兒童惡性血液病合并侵襲性真菌病的診斷和治療進(jìn)展

邱坤銀 周敦華

述評(píng)

兒童惡性血液病合并侵襲性真菌病的診斷和治療進(jìn)展

邱坤銀 周敦華

近年來(lái)由于強(qiáng)烈有效的化學(xué)治療和造血干細(xì)胞移植，惡性血液病患兒的長(zhǎng)期存活率已明顯提高。化學(xué)治療容易合并侵襲性真菌病（IFD），但目前IFD的診斷和治療均存在局限性，因此惡性血液病合并IFD的發(fā)病率和病死率呈顯著增加的趨勢(shì)，其診治問(wèn)題已成為臨床醫(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)之一。該文就兒童惡性血液病合并IFD的診斷和治療作一介紹，IFD的診斷方面主要介紹了病原菌的形態(tài)學(xué)檢查、血清學(xué)檢測(cè)、分子生物學(xué)檢測(cè)、病理活組織檢查及相關(guān)的影像學(xué)檢查；IFD的治療方面主要介紹了預(yù)防性治療、經(jīng)驗(yàn)性治療、診斷驅(qū)動(dòng)治療和目標(biāo)治療，而對(duì)于難治或高危患兒，目前常采用免疫治療。

兒童；惡性血液病；侵襲性真菌病；診斷；治療

由于強(qiáng)烈有效的化學(xué)治療，目前惡性血液病（白血病、淋巴瘤等）患兒的長(zhǎng)期生存率已明顯提高。但化學(xué)治療后患兒免疫力低下，故容易合并侵襲性真菌病（IFD）。有學(xué)者報(bào)道，惡性血液病患兒化學(xué)治療后IFD的發(fā)病率為7.2%，其中假絲酵母和曲霉菌感染的病死率分別為20% 和21.7%［1］。可見(jiàn)，IFD仍然是導(dǎo)致惡性血液病患兒死亡的重要原因之一。因此，如何有效防治惡性血液病患兒的IFD對(duì)提高其生存率尤為重要。本文就兒童惡性血液病合并IFD的診斷和治療進(jìn)展作一介紹，包括IFD診斷方面的病原菌的形態(tài)學(xué)檢查、血清學(xué)檢測(cè)、分子生物學(xué)檢測(cè)、病理活組織檢查（活檢）及相關(guān)的影像學(xué)檢查，以及IFD治療方面的預(yù)防性治療、經(jīng)驗(yàn)性治療、診斷驅(qū)動(dòng)治療和目標(biāo)治療。

一、IFD概況

2008年歐美的學(xué)者將侵襲性真菌感染（IFI）重新命名為IFD，2013年我國(guó)血液病學(xué)會(huì)用IFD代替以往的IFI。IFD是指真菌侵入人體，在組織、器官或血液中生長(zhǎng)、繁殖，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及組織損傷的疾病。IFI強(qiáng)調(diào)病原菌與宿主達(dá)到一種共存狀態(tài)，而IFD則更強(qiáng)調(diào)病原菌在體內(nèi)侵襲、繁殖導(dǎo)致器官組織損傷，更突出“疾病”狀態(tài)。

假絲酵母和曲霉菌是白血病患兒中常見(jiàn)的真菌感染病原體，約占真菌感染群體的80%。在中性粒細(xì)胞減少的患者中，氟康唑在預(yù)防和消除白假絲酵母侵襲方面發(fā)揮了重要的作用，但這間接導(dǎo)致了如熱帶假絲酵母、克柔假絲酵母、光滑假絲酵母、近平滑假絲酵母等侵襲率的增高。伏立康唑的應(yīng)用使得接合菌感染有增加趨勢(shì)。

二、IFD診斷學(xué)進(jìn)展

對(duì)于白血病患兒來(lái)說(shuō)，以病原學(xué)陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn)作出IFD診斷非常困難。尸解發(fā)現(xiàn)多數(shù)因真菌感染死亡的患兒生前并未確診。一般來(lái)說(shuō)，假絲酵母感染可以通過(guò)血培養(yǎng)或真菌抗原檢測(cè)來(lái)診斷，但曲霉菌、接合菌和暗色絲孢菌的感染主要發(fā)生于組織，較難通過(guò)血培養(yǎng)作出診斷。目前學(xué)者們認(rèn)為皮膚、肺和肝臟等感染組織的病理活檢對(duì)霉菌感染的確診非常重要。由于確診困難，目前臨床上采用以下分層診斷體系：確診、臨床診斷、擬診、未確定。目前采用的診斷手段如下。

1.病原菌的形態(tài)學(xué)檢查

臨床常用的方法有：①檢查痰、支氣管肺泡灌洗液及腦脊液的菌絲、采用墨汁負(fù)染法觀察隱球菌，采用過(guò)碘酸雪夫染色和銀染色等特殊染色法顯示真菌細(xì)胞等；②分離培養(yǎng)病原菌，若非污染體液或組織中病原學(xué)檢查陽(yáng)性即可確診［2］。

