2型糖尿病小切口膽囊切除術前的非胰島素準備

裴艷軍

黑龍江省慶安縣人民醫院,黑龍江慶安 152400

2型糖尿病小切口膽囊切除術前的非胰島素準備

裴艷軍

黑龍江省慶安縣人民醫院,黑龍江慶安 152400

目的 研究分析糖尿病膽囊小切口切除患者術前的非胰島素準備。方法 收集2010年1月—2012年1月期間的20例2型糖尿病膽囊小切口切除患者有關資料,根據術前血糖控制方法將患者分成胰島素組與非胰島素組。對比兩組患者圍手術期血糖、鉀、鈉等指標,對膽囊小切口切除術前非胰島素準備進行觀察,分析其對術后患者并發癥的影響。結果 術前胰島素組患者血糖在2.54～5.87mmol/L之間具有較大波動,相對于非胰島素組患者1.73～4.1mmol/L之間波動存在的差異比較明顯。術后3 d血鈉、鉀離子、術畢二氧化碳結合力等指標,胰島素組患者也明顯低于非胰島素組患者。膽囊小切口切除術前非胰島素準備相對于胰島素準備更能穩定控制好糖尿病患者術前血糖,使其術后發生并發癥可能性更少。結論 非胰島素準備作為術前對膽囊小切口切除患者血糖進行控制便捷有效,可被廣泛接受的一種方法。

2型糖尿病；膽囊切除術；非胰島素準備

目前在臨床中實施小切口膽囊切除術較多,而糖尿病一直被認為是外科手術的一個危險因素,十分容易使膽囊切除術后提高發生并發癥機會及病死率,高血糖是膽道患者術后產生較高并發癥的一個主要原因。所以,糖尿病患者圍手術期處理主要在于控制血糖。通常口服降糖藥應在腹部外科手術前停用,而改為用胰島素對血糖進行控制。但在術前準備中可知,很多外科疾病糖尿病患者由于降糖藥服用時間較長控制血糖比較穩定,與沒有用藥也沒有癥狀的糖尿病患者,都由于皮下注射普通胰島素不便和控制血糖波動較大需對用量進行及擔心對胰島素的依賴,而在術前準備著不愿采用胰島素[1]。因此,針對術前對糖尿病膽囊小切口切除患者血糖采用非胰島素控制的可行性開展相關研究,現將具體情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月—2012年1月期間的20例2型糖尿病膽囊小切口切除患者有關資料,根據術前血糖控制方法將患者分成胰島素組與非胰島素組,每組各有10例患者。對比兩組患者圍手術期血糖、鉀、鈉等指標,對膽囊小切口切除術前非胰島素準備進行觀察,分析其對術后患者并發癥的影響。

診斷糖尿病標準為:被內科曾確診為糖尿病,并服用降糖藥的患者。入院檢查空腹血糖有兩次＞7.8mmol/L,將輸糖、應激、激素等影響因素排除。術前空腹血糖超過13.2mmol/L,年齡＞65歲,具有超過5年的病程,并發高血壓、冠心病,手術時間＞1.5 h等都是糖尿病患者圍手術期危險因素。對比兩組患者有關資料,在圍手術期兩組患者的危險因素不存在明顯差別,可進行比較。

1.2 方法

糖尿病是具有遺傳傾向的一種內分泌系統疾病,糖尿病患者中約有10%需要進行手術治療,有50%的糖尿病患者至少需接受手術治療。非糖尿病患者受麻醉、外科疾病、手術等應激因素影響,血糖將升高8～11 mmol/L,這使糖尿病患者高血糖癥加重,甚至產生酮癥或酮癥酸中毒。所以,外科糖尿病患者圍手術處理關鍵在于對血糖的有效控制,使患者內環境保持穩定,主要是控制術前血糖[3]。

術前非胰島素組患者采用口服降糖藥,術晨減量或停止服用；胰島素組患者至少提前3 d停用降糖藥,采用普通胰島素進行皮下注射,術晨減少1/3～2/3用量。術前將兩組患者血糖都控制在6.6～11 mmol/L之間,經右肋邊緣下斜3～5 cm切口,采用持續硬膜外麻醉方式實施膽囊小切口切除手術,術中采用林格液進行補液。術后禁食期間均采用胰島素對患者血糖進行控制,進食可在48 h內恢復,并逐漸向術前血糖控制方式進行過渡[2]。圍手術期結合患者病情,采用監測儀每隔2 h對血糖測定一次,并對降糖藥用量進行調整。對比術前3 d、手術當天及術后3 d,兩組患者血糖及血鉀鈉離子等指標、住院時間及術后并發癥情況。

該手術方法的技術操作要點為:①對膽囊三角解剖結構要熟悉,術中對膽囊管、動脈及三角內組織結構辯認正確,由于在此位置解剖比較常見變異和改變的病理。②從肝膽總管逐漸向膽囊管膽囊動脈露出,此過程從整體到局部,解剖過程比較清楚,如患者存在異常也易于發現,避免損傷肝外膽道。③采用深部拉鉤方法進行手術。④術中采用生物蛋白膠進行配合,以避免產生膽漏情況。⑤術后對患者不置引流物,使其痛苦減輕,康復時間明顯縮短。但如果患者不具有清晰的膽囊三角解剖結構就要置腹腔進行引流。

2 結果

2.1 對比兩組患者圍手術期血糖指標

表1 對比兩組患者圍手術期血糖指標(±s)

