二甲雙胍在不同醫院出院2型糖尿病患者中的應用情況分析

白玉曉,吳靜,王貴峰

1.開封市第二人民醫院內分泌科,河南開封 475002；2.北京大學人民醫院內分泌科,北京 100044

二甲雙胍在不同醫院出院2型糖尿病患者中的應用情況分析

白玉曉1,吳靜2,王貴峰1

1.開封市第二人民醫院內分泌科,河南開封 475002；2.北京大學人民醫院內分泌科,北京 100044

目的 了解2型糖尿病(T2DM)患者出院時治療方案中二甲雙胍使用情況,分析放棄二甲雙胍的原因,進一步提高二甲雙胍的使用率。方法 收集兩家醫院2013年7月—2014年7月收治T2DM患者的病例資料,記錄患者出院治療方案中是否含有二甲雙胍(包括各種劑型),二甲雙胍聯合用藥情況,未使用二甲雙胍治療的原因。結果 A醫院510例患者出院時降糖方案中含有二甲雙胍的為395例,占總患者人數的77.45%,二甲雙胍聯合其他口服藥的患者共有249例,聯合最多的為α-糖苷酶抑制劑,共111例,藥物主要是阿卡波糖,未使用二甲雙胍的主要原因是肝腎功能不全；B醫院355例患者出院時降糖方案中含有二甲雙胍的為262例,占總患者人數的73.80%,二甲雙胍聯用其他口服藥的患者共有176例,聯合最多的為磺脲類,未使用二甲雙胍的主要原因是腎功能不全。結論 二甲雙胍是住院T2DM患者出院時治療方案中的主要藥物,但進一步提高我們對二甲雙胍的認識,放棄二甲雙胍治療的T2DM患者中仍有部分可以使用。

2型糖尿病；二甲雙胍;不同劑型

二甲雙胍應用于臨床已有50余年的歷史,雖然近年有多種新型降糖藥上市,但全球范圍內,二甲雙胍仍是使用量快速增加的經典口服降糖藥物,其主要通過減少肝臟葡萄糖輸出和改善胰島素抵抗而降低血糖,同時可降低、改善血脂譜,有心血管保護作用,無肝腎毒性,胃腸道不良反應隨著用藥時間延長,多可耐受,且可于多種降糖藥物聯合,有良好的療效、安全、衛生經濟學效益證據,是T2DM治療中的核心藥物[1]。而實際工作中,二甲雙胍在不同地區醫院實際應用情況如何？該文回顧分析了兩家醫院2013年7月—2014年7月間1年內糖尿病患者出院時治療方案中二甲雙胍應用情況。現報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇北京大學人民醫院內分泌科(A醫院)2013年7月—2014年7月收治的病例資料較完整的T2DM患者510例,其中男290例,女220例,年齡16～87歲,平均(56.67±13.87)歲。病程0～42年不等,平均(11.20±8.02)年,最短3 d,最長42年。選擇開封市第二人民醫院內分泌科(B醫院)2013年7月至2014年7月收治的病例資料較完整的糖尿病患者355例,其中男195例,女160例,年齡34～78歲,平均(52±15.56)歲。病程0～34年不等,平均(12±9.54)年。

1.2 方法

記錄兩家醫院住院T2DM患者出院時是否應用二甲雙胍(包括各種劑型),二甲雙胍聯合用藥情況,未選用二甲雙胍治療糖尿病的原因。

1.3 T2DM診斷符合

2013年版中國2型糖尿病防治指南所采用的WHO(1999年)糖尿病診斷及分類標準[2]。除外以胰島素治療為主的1型糖尿病、分型未定的糖尿病及妊娠糖尿病；肝功能不全指血清轉氨酶大于正常上限值的3倍,腎功能不全以eGFR≤60[mL/(min·1.73m2)]為界。

1.4 統計方法

數據輸入采用Microsoft Office Excel 2007表格錄入,應用SPSS19.0進行統計學分析,兩組間例數的構成比的差異應用χ2檢驗,均數表示應用(±s)表達,P<0.05差異有統計學意義。

