糖尿病終末期腎臟病患者透析模式選擇與死亡風險的分析

童若宇 陳觀生 何鳳 羅正茂 王妍春 張虹 童俊容

臨床研究論著

糖尿病終末期腎臟病患者透析模式選擇與死亡風險的分析

童若宇 陳觀生 何鳳 羅正茂 王妍春 張虹 童俊容

目的探討選擇不同透析模式的糖尿病終末期腎臟病（ESRD）患者的死亡風險差異。方法收集104例糖尿病終末期腎臟病患者。根據選擇的透析方式，分為血液透析組和腹膜透析組。主要終點事件是死亡。采用Kaplan-Meier法分析患者的生存率，采用Cox回歸分析2組患者發生死亡的危險因素。結果共有104例糖尿病ESRD患者納入本研究，其中血液透析組42例，腹膜透析組62例。腹膜透析組的1、3、5年生存率分別為87%、77%、57%，高于血液透析組。糖尿病腹膜透析組的全因死亡發生率明顯高于血液透析組患者（P＜0.05）。多因素Cox回歸發現，與血液透析組相比，腹膜透析組更具有生存優勢（HR＝0.84，95%CI：0.61～0.95，P＜0.05）。糖尿病患者年齡＞65歲（HR＝1.58，95%CI：1.19～2.75，P＜0.05）、同時存在多種并發癥（HR＝2.05，95%CI：1.95～2.23，P＜0.05）、GHbA1c≥7%（HR＝1.81，95%CI：1.09～2.29，P＜0.05），選擇腹膜透析模式較血液透析模式透析有更高的死亡風險。結論糖尿病腹膜透析患者總體生存率高于血液透析患者。然而，糖尿病老齡患者、存在多種并發癥，或者血糖控制較差，選擇腹膜透析模式具有更高的死亡風險。

糖尿病；血液透析；腹膜透析；生存率；死亡風險

近年隨著2型糖尿病發病率爆發性增長，糖尿病患者在終末期腎臟疾病（ESRD）中所占比例大幅度上升［1］。因國際上多項研究出現矛盾性的結果，糖尿病患者應該首選哪一種透析方式仍未有定論。理論上認為，2種透析方式各有弊端。一方面，糖尿病患者血管鈣化使得血液透析的動靜脈內瘺制作較為困難，使用壽命較短；同時血液透析者的血流動力學不穩定、心臟負荷加大，增加了其因心血管事件死亡的風險［2］。另一方面，持續不臥床腹膜透析（CAPD）者腹膜功能退化，透析液帶來的糖負荷破壞體內代謝平衡并增加動脈粥樣硬化并發癥的風險［3］。多項研究表明，ESRD患者進行CAPD的生存情況等于或優于血液透析，但老齡、女性或者合并多種并發癥糖尿病患者選擇血液透析更優。Couchoud等［4］對1987～2011年間覆蓋12個國家的25個大型觀察性研究結果作系統性回顧后發現，不同國家不同中心得出結論不同；大部分研究來自登記數據，未見提供殘余腎功能、血糖控制、透析技術等數據的相關研究。同時，目前針對中國糖尿病ESRD患者CAPD及血液透析的生存率、死亡危險因素研究相對較少。因此，本研究對本中心糖尿病ESRD患者的CAPD和血液透析生存優劣及死亡危險因素進行探討，比較糖尿病ESRD患者血液透析與CAPD的生存率，并從人口統計學、合并癥、實驗室數據方面研究糖尿病ESRD患者使用不同透析模式的死亡風險，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2008年10月至2013年9月在廣州軍區廣州總醫院腎臟內科規律血液透析及腹膜透析治療的糖尿病ESRD患者。首次透析指征為腎小球濾過率估計值（eGFR）＜15 ml／（min·1.73 m2），血清肌酐＞530.4 μmol／L，或在以下情況下根據腎臟專科醫師意見酌情提前開始透析治療：嚴重并發癥且經藥物治療等不能有效控制者，如心臟容量超負荷（包括急性心力衰竭、頑固性高血壓）、高鉀血癥、代謝性酸中毒、高磷血癥、貧血、體質量明顯下降和營養狀態惡化等。透析患者納入標準：①年齡18～80歲；②規律透析≥3個月；③無腎移植病史；④無惡性腫瘤、肝硬化，無嚴重心、腦、肺功能嚴重障礙；⑤血液透析患者均使用碳酸氫鹽透析液進行普通血液透析，2～3次／周，每次4～5 h，CAPD患者每日透析2～5次。