2.血清學(xué)檢測(cè)

2.1.半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)（GM試驗(yàn)）

半乳甘露聚糖（GM）作為曲霉菌細(xì)胞壁的主要構(gòu)成成分，在曲霉菌菌絲生長(zhǎng)時(shí)，可被釋放進(jìn)入血液中。GM試驗(yàn)檢測(cè)的是GM，主要適用于IFD的早期診斷。第四屆歐洲白血病感染會(huì)議（ECIL-4）發(fā)表的指南指出，在惡性血液病患兒中，GM試驗(yàn)檢測(cè)敏感度達(dá)76%，特異度也達(dá)86%，因此建議對(duì)具有IFD高危因素的患兒進(jìn)行2次／周的GM試驗(yàn)，以便及早發(fā)現(xiàn)侵襲性曲霉病（IA），并推薦兒童血清GM試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的閾值為≥0.5［3］。

Acosta等［4］比較了肺泡灌洗液GM試驗(yàn)和血清GM試驗(yàn)對(duì)重癥患者肺部IA的診斷效度，該研究納入了51例患者，9例IA（4例確診、5例臨床診斷），3例卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（PCP），1例混合IA和PCP。該研究結(jié)論示，肺泡灌洗液的GM試驗(yàn)以1.0為陽(yáng)性閾值時(shí)，可提高危重患者IA的診斷效度。目前，肺泡灌洗液GM試驗(yàn)是診斷肺部IA的重要方法，比血清GM試驗(yàn)具有更高的敏感性，但其陽(yáng)性閾值尚未確立，大部分學(xué)者認(rèn)為肺泡灌洗液GM試驗(yàn)界值應(yīng)高于血清。2012年，國(guó)際《兒童癌癥和／或接受造血干細(xì)胞移植的發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少指南》也指出，肺泡灌洗液GM試驗(yàn)陽(yáng)性有助于輔助診斷兒童肺部IA，并認(rèn)為無(wú)論是兒童或成人，腦脊液GM陽(yáng)性均可有力支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)IA的診斷［5］。

GM在血清中存在時(shí)間較短，釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度，也可作為療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)，并能用來(lái)監(jiān)測(cè)IA的預(yù)后。Chai等［6］進(jìn)行了一項(xiàng)包含202例IA患者的多中心研究，結(jié)果表明IA患者抗真菌治療后2周內(nèi)的GM值變化可直接反映療效；基礎(chǔ)GM陽(yáng)性的IA患者，治療1周后GM下降超過(guò)35%的患者提示抗真菌治療效果較好；基礎(chǔ)GM陰性的IA患者，治療2周內(nèi)出現(xiàn)GM陽(yáng)性，則提示療效和預(yù)后差。同年Bergeron等［7］的前瞻性研究結(jié)果也顯示GM指數(shù)高者預(yù)后不良，而GM指數(shù)持續(xù)陰性的患者預(yù)后良好。

2.2.（1，3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）

（1，3）-β-D葡聚糖是真菌細(xì)胞壁的重要組成成分之一，廣泛存在于除接合菌、隱球菌以外的真菌細(xì)胞壁中，發(fā)生IFD時(shí)，（1，3）-β-D葡聚糖可從胞壁進(jìn)入血液和其他體液，使其含量增高而被檢測(cè)出，因此G試驗(yàn)可用于區(qū)分真菌和細(xì)菌感染。目前G試驗(yàn)主要用于檢測(cè)侵襲性假絲酵母和曲霉菌感染，但不用于檢測(cè)接合菌和隱球菌，這可能與接合菌屬孢壁中不含（1，3）-β-D葡聚糖，而隱球菌具有厚壁莢膜，不利于吞噬細(xì)胞和釋放（1，3）-β-D葡聚糖有關(guān)。

歐洲癌癥研究和治療組織／侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國(guó)國(guó)立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組（EORTC／MSG）將G試驗(yàn)列為診斷成人IFD的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但國(guó)外關(guān)于兒童行G試驗(yàn)的報(bào)道并不多見(jiàn)，且兒童的陽(yáng)性閾值尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，免疫健全、無(wú)感染兒童的平均（1，3）-β-D葡聚糖水平高于成人，因此有國(guó)外指南認(rèn)為G試驗(yàn)并不適用于診斷兒童IFD［5］。而近年來(lái)國(guó)內(nèi)有大量文獻(xiàn)報(bào)道，G試驗(yàn)?zāi)茉缙谳o助診斷兒童IFD。張曉艷等［8］分析了行G試驗(yàn)的525例患兒的臨床資料，結(jié)果表明，G試驗(yàn)診斷IFD的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為72.1%、86.4%、39.2%和96.2%，故其認(rèn)為G試驗(yàn)對(duì)兒童IFD具有中等診斷價(jià)值，適當(dāng)提高診斷界值或進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)可很大程度消除假陽(yáng)性。

