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)，尤其指跨統(tǒng)籌地區(qū)到大城市就醫(yī)[1]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人口流動性的增強以及居民對健康重視程度的提高，異地就醫(yī)的趨勢和數(shù)量不斷增加[2]。人力資源和社會保障部2014年《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》指出，“要不斷提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控機制，在方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算的同時，嚴防欺詐騙保行為，維護廣大參保人合法權(quán)益”。該文從介紹一起異地就醫(yī)騙保個案入手，試圖從多角度進行分析，希望在加強醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)審核管理的基礎(chǔ)上，提出相應(yīng)建議，以期為相關(guān)部門提供一些啟示和借鑒。

1 案例簡介

患兒甲某，男，主因“左側(cè)完全性唇腭裂”于2015年1～2月期間在某三級口腔?？漆t(yī)院住院接受治療，發(fā)生住院費用共計0.77萬元。甲某出院一周后甲某參保地衛(wèi)生局來電咨詢該三級醫(yī)院，稱該局在審核甲某監(jiān)護人提交的報銷申請時，發(fā)現(xiàn)甲某的住院費用票據(jù)信息與該院提供的信息不一致，故希望該院協(xié)助進一步核查。該院相關(guān)人員在對該局傳來的甲某申報時提交的住院發(fā)票和出院診斷證明書進行核對后發(fā)現(xiàn)：①患方申報時提交的住院發(fā)票件與該院財務(wù)處留存的住院發(fā)票（記賬聯(lián)）信息不一致，②患方申報時提交的出院診斷證明書與該院病案統(tǒng)計科留存的診斷證明書部分信息不一致。因此，可以認定患方在進行醫(yī)保申報時存在偽造和篡改申報材料的嫌疑。該院將這一信息及時反饋至該局。

表1 甲某住院發(fā)票和診斷證明書核查情況

2 案例分析

這是一起典型的通過偽造篡改住院費用票據(jù)和病歷資料騙取醫(yī)?；鸬陌咐?。筆者試圖從騙保的動機、誘因和法律責任三個方面對案例進行分析。

2.1 經(jīng)濟利益驅(qū)動的騙保行為

根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，住院費用在起付標準和最高支付限額內(nèi)的部分采取分段計算、累加支付的方法進行補償，隨著住院費用的增加，患者獲得的基金補償增加[3]。本案例中患方將住院費用由實際發(fā)生的0.77萬元偽造成5.25萬元，虛增了4.48萬元，虛增高達581%，最直接的目的就是獲取非法經(jīng)濟利益。目前社會上也確實存在一些專門從事偽造醫(yī)療機構(gòu)費用票據(jù)、病歷資料、異地就醫(yī)審批表等的非法團體，個別患者或親屬存在僥幸心理，以為通過支付少許費用就可以偽造報銷材料并有機會騙取大額醫(yī)?；?，實則這種行為不僅違背了正常醫(yī)保管理的要求，也實質(zhì)性損害了患方自身的合法權(quán)利。搜狐健康欄目的一則新聞指出“掛床騙保、冒名報銷、刷卡套現(xiàn)或購物等行為，正在瘋狂侵蝕醫(yī)保資金”，“醫(yī)保騙保已形成黑色產(chǎn)業(yè)鏈”，顯示這種受利益驅(qū)使，鋌而走險，敢于以身試法的人尚不在少數(shù)。

2.2 “先墊付、后報銷”結(jié)算模式增加騙保風險

目前國家范圍內(nèi)跨省異地就醫(yī)結(jié)算統(tǒng)一信息平臺尚在建設(shè)中，異地就醫(yī)報銷通行做法是：參保人員異地就醫(yī)前先向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請，經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)同意后異地就醫(yī)，先全額墊付住院費用，出院后憑相關(guān)票據(jù)回參保地經(jīng)辦機構(gòu)報銷。在異地就醫(yī)中，參保地經(jīng)辦機構(gòu)無法像管理參保地就醫(yī)那樣建立多渠道的監(jiān)督機制，無法對異地就醫(yī)人員和就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)進行實時監(jiān)管，這就增加了個別異地就醫(yī)人員甚至醫(yī)療機構(gòu)騙取醫(yī)?；鸬娘L險[4]。本案例中患方和非法機構(gòu)正是利用這一缺陷，在出院后回參保地報銷的過程中患方偽造住院發(fā)票和病歷資料進行報銷，盡管通過實際審核可以發(fā)現(xiàn)類似的騙保行為，但如何將“事后管理”轉(zhuǎn)為“事中管理”、“事前管理”仍是異地就醫(yī)中待解決的問題。