二、研究方法

根據糖尿病ESRD患者入組時自愿選擇透析方式分為腹膜透析組和血液透析組。收集患者透析開始時的基線數據，包括人口統計學資料、原發病、合并癥以及透析第3個月時的實驗室指標等。主要終點事件是死亡。心血管疾病（CVD）包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、外周血管疾病以及腦血管疾病。高血壓病定義：收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg及正在服用降壓藥治療；糖尿病根據美國糖尿病協會診斷標準定義為空腹血糖≥7.0 mmol／L，或葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol／L和（或）正在服用降糖藥物治療。eGFR采用簡化的腎臟疾病飲食控制（MDRD）公式計算。在首次規律透析時記錄患者的BMI、血壓、GHbA1c。第3個月時的實驗室檢查指標包括血清白蛋白、血清鈣磷濃度、CRP、甘油三酯、膽固醇、HDL、LDL。

三、統計學處理

使用SPSS 13.0統計軟件處理數據。計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以±s或中位數（四分位數）表示，組間比較采用t檢驗或非參數秩和檢驗。2組間全因死亡風險采用Kaplan-Meier曲線。生存曲線比較采用Iogrank檢驗年齡、性別、實驗室數據等亞組與透析方式一起納入多因素Cox回歸模型，分析2組不同透析方式的患者發生死亡的風險。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、2組糖尿病ESRD患者的人口學資料、原發病、合并癥及透析第3個月時的實驗室指標比較

研究期間，共有104例糖尿病ESRD患者入選本研究，其中血液透析組患者42例（40.4%），腹膜透析組患者62例（59.6%）。2組患者平均隨訪28.9個月，最長隨訪72個月，其一般資料比較見表1。與血液透析組相比，腹膜透析組的收縮壓、血磷濃度、CRP、鈣磷乘積、LDL均較低（P均＜0.01）。腹膜透析組冠狀動脈硬化性心臟病（冠心病）者比例、eGFR、總膽固醇、HDL均高于血液透析組（P均＜0.01）。2組患者的年齡、性別、BMI、腦卒中及高血壓病者比例、GHbA1c水平比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

二、患者生存率及死亡風險

至研究終止，共有24例糖尿病ESRD患者死亡，其中9例來自腹膜透析組。腹膜透析組的1、3、5年生存率分別為87%、77%、57%，血液透析組相應為70%、62%、41%。Iog-rank檢驗顯示，腹膜透析組的總體死亡風險低于血液透析組（χ2＝4.711，P＝0.03），見圖1。

表1 2組糖尿病ESRD患者的人口學資料、原發病、合并癥及透析第3個月時的實驗室指標比較（±s）

表1 2組糖尿病ESRD患者的人口學資料、原發病、合并癥及透析第3個月時的實驗室指標比較（±s）

注：at值；bχ2值；c中位數（四分位數）

項 目總體 血液透析組 腹膜透析組 統計量P值人口學特征總人數［例（%）］10442（40）62（60）年齡（歲）60.6±10.562.2±10.359.5±10.61.271a0.262男性［例（%）］63（61）25（60）38（61）0.030b0.850 BMI（kg／m2）23.0±3.323.6±3.922.5±2.81.661b0.092合并癥［例（%）］高血壓病74（71）31（74）43（69）0.243b0.621冠心病39（38）10（24）29（47）5.629b0.018中風11（11）6（14）5（8）1.021b0.313血壓收縮壓（mm Hg）143±19151±14137±203.834a＜0.001舒張壓（mmHg） 77±12 79±9 76±131.442a0.123 MAP（mm Hg） 99±13103±9 96±143.064a0.003 eGFR［ml／（min·1.73 m2）8.80±2.907.78±1.989.49±3.615.734a＜0.001實驗室數據校正鈣（mg／dl）9.28±0.989.16±1.429.37±0.48－1.070a0.361磷（mg／dl）5.37±1.726.18±2.174.82±1.043.501a0.003鈣磷乘積47.5±16.753.9±22.143.2±9.92.942a0.005血紅蛋白（g／L） 99±18 98±22101±15－0.721a0.462白蛋白（g／L）35.1±5.035.9±6.034.6±4.31.303a0.191尿酸（mg／dl）6.67±1.666.91±2.196.50±1.151.211a0.271 CRP（mg／L）c2.04（0.96，3.18）3.33（2.25，4.31）1.87（0.87，2.87）6.551b＜0.001 GHbA1c（%）8.21±0.228.16±2.328.24±2.40－0.17b0.863甘油三酯（mmol／L）1.90±1.021.91±0.991.89±1.050.933a0.930總膽固醇（mmol／L）5.02±1.144.62±0.935.29±1.203.182a0.003 HDL（mmol／L）2.41±0.991.61±0.762.95±0.748.384a＜0.001 LDL（mmol／L）1.69±0.892.43±0.891.19±0.438.364a＜0.001