GM試驗(yàn)和G試驗(yàn)有著敏感度和特異度高的優(yōu)點(diǎn)。有研究表明對(duì)于IA的早期診斷，GM試驗(yàn)特異度高于G試驗(yàn)（97%vs.82%，P＝0.0001），而G試驗(yàn)敏感度卻高于GM試驗(yàn)（81%vs.49%，P＜0.0001）［9］。因此，臨床醫(yī)師對(duì)具有IFD高危因素且出現(xiàn)感染癥狀的惡性血液病患兒，常聯(lián)合進(jìn)行G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)，這既能減少假陽(yáng)性和假陰性，又?jǐn)U大了真菌的檢測(cè)范圍。

3.分子生物學(xué)檢測(cè)

實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)是一種實(shí)用、快速、非侵入性的排除兒童白血病IFD的診斷手段。Mandhaniya等［10］進(jìn)行了相關(guān)的前瞻性研究，其將100例誘導(dǎo)化學(xué)治療期的急性白血病患兒隨機(jī)分為伏立康唑組和兩性霉素B組，在化學(xué)治療開(kāi)始即進(jìn)行預(yù)防性抗真菌治療，并進(jìn)行外周血PCR的動(dòng)態(tài)檢測(cè)。結(jié)果顯示，69例成功地完成了預(yù)防性抗真菌治療。31例預(yù)防性治療失敗，其中2例因藥物中毒而撤藥；其余29例中（確診IFD 1例，臨床診斷IFD 4例，擬診IFD 24例），18例實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)陽(yáng)性（62%），僅1例確診IFD的患兒實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)陰性，臨床診斷IFD的4例患兒中2例實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)陽(yáng)性，而擬診IFD的24例患兒中16例（66.6%）實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)陽(yáng)性，其余8例（33.3%）陰性。該研究結(jié)果表明，對(duì)于實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)陰性的患兒可不必接受經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，這可以有效避免因使用抗真菌藥物而出現(xiàn)的毒性反應(yīng)，且可減少費(fèi)用和住院治療時(shí)間。

PCR檢測(cè)技術(shù)是診斷IFD的主要方法，但有關(guān)其如何繼續(xù)發(fā)展的問(wèn)題，目前學(xué)者們持2種觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)為，已經(jīng)開(kāi)發(fā)了通過(guò)PCR診斷真菌感染所需的大部分專有技術(shù)，現(xiàn)在是進(jìn)行大規(guī)模臨床檢測(cè)驗(yàn)證時(shí)期；第二種觀點(diǎn)則為，尚需要進(jìn)行更多的研究，應(yīng)對(duì)臨床樣本進(jìn)行優(yōu)化選擇、進(jìn)一步改善樣本的搜集和處理以及DNA提取方法、加強(qiáng)PCR檢測(cè)技術(shù)的質(zhì)量控制等，以最大限度地提升其診斷效能［11］。

4.病理活檢

對(duì)肺或其他組織標(biāo)本進(jìn)行病理活檢，如能發(fā)現(xiàn)真菌感染的病理改變及菌絲或孢子等真菌成分即可確診［2］。

5.影像學(xué)檢查

高分辨率CT具有良好的空間分辨率及密度分辨率，能較好地反映真菌在肺部感染的基本病理變化，并有助于全面了解肺部病變的范圍及病變特征。早期肺部真菌感染的CT特征為結(jié)節(jié)“暈”征和楔形實(shí)變影。肺隱球菌病以單純性病變多見(jiàn)，單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)為其最主要的CT征象，其中聚集型分布、支氣管充氣征為區(qū)別于其他侵襲性肺部真菌感染（IPFI）結(jié)節(jié)的主要特點(diǎn)；侵襲性肺曲霉病（IPA）及肺假絲酵母病則以混合性病變多見(jiàn)，并以多發(fā)結(jié)節(jié)合并實(shí)變?yōu)橹饕飨螅喟l(fā)結(jié)節(jié)常散在分布于多個(gè)肺葉中，空氣半月征是IPA與肺假絲酵母病的鑒別要點(diǎn)［12］。而國(guó)際《兒童癌癥和／或接受造血干細(xì)胞移植的發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少指南》指出，確診為肺部IFD伴有發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少的惡性血液病患兒，其影像學(xué)表現(xiàn)往往呈非特異性，且多數(shù)5歲以下患兒不具有肺部IFD的典型CT表現(xiàn)（如“暈”征、空氣半月征等）［5］。據(jù)此，對(duì)于臨床上具有IFD高危因素的血液病患兒，除了行肺部高分辨率CT掃描外，還必須同時(shí)進(jìn)行真菌抗原的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及真菌培養(yǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，即應(yīng)開(kāi)始抗真菌治療。

三、IFD治療進(jìn)展

因IFD無(wú)特異性癥狀、體征，且其血培養(yǎng)陽(yáng)性率低，病理活檢為有創(chuàng)性，故臨床醫(yī)師一般采用預(yù)防性治療、經(jīng)驗(yàn)性治療、診斷驅(qū)動(dòng)治療和目標(biāo)治療等以降低真菌感染相關(guān)的病死率，但該類治療不一定與IFD的診斷級(jí)別相對(duì)應(yīng)，且隨著治療過(guò)程中診斷證據(jù)的變化，最終診斷也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變化。