①A醫院510例T2DM患者出院時降糖方案中含有二甲雙胍的為395例,占總患者人數的77.45%,選用其他口服藥者70例,以阿卡波糖最多,占總患者人數的13.73%,無口服藥者45例,占總患者人數的8.82%,其中5例通過飲食和運動可使血糖控制良好,糖化血紅蛋白在6.4%左右,余40例全部單用胰島素治療。510例T2DM患者出院時方案中含胰島素者共有297例,其中聯用二甲雙胍的共有237例,胰島素聯用二甲雙胍的比率為79.80%。B醫院355例患者出院時降糖方案中含有二甲雙胍的為262例,占總患者人數的73.80%,選用其他口服藥者55例,以磺脲類最多,占總患者人數的15.49%,無口服藥者38例,占總患者人數的10.70%,其中共7例未用藥治療,5例通過飲食和運動可使血糖控制良好, 2例腎功能衰竭透析治療期間,余31例全部單用胰島素治療。355例T2DM患者出院時方案中含胰島素者共有201例,其中聯合二甲雙胍的共有145例,胰島素聯合二甲雙胍的比率為72.14%。見表1。

②A醫院二甲雙胍聯用其他口服藥的患者共有249例,聯合最多的為α-糖苷酶抑制劑,共111例,藥物主要是阿卡波糖；聯合磺脲類的有77例,包括格列美脲、格列齊特緩釋片、格列吡嗪控釋片、格列喹酮等；聯合格列奈類76例,主要為瑞格列奈和那格列奈；聯合DPP-4抑制劑29例,主要為西格列汀和沙格列汀；395例使用二甲雙胍方案中聯合應用胰島素的共有237例。其中46例為3種口服藥聯合。B醫院二甲雙胍聯用其他口服藥的患者共有176例,聯合最多的為磺脲類有86例,包括格列美脲、格列吡嗪控釋片、格列喹酮等；其次格列奈類50例,主要為瑞格列奈和那格列奈；聯合α-糖苷酶抑制劑,共25例,主要是阿卡波糖；聯合噻唑烷二酮類15例,主要吡格列酮；262例使用二甲雙胍方案中聯合應用胰島素的有145例。無3種口服藥聯合病例。在分別與α-糖苷酶抑制劑、磺脲類、DPP-4抑制劑及噻唑烷二酮類聯合應用方面,兩家醫院差異有統計學意義。見表2。

表2 二甲雙胍的聯合用藥情況

③A醫院患者中,未應用二甲雙胍的共有115例,其中45例無口服藥,分析原因是主要是肝腎功能不全,占64.44%,其次是不耐受,包括胃腸道反應,以腹瀉、惡心、腹痛為主要表現,另有皮疹等過敏表現,其他原因中有2例原因不明,2例患者拒絕應用,1例胰島素量應用較小。70例選用其他口服藥組中,主要原因是腎功能不全,占50%,其次是不耐受,表現為胃腸道反應、過敏等,第三為其他原因,其中高齡者7例(年齡≥80歲),消瘦者(體重指數≤18.5 kg/m2)5例,原因不明者3例。在B醫院無口服藥物組中,不耐受及其他原因所占比例較A醫院升高,但差異無統計學意義；在其他口服藥組,腎功能不全較A醫院降低,其他原因較A院升高明顯,有統計學意義,其中包括高齡、消瘦、冠心病、心功能不全、病人認為二甲雙胍有肝腎毒性拒絕服用等,醫生對二甲雙胍益處認識不足出現選擇偏移也是其原因之一。見表3。