圖1 使用腹膜透析或血液透析的糖尿病ESRD患者生存曲線

三、患者生存評估

采用多因素Cox回歸，以血液透析組作參照，eGFR＞10 ml／（min·1.73 m2）的糖尿病ESRD患者選擇腹膜透析比選擇血液透析有更高的生存率（HR＝0.81，95%CI：0.63～0.95，P＝0.04）。然而，當糖尿病患者年齡＞65歲（HR＝1.58，95% CI：1.19～2.75，P＝0.03）、同時存在高血壓病、心血管疾病、腦卒中（HR＝2.05，95%CI：1.95～2.23，P＝0.04）或者GHbA1c異常（HR＝1.81，95%CI：1.09～2.29，P＝0.03），選擇腹膜透析模式較血液透析模式有更高的死亡風險。在其他條件下，2種透析模式間生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 以糖尿病血液透析組做參照，糖尿病腹膜透析組5年的生存HRadj

續表

討 論

糖尿病ESRD患者應首選何種透析方式仍缺乏定論。一般認為，糖尿病ESRD患者進行腹膜透析的早期生存情況等于或優于血液透析，2年后血液透析更占優勢。美國腎臟數據系統USRDS 1999～2009年注冊數據顯示，校正年齡、性別、種族及原發病后，糖尿病腹膜透析患者的1、3、5年生存率為86%、59.5%、31.4%，均顯著優于血液透析患者79.8%、50.7%、29.6%，但血液透析患者的10年生存率更高［5］。糖尿病腹膜透析患者的1、3、5年患者生存率分別為87%、77%、57%，均高于血液透析患者的70%、62%、41%。但不同國家、不同透析中心的結論均有差異。臺灣單中心的數據提示，糖尿病5年血液透析患者生存率更高（血液透析54%，腹膜透析26%）［6］。韓國數據也顯示血液透析一直保持優勢［7］。本研究詳細地評估了本中心糖尿病患者行腹膜透析和血液透析的生存率及死亡相關危險因素，結果顯示，糖尿病患者腹膜透析總體生存率高于血液透析。有學者認為，腹膜透析在早期生存率高是因為能保護殘余腎功能并帶來更好的生活質量，但隨著年齡的增長及透析時間的延長，腹膜結構與功能損傷，溶質和水的清除遠遠不能達到機體內環境的穩定，進而生存率較血液透析下降［8］。本研究中，2組患者的病死率差異未隨時間出現變化，這可能與研究收集的樣本數量過少、觀察時間短、地域和透析技術實踐差異有關。

近來多項研究表明，老齡、女性及合并多種并發癥與糖尿病患者透析模式的死亡風險相關。一項2011年在歐洲的研究（n＝23 101）顯示，糖尿病ESRD患者首選腹膜透析死亡風險更小（HR＝0.82），合并多種并發癥（HR＝2.27）或者超過70歲的女性（HR＝1.55）選擇血液透析更具有生存優勢［9］。Collins等［10］早期對美國的數據分析也得出相似的結論，糖尿病患者若年齡＜45歲且無并發癥，則進行腹膜透析死亡風險較低，無論有否并發癥，若糖尿病患者年齡＞45歲，則進行腹膜透析的死亡風險略高于血液透析。Winkelmayer等［11］研究也發現，老齡糖尿病患者首選腹膜透析需要受到更多的醫療照顧。本研究中，在校正了人口學資料、合并癥及實驗室指標后發現，年齡＞65歲、同時存在多種并發癥的糖尿病患者選擇血液透析提示死亡風險更大，不同性別中并未發現有生存差異，與大部分研究相符。