2.3 騙保需要承擔的法律責任

騙保的發(fā)生，不僅體現(xiàn)出患方的誠信缺失，也體現(xiàn)出他們對醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)不了解。近年來國家加大了對騙保行為的打擊力度，2011年7月1日起施行的《中華人民共和國社會保險法》第八十八條指出“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款”，第九十四條指出“違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任”；2014年4月24日全國人民代表大會常務(wù)委員會《關(guān)于<中華人民共和國刑法>第二百六十六條的解釋》指出“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為”。

3 加強醫(yī)保異地就醫(yī)管理

在異地就醫(yī)監(jiān)管尚不到位的情況下，落實管理責任、做好服務(wù)，尤其是加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的信息共享和溝通，是保障醫(yī)?；鸢踩?、減少騙保行為的重要手段。結(jié)合北京市醫(yī)保相關(guān)管理辦法，筆者試圖對醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)保異地就醫(yī)的全程管理提供思考。

3.1 加強患者身份核實

辦理入院手續(xù)時，要求患者本人到院并提供身份證原件（未辦理身份證的未成年人提供戶口本原件），患者本人不到院者不予辦理入院手續(xù)；住院處在住院信息系統(tǒng)中準確錄入姓名、身份證號、門（急）診診斷等基本信息，異地患者按照付費方式不同分別錄為“外地醫(yī)保”、“外地新農(nóng)合”等性質(zhì)。入院后為患者指定管床醫(yī)師和責任護士，由病區(qū)護士根據(jù)入院信息建立“腕帶”識別標志；患者到院內(nèi)各科室實施檢查治療時，接診科室醫(yī)務(wù)人員須根據(jù)檢查治療通知單中患者信息、“腕帶”標識等認真核對患者身份；醫(yī)師開醫(yī)囑時，須查對患者姓名、性別、病案號等；醫(yī)護人員進行各項治療時嚴格執(zhí)行“三查七對制度”。出院時，住院處查對患者病區(qū)、姓名、結(jié)算金額等。

3.2 規(guī)范醫(yī)師診療和收費行為

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)療價格管理等委員會，負責指導(dǎo)、監(jiān)督、考核醫(yī)師診療和收費行為。按照衛(wèi)生計生、藥監(jiān)、物價、醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，物價辦公室和藥劑科做好診療、藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的維護工作，確保醫(yī)療收費標準準確。在診療過程中，嚴格執(zhí)行首診負責制，嚴格把握患者的入院、出院標準，要求醫(yī)師根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；充分利用患者已有的檢查結(jié)果，為患者選擇適宜的檢查，避免不必要的重復(fù)檢查；優(yōu)先合理使用基本藥物，規(guī)范使用抗菌藥物和衛(wèi)生材料；在使用自費項目時，與患者簽訂自費協(xié)議，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。

3.3 妥善管理患者病歷和費用資料

按照國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》的要求，醫(yī)院建立病歷管理規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員須按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。出院后，住院病歷由病案統(tǒng)計科統(tǒng)一保管，病案統(tǒng)計科為患者提供病歷復(fù)制服務(wù)。醫(yī)院嚴禁任何部門、科室和人員隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。住院費用及明細信息在住院信息系統(tǒng)中保存，以姓名、病案號等為索引可以方便快捷地檢索到患者費用信息。出院時，病區(qū)醫(yī)師為患者開具診斷證明書，住院處提供符合財政等有關(guān)部門規(guī)定的住院發(fā)票和費用清單，財務(wù)處留存患者住院發(fā)票（記賬聯(lián)）。

3.4 做好異地就醫(yī)人員和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)工作

每年與北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心簽訂《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，承諾“按相關(guān)政策為異地就醫(yī)參保人員提供合理的醫(yī)療服務(wù)和費用結(jié)算”，“配合異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實有關(guān)醫(yī)療費用情況”。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保辦公室，負責異地患者的接待工作，包括提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)、解答轉(zhuǎn)診和報銷流程相關(guān)問題、開具住院期間相關(guān)檢查證明、審核報銷材料并加蓋醫(yī)保專用章等。醫(yī)院各部門積極配合異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)多方面的核查工作，包括病區(qū)醫(yī)護人員核查患者就醫(yī)真實性，住院處、財務(wù)處核查患者住院費用是否屬實，醫(yī)保辦公室協(xié)助核查住院費用和病歷資料是否屬實等；醫(yī)保辦公室也積極配合異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)多形式的核查工作，包括填寫異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診審批表、信息確認表等，接待經(jīng)辦機構(gòu)來電、來函、來訪，并按照要求出具書面的核查情況說明。

4 完善異地就醫(yī)管理的建議

異地就醫(yī)是一種長期存在的社會現(xiàn)象，國家層面上應(yīng)在綜合考慮異地就醫(yī)需求、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)提供能力、異地就醫(yī)監(jiān)管難點的基礎(chǔ)上，逐步完善異地就醫(yī)管理[5]。