表1 對比兩組患者圍手術期血糖指標(±s)

組別非胰島素組胰島素組病例1010術前1 d3.18±0.924.45±0.76 2 d2.44±0.713.88±1.19 3 d2.42±0.534.61±1.25手術當天3.28±0.663.53±0.99術后1 d2.54±1.712.42±1.13 2 d2.81±1.312.46±0.55 3 d2.56±0.892.65±0.49

術前胰島素組血糖具有較大波動,相對于非胰島素組具有較明顯的差異。

2.2 對比兩組患者圍手術期環境指標

表2 對比兩組患者圍手術期環境指標(±s)

組別非胰島素組(m m ol/L)胰島素組(m m o l/L)病例1010鈉離子術前133±5.23.28±0.62術畢135±4.2133±4.7術后3 d136±4.7134±4.7鉀離子術前4.23±0.553.28±0.62術畢3.96±0.694.12±0.72術后3 d4.28±0.563.95±0.32二氧化碳結合力術前22.2±2.5423.2±2.99術畢24.2±2.5822.1±2.43術后3 d22.7±2.7822.1±3.07

兩組患者血清中鉀鈉離子及二氧化碳結合力都正常穩定,術后3 d血鉀離子、術畢二氧化碳結合力等指標,胰島素組患者低于非胰島素組,存在的差異比較明顯。

膽囊小切口切除術前非胰島素準備相對于胰島素準備更能穩定控制好糖尿病患者術前血糖,使其術后發生并發癥可能性更少。

2.3 手術時間及術后恢復的影響

具體比較情況可見表3。

4 討論

針對上述結果,該手術與常規手術相比較而言,具有可明顯優勢,切口及創傷都較小、不會產生嚴重疼痛、也很少使用止痛藥,基本不干擾腹腔內臟器,無需置胃管及腹腔引流物,可迅速恢復,只需較短的通氣、手術及住院時間、費用不高,切口可在短時間內愈合等明顯優勢。

臨床中的普遍觀點為,術前外科糖尿病患者血糖應輕度增高是保持穩定,這對患者幾乎沒有危害,也不能造成由于沒有足夠胰島素用量而產生酸中毒,更不會由于過量胰島素而產生低血糖。主要標準為:擇期手術半月術應將空腹血糖控制在小于8～9 m m ol/L,但不能小于6.5 m m ol/L,如患者不存在酮癥和電解質紊亂,控制術前3 d的空腹血糖保持在7.7～11 m m ol/L之間,尿中無酮體。雖然血糖高達19～22 m m ol/L對手術也比較安全,高達13.8 m m ol/L血糖對人體無害,但也要注意術晨血糖不能大于13.8 m m ol/L[4]。

5 結語

綜上所述,手術中比較常見的合并癥有:①是膽道出血,大部分患者膽囊病理發生比較嚴重的改變。同時存在膽道解剖異常；②是膽汁性腹膜炎,主要是由膽漏造成的。膽漏引發膽汁性腹膜炎后具有高達28.5%的死亡率,膽道手術后只有2%左右的患者發生膽漏。其產生原因,主要是損傷肝臟膽管,術中沒有發現。膽囊管要采用縫扎或雙重結扎方法,手術完成關腹前將一塊白紗布放于肝部附近進行檢查,以用于發現損傷不明顯的膽管；大部分患者的肝床小毛細膽管都能在2～3 d內自行愈合,并配合采用生物蛋白膠。③是患者發生切口感染,腹壁具有較厚脂肪的患者,術后容易發生脂肪液化,進行常規換藥后即可迅速恢復。④是狹窄膽道,主要是不清楚膽囊三角解剖關系,損傷膽管造成,這與主刀醫生的經驗具有重要關系。⑤是切口擴大,將膽管有關疾病患者進行合并,采取膽道探查方法。⑥是損傷膽管。

糖尿病患者通過飲食控制良好的外科患者,術前無需進行特殊用藥；初次采用藥物沒有癥狀表現的外科糖尿病患者,因其血糖水平較低,口服藥物可使血糖得到快速控制,而外科糖尿病患者長期用藥,其血糖調整已控制到術前要求,不需對用藥計劃進行改變,只需要在術前加強監測血糖；術晨血糖小于11 mmol/L的患者口服藥停用,超過11 mmol/L的患者繼續按照降糖藥的半量或全量進行服用。非胰島素準備作為術前對膽囊小切口切除患者血糖進行控制便捷有效,可被廣泛接受的一種方法。

表3 手術時間及術后恢復的影響(±s)

表3 手術時間及術后恢復的影響(±s)

手術時間(m in)切口長(cm)術后通氣(h)緩解疼痛(h)住院(d)發生并發癥比例(%)小切口切除術505.2±3.15.5～711±1217±720傳統切除術508.4±2.610～1111±1220±640

[1] 岳桂英,余云.糖尿病病人的圍手術期處理[J].中國實用外科雜志,1999,19(13):134.

[2] 徐葆元.糖尿病與外科[J].中國實用外科雜志,1999,19(13):132-133.

[3] 裘法祖.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2010.

[4] 王瑞卿.糖尿病患者膽囊微創手術的探討[J].中國實用外科雜志2011(17).

R657

A

1672-4062(2015)06(a)-0122-02

2015-03-12)

裴艷軍(1975-),男,黑龍江慶安縣人,本科,主治醫師,研究方向:普通外科。