研究進一步校正了年齡、性別、合并癥后發現，eGFR、GHbA1c也是糖尿病患者透析模式相關死亡的影響因子。eGFR＞10 ml／（min·1.73 m2）的糖尿病患者首選腹膜透析生存更優，而GHbA1c≥7%的糖尿病患者卻更適合首選血液透析。BMI、血清白蛋白、CRP、血脂的影響均未顯示差異具有統計學意義。

既往大量證據表明，腹膜透析較血液透析更有利于保護患者的殘余腎功能。Pecoits-Filho等［12］發現，殘余腎功能丟失增加，可能通過增加體液負荷、激活炎癥反應、對尿毒癥毒素的清除下降從而加速透析患者的患病和死亡。eGFR是透析前作為腎功能評估的一項常見指標，本研究數據也顯示，eGFR＞10 ml／（min·1.73 m2）的糖尿病患者選擇腹膜透析更有利于生存。Duong等［13］在腹膜透析的大型隊列研究中發現GHbA1c≥7%的糖尿病患者較GHbA1c＜7%患者的全因死亡及心血管死亡風險均明顯升高。研究認為，葡萄糖腹膜透析液帶來的額外糖負荷導致代謝狀態破壞，并增加動脈粥樣硬化的風險［14-18］。這解釋了血糖控制差的糖尿病患者首選腹膜透析的死亡風險較血液透析大。目前多種新型透析液廣泛應用正逐步解決這個難題［19］。

綜上所述，糖尿病ESRD患者無論選擇腹膜透析還是血液透析，均有其優勢及劣勢，在選擇透析模式時，腎臟專科醫師應根據患者具體病情、年齡、并存疾病，殘余腎功能、血糖控制情況、經濟條件等方面進行綜合評估，提出最佳透析模式選擇的建議，以降低死亡風險。

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Analysis of mortality risk in diabetic patients with end-stage kidney disease receiving different dialysis modalities

Tong Ruoyu，Chen Guansheng，He Feng，Luo Zhengmao，Wang Yanchun，Zhang Hong，Tong Junrong.Guangdong Medical College，Zhanjiang 524000，china

ObjectiveTo compare the difference in the mortality risk among diabetic patients with end-stage kidney disease（ESRD）receiving different dialysis modalities.MethodsIn total，104 diabetic patients with ESRD were recruited and divided into the hemodialysis（HD）and peritoneal dialysis（PD）groups. The primary endpoint was death.Survival was calculated using Kaplan-Meier method and the risk factors related to death were assessed by Cox regression analysis between two groups.ResultsA total of 104 diabetic patients with ESRD were enrolled in this study，included 42 patients treated by HD and 62 patients treated by PD.The 1-，3-and 5-year survival in the PD group were 87%，82%，and 68%，significantly higher compared with those in the HD group.The all-cause mortality in the PD group was significantly higher than that in the HD group（P＜0.05）.Multivariate cox regression analysis revealed that patients in the PD group presented with better survival compared with their counterparts in the HD group（HR＝0.84，95%CI：0.61～0.95，P ＜0.05）.Elderly diabetic patients aged＞65 years（HR＝1.58，95%CI：1.19～2.75，P＜0.05），with multiple complications（HR＝2.05，95%CI：1.95～2.23，P＝0.04）or GHbA1c≥7%（HR＝1.81，95% CI：1.09～2.29，P＜0.05）receiving PH had a higher mortality risk compared with those undergoing HD.ConclusionThe overall survival of diabetic patients in the PD group was higher compared with that in the HD group.However，diabetic patients aged＞65 years，with multiple complications or poor control of blood glucose undergoing PD had a higher mortality risk than their counterparts receiving HD.

Diabetes mellitus；Hemodialysis；Peritoneal dialysis；Survival rate；Mortality risk

2014-12-16）

（本文編輯：林燕薇）

10.3969／g.issn.0253-9802.2015.04.006

國家自然科學基金（81270985，81360137）；廣東省科技計劃項目（2011B061200034，2011B061300020）

524000湛江，廣東醫學院（童若宇，陳觀生）；510010廣州，廣州軍區廣州總醫院腎內科（何鳳，羅正茂，王妍春，張虹，童俊容）

，陳觀生，E-mail：404372980＠qq.com；童俊容，E-mail：tongjr63＠163.com