4.1 完善異地就醫(yī)政策和信息平臺建設(shè)

逐步完善異地就醫(yī)相關(guān)政策，加強異地就醫(yī)的事前、事中、事后管理：①規(guī)范異地就醫(yī)流程，包括異地安置和異地轉(zhuǎn)診流程等，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)秩序；②標準化報銷所需材料，包括對異地就醫(yī)表格樣式、報銷所需病歷資料統(tǒng)一標準，既有利于醫(yī)療機構(gòu)配合異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行監(jiān)管，也利于異地就醫(yī)人員集齊報銷材料；③建立診療、藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標準信息庫，方便醫(yī)療機構(gòu)參照標準進行收費，減少由于各地報銷目錄不統(tǒng)一而引起的醫(yī)保費用拒付；④推進國家級異地就醫(yī)信息平臺建設(shè)，在建立異地就醫(yī)費用核查功能、提高核查效率的基礎(chǔ)上，加強跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)的采集和就醫(yī)信息的互聯(lián)共享，逐步推進異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

4.2 加大異地就醫(yī)政策的宣傳

采取電視、廣播、報紙、網(wǎng)絡(luò)等多種形式，加大異地就醫(yī)政策的宣傳。在異地就醫(yī)人員相對集中的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，設(shè)置異地就醫(yī)政策宣傳欄和宣傳冊，同時工作人員應(yīng)做好異地就醫(yī)人員的服務(wù)接待工作，便于他們及時了解相關(guān)政策。宣傳內(nèi)容應(yīng)涵蓋異地就醫(yī)的審批手續(xù)、異地醫(yī)療機構(gòu)的選擇、報銷材料和流程、違規(guī)行為的處罰辦法等多個方面。一方面理順異地就醫(yī)流程，減少參保人員盲目就醫(yī)，減少異地就醫(yī)人員因未備齊報銷材料而在參保地和就醫(yī)地兩地周折；另一方面提高參保人員、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)工作人員的法律意識，嚴格遵守醫(yī)保相關(guān)法律政策，規(guī)范自身行為。

4.3 加強騙保等違法違規(guī)行為的監(jiān)管

落實《中華人民共和國社會保險法》和《中華人民共和國刑法》的相關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)保、衛(wèi)生計生和公安等部門的相互配合，加強對于騙保等違法行為的經(jīng)濟處罰和刑事處罰力度。建立參保地、就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)作機制，做好異地就醫(yī)人員的核查工作，在異地就醫(yī)信息平臺建設(shè)后，加強對異地就醫(yī)的實時監(jiān)管，充分發(fā)揮行政監(jiān)督和社會監(jiān)督的作用，及時發(fā)現(xiàn)騙保等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)保誠信管理系統(tǒng)，逐步完善參保人員和醫(yī)務(wù)人員的誠信管理，提高責任意識，同時加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的信息共享，加大對于既往有過不良記錄人員的重點監(jiān)管。

[1]褚福靈.全面看待異地就醫(yī)問題[J].中國醫(yī)療保險,2014(7):22.

[2]郭珉江,郭琳.流動人口異地就醫(yī)即時結(jié)算現(xiàn)狀與問題研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2014,33(1):26-28.

[3]江穎,李登旺.新農(nóng)合道德風險問題研究[J].中國醫(yī)療保險,2015(4):18-20.

[4]陳秋曉,孫亦暉,姚志剛,等.我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理探討[J].中華醫(yī)院管理,2013,29(2):81-83.

[5]程雨蒙,胡況,梅啟慧.基于利益相關(guān)者理論的參保人員異地就醫(yī)管理分析[J].醫(yī)學(xué)與社會,2014,27(10):48-50.

Discussion About How to Strengthen Medical Institutions’Management of Remote Medical Treatment from an Insurance Fraud Case

SONG Ying，WU Yi-xin，SHI Zu-dong
Peking University School of Stomatology,Beijing 100081 China

Remote medical treatment is a long-standing social phenomenon.Strengthening the management of remote medical treatment and preventing insurance fraud behavior is not only the requirement of the national policy,but also an important daily work of medical institutions’insurance management department.Based on an insurance fraud case,this paper tries to analyze the case from three aspects,including motivation,incentives and legal liability,and introduces medical institutions’practice of remote medical treatment management.This paper also gives suggestions on improving the management,aiming to provide some enlightenment and reference for related departments.

Insurance fraud;Medical Institutions;Remote medical treatment

R19

A

1672-5654（2015）04（b）-0077-03

2015-03-05）

宋穎（1988-），女，黑龍江人，碩士，管理研究實習(xí)員，研究方向：醫(yī)院管理、醫(yī)療保險。

施祖東（1978-），男，安徽人，碩士，管理助理研究員，研究方向：醫(yī)療管理、衛(wèi)生法學(xué)。