1.預(yù)防性治療

預(yù)防性治療又分為初級(jí)預(yù)防和再次預(yù)防。初級(jí)預(yù)防是指在具有發(fā)生IFD高危因素的患者中，在出現(xiàn)感染癥狀前預(yù)先使用抗真菌藥物。初級(jí)預(yù)防的主要對(duì)象為：異基因造血干細(xì)胞移植者、急性白血病初次誘導(dǎo)或挽救化學(xué)治療者、預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞減少持續(xù)大于1周者、嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少接受抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）治療或行造血干細(xì)胞移植者。再次預(yù)防是指既往有確診或臨床診斷IFD病史的患者，在真菌感染達(dá)到完全緩解或部分緩解后再接受造血干細(xì)胞移植或化學(xué)治療，并出現(xiàn)長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少或重度免疫抑制時(shí)，給予其更為廣譜的抗真菌藥物以預(yù)防真菌感染的復(fù)發(fā)或新發(fā)IFD。再次預(yù)防的療程應(yīng)涵蓋患兒中性粒細(xì)胞缺乏期，移植后至少3個(gè)月或至停用免疫抑制劑［13］。

初級(jí)預(yù)防推薦的抗真菌藥物：①化學(xué)治療中粒細(xì)胞缺乏者，氟康唑、伊曲康唑、泊沙康唑；②異基因造血干細(xì)胞移植者，伊曲康唑、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑、氟康唑。再次預(yù)防推薦的抗真菌藥物首選既往抗真菌治療有效的藥物，包括伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈或兩性霉素B及其脂質(zhì)體［13］。

目前，國(guó)外關(guān)于惡性血液病患兒預(yù)防性使用抗真菌藥物的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究較少，因此，針對(duì)兒科腫瘤患兒的預(yù)防性治療藥物推薦量主要是基于成人預(yù)防性抗真菌治療的研究。

氟康唑因其療效肯定、不良反應(yīng)小而被用于預(yù)防高危IFD患兒的真菌感染。對(duì)使用氟康唑預(yù)防性治療的造血干細(xì)胞移植者的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示其具有更高的生存率（病死率：氟康唑組20%vs.安慰劑組35%，P＝0.004），這可能與氟康唑減少了假絲酵母對(duì)腸道抗原的刺激，降低了骨髓移植者發(fā)生腸道移植物抗宿主病的發(fā)病率，提高了骨髓移植受體的總體生存率有關(guān)［14］。另有Meta分析結(jié)果表明，伊曲康唑比氟康唑更能有效降低IFD的發(fā)病率（氟康唑相對(duì)伊曲康唑的RR＝1.33，95%CI為1.02～1.73，P＝0.03）［15］。有學(xué)者認(rèn)為最具成本效益的預(yù)防性抗真菌治療的藥物為口服伊曲康唑［16］。Molina［17］的前瞻性研究結(jié)果表明伏立康唑可安全應(yīng)用于接受同種異體造血干細(xì)胞移植患兒的預(yù)防性抗真菌治療。

泊沙康唑在2008年美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)（IDSA）指南里被推薦用于中性粒細(xì)胞減少患者IFD的預(yù)防性治療。Pechlivanoglou等［18］有關(guān)惡性血液病伴嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少（包括異基因干細(xì)胞移植受體）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，相對(duì)于安慰劑組，預(yù)防性抗真菌治療組IFD的發(fā)病率明顯下降，而且，伏立康唑組和泊沙康唑組發(fā)生IFD的風(fēng)險(xiǎn)較氟康唑組和伊曲康唑組低，泊沙康唑組比安慰劑組更能有效地降低全因病死率（RR＝0.56，95%CI為0.30～0.98），因此對(duì)中性粒細(xì)胞減少的患者，泊沙康唑可能是最有效的預(yù)防性治療藥物。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究提示，采用伊曲康唑或伏立康唑再次預(yù)防，可以有效降低化學(xué)治療或造血干細(xì)胞移植后真菌感染的復(fù)發(fā)率（累積復(fù)發(fā)率為19.2%～24.5%）［13］。