3 討論

2014年二甲雙胍臨床應用專家共識指出：如無禁忌癥或不耐受,二甲雙胍是治療T2DM的首選藥物和藥物聯合中的基本用藥,且應一直保留在T2DM的治療方案中[1]；上面兩家醫院的使用情況也說明了二甲雙胍在T2DM治療中“基石”地位；其作用機制除了我們熟知的抑制肝糖輸出、增加外周組織利用葡萄糖和減少脂肪合成改善胰島素抵抗外,還有減少小腸內葡萄糖的吸收,改善胰島素敏感指數,提高胰島β細胞對血糖的應答,升高GLP-1水平等[3-4],基于二甲雙胍的多種降糖機制,其有良好的降血糖能力,同時還可與多種口服藥及胰島素聯合,進一步改善血糖控制,本文中A醫院聯合最多的為阿卡波糖,與患者體重普遍超重有關,兩者聯合可進一步降低體重,B醫院聯合最多的為磺脲類,與紀立農等在中國大中城市2型糖尿病降糖藥物治療患者藥物使用調查分析中所報告的一致[5]。二甲雙胍可改善糖尿病和心血管并發癥的“共同土壤”胰島素抵抗,具有大血管保護作用[6],在張金鷹等189例糖尿病合并心功能不全的患者研究中,二甲雙胍組較非二甲雙胍組1年心功能有明顯改善,生存率明顯提高,是目前唯一被2013AACE指南推薦的心血管獲益證據的降糖藥。該文中有部分患者合并冠心病、心功能不全而放棄二甲雙胍,我們需重新認識。該文中患者出院治療方案中放棄二甲雙胍的主要原因仍是擔心二甲雙胍的安全性,在李萌、紀立農的二甲雙胍在2型糖尿病患者中的安全性報告指出：在合適劑量的二甲雙胍低血糖發生風險低,無肝腎毒性,且與乳酸酸中毒的風險增高無關,因此二甲雙胍是安全可靠的降糖藥,甚至有研究提示慢性腎功能不全或冠心病可能從治療中獲益。該文中肝腎功能不全放棄應用二甲雙胍所占比例最高,需多次檢測肝腎功,如血清轉氨酶恢復后仍可應用,腎功當eGFR>45mL/min1.73m2,可監測使用。對于1型糖尿病或糖尿病分型待定患者,仍可根據病情應用二甲雙胍,中國1型糖尿診治指南支持T1DM在應用胰島素前提下聯用二甲雙胍,可降低患者血脂,減少胰島素用量,但兩家醫院在此類患者中均放棄應用二甲雙胍。有胃腸道反應患者可從小劑量用起,大部分仍可耐受,還有高齡、體重低、冠心病不是二甲雙胍的禁忌。綜上在該研究中放棄二甲雙胍的患者中仍有部分可以使用,從而達到臨床獲益。該研究雖然病例數量有限,但望通過該研究再次提高我們對二甲雙胍的認識,進一步提高使用率,使更多患者臨床獲益。

表3 未應用二甲雙胍的原因分析

[1] 母義明,紀立農,寧光,等. 二甲雙胍臨床應用專家共識[J].中國糖尿病雜志,2014,22(8):673-679.

[2] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[M].第1版.北京:北京大學醫學出版社,2014:5-8.

[3] Lupi R,Del Guerra S,Tellini C,et al.The biguanide compound metformin prevents desensitization of human pancreatic islets induced by hing glucose[J]. Eur J Pharmacol,1999(364):205-209.

[4] Cho YM,Kieffer TJ.New aspects of an old drug:metformin as a glucagon-like peptide 1(GLP-1) enhancer and sensitizer.Diabetologia,2011(54):219-222.

[5] 紀立農,吳晶,陳穎麗,等. 中國大中城市2型糖尿病降糖藥物治療患者藥物使用調查分析[J].中國藥學雜志,2012,47(9):736-738.

[6] 路菊明. 二甲雙胍類降糖藥對大血管病變保護作用的基礎與臨床研究[J].中國卒中雜志,2007,2(7):591-593.

R5

A

1672-4062(2015)06(a)-0080-02

2015-03-10)

白玉曉(1980,10-),在職研究生,主治醫師,研究方向:內分泌及血液專業疾病的診治。