2.經(jīng)驗(yàn)性治療

經(jīng)驗(yàn)性治療是指具有IFD危險(xiǎn)因素的患者接受廣泛抗生素治療4～7 d無(wú)效且出現(xiàn)持續(xù)不明原因的發(fā)熱及中性粒細(xì)胞減少，或起初接受抗細(xì)菌治療有效但3～7 d后再次出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)給予其抗真菌治療。經(jīng)驗(yàn)性治療以發(fā)熱為唯一依據(jù)，不需要具備任何微生物學(xué)或影像學(xué)證據(jù)，其目的在于早期應(yīng)用抗真菌藥物以降低IFD的相關(guān)病死率，經(jīng)驗(yàn)性治療已成為臨床上的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療的同時(shí)要積極尋找感染病灶和微生物學(xué)證據(jù)，以利于確診IFD及調(diào)整治療方案。由于氟康唑被廣泛應(yīng)用于預(yù)防性治療，且曲霉菌和非白假絲酵母在血液病患者中的感染比例已超過(guò)半數(shù)，故氟康唑已不推薦應(yīng)用于經(jīng)驗(yàn)性治療。伊曲康唑、卡泊芬凈、脂質(zhì)體兩性霉素B、兩性霉素B、伏立康唑和米卡芬凈均可用于經(jīng)驗(yàn)性治療［13］。

由于兩性霉素B具有廣譜抗真菌的特性，故其是經(jīng)驗(yàn)性治療的首選。J?rgensen等［19］的研究結(jié)果顯示，相對(duì)于伏立康唑而言，兩性霉素B脂質(zhì)體對(duì)于持續(xù)發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少患者的經(jīng)驗(yàn)性治療療效更好。近年來(lái)有學(xué)者對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療的新的抗真菌藥物進(jìn)行了評(píng)估，2010年1項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，將82例持續(xù)發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少患兒分為卡泊芬凈治療組（56例）和兩性霉素B治療組（26例），卡泊芬凈組和兩性霉素B組不良反應(yīng)發(fā)生率相似，但卡泊芬凈組治療成功率為46.4%，兩性霉素B組為32.0%，提示對(duì)于持續(xù)發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少患兒的經(jīng)驗(yàn)性治療，卡泊芬凈和兩性霉素B一樣安全有效［20］。

3.診斷驅(qū)動(dòng)治療

與經(jīng)驗(yàn)性治療不同，診斷驅(qū)動(dòng)治療開(kāi)始于有IFD跡象時(shí)，即指當(dāng)患兒出現(xiàn)廣譜抗生素治療無(wú)效的持續(xù)發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞減少，同時(shí)合并IFD微生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性（如GM／G實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、非無(wú)菌部位或非無(wú)菌操作所獲得的標(biāo)本真菌培養(yǎng)或鏡檢陽(yáng)性）或影像學(xué)征象時(shí)，采用診斷驅(qū)動(dòng)治療。目前診斷驅(qū)動(dòng)治療的用藥種類和用藥原則與經(jīng)驗(yàn)性治療相同［13］。

Pagano等［21］對(duì)有持續(xù)發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞減少的惡性血液病190例（47.9%）患者行經(jīng)驗(yàn)性治療，而對(duì)有IFD跡象的207例（52.1%）患者行診斷驅(qū)動(dòng)治療，結(jié)果顯示，IFD更容易發(fā)生于診斷驅(qū)動(dòng)治療組，診斷驅(qū)動(dòng)治療組發(fā)生IFD 49例（23.7%），經(jīng)驗(yàn)性治療組發(fā)生IFD 14例（7.4%）（P＜0.001），更重要的是，與診斷驅(qū)動(dòng)治療組相比，經(jīng)驗(yàn)性治療組IFD歸因死亡率更低，診斷驅(qū)動(dòng)治療組死亡11例（22.5%），經(jīng)驗(yàn)性治療組死亡1例（7.1%）（P＝0.002）。

盡管經(jīng)驗(yàn)性治療存在抗真菌治療過(guò)度的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于IFD高風(fēng)險(xiǎn)的惡性血液病患者（如持續(xù)發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞減少），接受經(jīng)驗(yàn)性治療的預(yù)后更好。而診斷驅(qū)動(dòng)治療既能使患者早期接受抗真菌治療，又能避免過(guò)度進(jìn)行抗真菌治療，與經(jīng)驗(yàn)性治療相比，其更適合用于IFD低風(fēng)險(xiǎn)的患者。

4.目標(biāo)治療

目標(biāo)治療是指臨床診斷或確診IFD后進(jìn)行的抗真菌治療，由于病原菌明確，可根據(jù)真菌種類、藥敏、藥物的性價(jià)比等來(lái)選擇治療方案。

4.1.假絲酵母感染

惡性血液病合并假絲酵母感染患兒首選棘白菌素類或兩性霉素B脂質(zhì)體治療，次選氟康唑或伏立康唑。口咽部假絲酵母感染首選氟康唑或棘白菌素類，或兩性霉素B去氧膽酸鹽，可選伊曲康唑口服液、泊沙康唑、伏立康唑［2］。《歐洲臨床微生物學(xué)與感染性疾病學(xué)會(huì)2012侵襲性假絲酵母診斷與治療指南》指出，對(duì)于異基因造血干細(xì)胞移植患兒發(fā)生的侵襲性假絲酵母感染治療用藥為，脂質(zhì)體兩性霉素B（A-I），米卡芬凈（A-I），卡泊芬凈（A-I），氟康唑（B-I）和伏立康唑（B-I），阿尼芬凈（B-Ⅱ），兩性霉素B去氧膽酸鹽（C-I）。

4.2.IA

伏立康唑?qū)和籽≈委熀蟛l(fā)的曲霉菌感染療效顯著，首選用于兒童IA，但由于合用伏立康唑與環(huán)孢素可增加后者血藥濃度，故應(yīng)監(jiān)測(cè)后者的血藥濃度。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，兩性霉素B經(jīng)濟(jì)且療效肯定，筆者建議將其作為一線用藥［2］。

4.3.隱球菌病

選擇兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶100 mg／（kg ·d）進(jìn)行治療，兩性霉素B 0.1～1.0 mg／（kg ·d），從0.1 mg／（kg·d）開(kāi)始，漸遞增至0.6 ～1.0 mg／（kg·d），總量可達(dá)1.5～3.0 g，兒童每日增加1～2 mg，療程為2～4個(gè)月，本藥還可用于鞘內(nèi)注射；再續(xù)用氟康唑6～12個(gè)月。氟康唑聯(lián)用伊曲康唑療效確切，也可以單獨(dú)應(yīng)用［2］。

4.4.肺孢子菌肺炎

復(fù)方新諾明是肺孢子菌肺炎的首選藥物，劑量按磺胺甲■唑計(jì)算為100 mg／（kg·d），分3 ～4次，口服、肌內(nèi)注射或靜脈注射，療程2～3周。卡泊芬凈和米卡芬凈對(duì)肺孢子菌肺炎有一定療效，可用于復(fù)方新諾明耐藥者或聯(lián)合復(fù)方新諾明用于重癥患者以增加療效。重癥患兒可加用腎上腺皮質(zhì)激素治療，出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)可輔助應(yīng)用呼吸機(jī)［2］。

5.免疫治療

5.1.造血生長(zhǎng)因子

粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）和粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）可縮短中性粒細(xì)胞減少的持續(xù)時(shí)間和減輕其嚴(yán)重程度。越來(lái)越多的有關(guān)成人癌癥的研究結(jié)果顯示CSF具有改善治療效果的潛在作用。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）指出，成人急性粒細(xì)胞性白血病鞏固化學(xué)治療結(jié)束后預(yù)防性使用G-CSF能縮短嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少的持續(xù)時(shí)間及住院治療時(shí)間。最近有關(guān)5 256例患者的19個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的Meta分析結(jié)果表明，急性髓系白血病患者化學(xué)治療后預(yù)防性使用G-CSF，雖然不能明顯降低其IFD的發(fā)病率，但對(duì)其全因死亡率、完全緩解率或者復(fù)發(fā)率也不產(chǎn)生負(fù)面影響，而且能縮短其發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少的持續(xù)時(shí)間［22］。

5.2.重組人干擾素γ

重組人干擾素γ逆轉(zhuǎn)了類固醇引起的吞噬細(xì)胞功能障礙，可增強(qiáng)免疫系統(tǒng)，控制真菌感染。然而，藥物毒性的潛在風(fēng)險(xiǎn)、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)以及移植物抗宿主病加重、復(fù)發(fā)的惡性血液病仍然是其使用的限制因素，而且，關(guān)于其療效的臨床報(bào)道較少。

一項(xiàng)有關(guān)32例造血干細(xì)胞移植患者的回顧性研究顯示，26例難治性IA（其中確診或臨床診斷IA 11例，擬診IA 10例，播散性IA 5例）接受抗真菌藥物和重組人干擾素γ的輔助治療，多數(shù)患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100個(gè)／μl。最終，確診或臨床診斷IA組、擬診IA組、播散性IA組治療有效率分別為36.3%、50%和60%，故提示重組人干擾素γ能輔助治療嚴(yán)重免疫抑制的IFD患者［23］。

5.3.粒細(xì)胞輸注

粒細(xì)胞輸注可用于已發(fā)展為嚴(yán)重真菌、細(xì)菌感染的頑固和長(zhǎng)期的中性粒細(xì)胞減少的患者（中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100個(gè)／μl持續(xù)超過(guò)10 d），使其有可能度過(guò)粒細(xì)胞缺乏期。粒細(xì)胞輸注也可用于預(yù)防性治療，尤其是對(duì)于最近有嚴(yán)重真菌感染如霉菌感染病史及接受過(guò)骨髓抑制治療的患者。

Wang等［24］的研究納入了56例合并有嚴(yán)重感染的重型再生障礙性貧血（SAA）患者，目的是探討粒細(xì)胞輸注結(jié)合G-CSF治療合并感染的SAA患者的療效和安全性。該項(xiàng)研究結(jié)果顯示，31例IFD患者30、90及180 d的生存率分別為87%（27例）、58%（18例）和52%（16例）。且該研究結(jié)果顯示伏立康唑、卡泊芬凈結(jié)合粒細(xì)胞輸注及G-CSF成功治愈了2例合并IA的SAA患者，由此Wang等認(rèn)為粒細(xì)胞輸注合并G-CSF能提高抗真菌的療效，可作為治療嚴(yán)重感染的SAA患者的輔助療法。

大多數(shù)IFD患者免疫力低下，而免疫治療對(duì)逆轉(zhuǎn)機(jī)體的免疫抑制狀態(tài)意義較大，在治療真菌感染方面具有發(fā)展前景，但目前臨床上尚無(wú)成熟的治療經(jīng)驗(yàn)，仍需要大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)其輔助治療IFD患兒的療效和安全性。

四、結(jié) 語(yǔ)

惡性血液病患兒生存率的提高使IFD的發(fā)病率增加，不斷改進(jìn)和創(chuàng)新的各項(xiàng)檢查技術(shù)在IFD的早期診斷中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。病理活檢雖然是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但其陽(yáng)性率不高，且為有創(chuàng)性檢查。血清學(xué)檢測(cè)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新型檢測(cè)手段，具有較高的敏感性和特異性，但其不可避免存在假陽(yáng)性和假陰性，因此不能僅憑血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。以DNA和RNA為基礎(chǔ)的分子生物學(xué)檢測(cè)方法有助于提高IFD診斷準(zhǔn)確性，應(yīng)用前景好，但仍需要進(jìn)行大量的臨床研究驗(yàn)證。影像學(xué)檢查對(duì)于IPFI的診斷有一定的輔助作用，但其存在滯后性，必須結(jié)合多種檢測(cè)手段才有助于提高診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。抗真菌藥物的研制步伐在近年明顯加快，更有效、安全、新穎的抗真菌藥物不斷問(wèn)世，為IFD的早期治療提供了更有效的手段，但總體來(lái)說(shuō)，有關(guān)兒童IFD的治療經(jīng)驗(yàn)尚不足，未來(lái)還需要行更多的大規(guī)模臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

［1］Mor M，Gilad G，Kornreich L，et al.Invasive fungal infections in pediatric oncology.Pediatr Blood Cancer，2011，56：1092-1097.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤侵襲性真菌病診療建議.中華兒科雜志，2014，52：426-428.

［3］Groll AH，Castagnola E，Cesaro S，et al.Fourth European Conference on Infections in Leukaemia（ECIL-4）：guidelines for diagnosis，prevention，and treatment ofinvasive fungal diseases in paediatric patients with cancer or allogeneic haemopoietic stem-cell transplantation.Lancet Oncol，2014，15：327-340.

［4］Acosta J，Catalan M，del Palacio-Peréz-Medel A，et al. A prospective comparison of galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid for the diagnosis of pulmonary invasive aspergillosis in medical patients under intensive care：comparison with the diagnostic performance of galactomannan and of（1→3）-β-D-glucan chromogenic assay in serum samples.Clin Microbiol Infect，2011，17：1053-1060.

［5］Lehrnbecher T，Phillips R，Alexander S，et al.Guideline for the management of fever and neutropenia in children with cancer and／or undergoing hematopoietic stemcell transplantation.J Clin Oncol，2012，30：4427-4438.

［6］Chai LY，Kullberg BJ，Johnson EM，et al.Early serum galactomannan trend as a predictor of outcome of invasive aspergillosis.J Clin Microbiol，2012，50：2330-2336.

［7］Bergeron A，Porccher R，Menotti J，et al.Prospective evaluation of clinical and biological markers to predict the outcome of invasive pulmonary aspergillosis in hematological patients.J Clin Microbiol，2012，50：823-830.

［8］張曉艷，董方，趙順英，等.血漿1，3-β-D葡聚糖檢測(cè)對(duì)兒童侵襲性真菌感染診斷價(jià)值.中國(guó)循證兒科雜志，2012，7：192-195.

［9］Sulahian A，Porcher R，Bergeron A，et al.Use and limits of（1-3）-β-d-glucan assay（Fungitell），compared to galactomannan determination（Platelia Aspergillus），for diagnosis of invasive aspergillosis.J Clin Microbiol，2014，52：2328-2333.

［10］Mandhaniya S，Iqbal S，Sharawat SK，et al.Diagnosis of invasive fungal infections using real-time PCR assay inpaediatricacuteleukaemiainduction.Mycoses，2012，55：372-379.

［11］毛曉露，石小燕，盧忠心，等.PCR技術(shù)對(duì)侵襲性真菌感染診斷的研究進(jìn)展.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42：814-816.

［12］李國(guó)雄，謝麗璇，陳友三，等.三種常見(jiàn)肺部真菌感染CT表現(xiàn)的比較研究.放射學(xué)實(shí)踐，2013，28：532-536.

［13］中國(guó)侵襲性真菌感染工作組.血液病／惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第四次修訂）.中華內(nèi)科雜志，2013，52：704-709.

［14］Dvorak CC，F(xiàn)isher BT，Sung L，et al.Antifungal prophylaxisinpediatrichematology／oncology：new choices＆new data.Pediatr Blood Cancer，2012，59：21-26.

［15］Wang J，Zhan P，Zhou R，et al.Prophylaxis with itraconazole is more effective than prophylaxis with fluconazole in neutropenic patients with hematological malignancies：a meta-analysis of randomized-controlled trials.Med Oncol，2010，27：1082-1088.

［16］Imataki O，Kubota Y，Ohnishi H，et al.Medical cost analysis for antifungal prophylaxis in neutropenic patients with hematological malignancies：a systematic simulation analysis.Support Care Cancer，2011，19：1657-1665.

［17］Molina JR，Serrano J，Sánchez-García J，et al.Voriconazole as primary antifungal prophylaxis in children undergoing allo-SCT.Bone Marrow Transplant，2012，47：562-567.

［18］Pechlivanoglou P，Le HH，Daenen S，et al.Mixed treatment comparison of prophylaxis against invasive fungal infections in neutropenic patients receiving therapy for haematological malignancies：a systematic review.J Antimicrob Chemother，2014，69：1-11.

［19］J?rgensen KJ，G?tzsche PC，Dalb?ge CS，et al.Voriconazole versus amphotericin B or fluconazole in cancer patients with neutropenia.Cochrane Database Syst Rev，2014，2：CD004707.

［20］Maertens JA，Madero L，Reilly AF，et al.A randomized，double-blind，multicenter study of caspofungin versus liposomal amphotericin B for empiric antifungal therapy in pediatric patients with persistent fever and neutropenia.Pediatr Infect Dis J，2010，29，415-420.

［21］Pagano L，Caira M，Nosari A，et al.The use and efficacy of empirical versus pre-emptive therapy in the managementoffungalinfections：theHEMAe-Chart Project.Haematologica，2011，96：1366-1370.

［22］Gurion R，Belnik-Plitman Y，Gafter-Gvili A，et al. Colony-stimulating factors for prevention and treatment of infectious complications in patientswith acute myelogenous leukemia.Cochrane Database Syst Rev，2011，6：CD008238.

［23］Panackal AA，Bennett JE，Williamson PR.Treatment options in Invasive Aspergillosis.Curr Treat Options Infect Dis，2014，6：309-325.

［24］Wang H，Wu Y，F(xiàn)u R，et al.Granulocyte transfusion combined with granulocyte colony stimulating factor in severe infection patients with severe aplastic anemia：a Single center experience from China.PLoS One，2014，9：e88148.

Research progress in the diagnosis and treatment of invasive fungal disease in the children with hematologic malignancies

Qiu Kunyin，Zhou Dunhua.Department of Paediatrics，Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510120，China

Recently，the long-term survival rate of children with hematologic malignancies has been significantly improved due to the intense and effective chemotherapy and hematopoietic stem cell transplantation.The children with hematological malignancies undergoing chemotherapy are susceptible to suffering from invasive fungal diseases（IFD）.However，the diagnosis and treatment of IFD have certain limitations.Hence，the incidence and mortality of hematologic malignancies complicated with IFD have been dramatically increased，which is becoming one of the challenging issues to clinicians.In this paper，the diagnosis and treatment of hematologic malignancies complicated with IFD in children were reviewed.The diagnosis of IFD included evaluation of pathogen morphology，serological and molecular biological detection，histopathological examination and relevant imaging analysis.The treatment of IFD mainly consisted of preventive-，empirical-，diagnosis-driven-and targeted-therapy.Adjuvant immunotherapy is widely employed for children with refractory or high-risk hematologic malignancies.

Children；Hematologic malignancies；Invasive fungal disease；Diagnosis；Treatment

簡(jiǎn)介：周敦華，主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，美國(guó)杜克大學(xué)博士后。現(xiàn)職中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科，從事兒科臨床工作20多年，擅長(zhǎng)于兒童血液病如貧血、出血性疾病、白血病、再生障礙性貧血、淋巴瘤等疾病的診治。從事兒童造血干細(xì)胞移植15年，具有豐富的造血干細(xì)胞移植臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)血液病患兒合并細(xì)菌或真菌等感染的診斷和治療有深入的研究。在美國(guó)杜克大學(xué)從事博士后期間，師從杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院骨髓移植中心的Nelson Chao教授，掌握了最先進(jìn)的干細(xì)胞移植技術(shù)及移植物抗宿主病的治療方法。基礎(chǔ)研究方向?yàn)樵煅杉?xì)胞生物學(xué)特性、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞生物學(xué)特性及臨床應(yīng)用。曾主持美國(guó)NIH基金1項(xiàng)，主持多項(xiàng)國(guó)家自然和廣東省科研基金項(xiàng)目，參與衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)項(xiàng)目、國(guó)家“863”課題等多項(xiàng)課題的研究工作。發(fā)表論文50余篇，主編小兒血液病相關(guān)專著2部。

2015-01-31）

（本文編輯：洪悅民）

10.3969／g.issn.0253-9802.2015.04.001

510120廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科（邱坤銀，周敦華）；中山大學(xué)兒科學(xué)在讀研究生（邱坤銀）

通訊作者，周敦華，E-mail：zdunhua＠163.com