胰腺腫瘤的超聲造影分析

宋潔 肖春華

胰腺腫瘤分為外分泌腫瘤和內分泌腫瘤。常見的外分泌腫瘤按良、惡性分為兩大類：良性腫瘤主要包括漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、導管內乳頭狀黏液腺瘤、實性假乳頭狀瘤等；惡性腫瘤主要包括導管腺癌、腺泡細胞癌、未分化癌、黏液性囊腺癌等[1]。胰腺內分泌腫瘤的病理學分類主要包括高分化內分泌腫瘤、高分化內分泌癌、低分化內分泌癌3大類，又根據其免疫組化表型及有無明顯特異的臨床癥狀，分為功能性及非功能性腫瘤，前者根據該腫瘤分泌的主要激素就將其稱為該激素瘤，如較常見的胰島素瘤、高血糖素瘤、胃泌素瘤等；后者則不伴獨特的激素綜合征[2]。一方面胰腺腫瘤是臨床常見病，但另一方面，其病理分類復雜，不同病變在常規超聲檢查中缺乏特異性，鑒別診斷較為困難。超聲造影技術的出現，給超聲檢查帶來革命性的發展，肝臟超聲造影技術的成功應用使胰腺超聲造影也成為一種重要的影像學鑒別診斷方法。本研究通過分析不同病理類型胰腺腫瘤的超聲造影增強特征，探討超聲造影對胰腺腫瘤鑒別診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析昆明市第一人民醫院2012年1月～2013年12月收治的經超聲造影檢查并獲得手術病理證實的胰腺腫瘤病例資料共14例，其中男8例，女6例，年齡27～67 歲，平均（52.1±11.0）歲。病灶直徑 2.5～7.5 cm，病灶位于胰頭部6例，體部4例，尾部4例。

1.2 儀器與方法 超聲造影使用Acuson Sequoia 512超聲診斷儀、TOSHIBA Aplio XV超聲診斷儀和Aloka-α 10超聲診斷儀。造影劑SonoVue(Bracco公司)，經左肘前靜脈以團注方式注入，每次注射2.4 mL。造影劑注射完畢即開始連續實時觀察病灶動態增強全過程及周圍胰腺實質造影圖像，胰腺超聲造影觀察時間約2～3 min。圖像同時儲存于儀器數字媒體內。造影結束后，逐幀回放每個病例的超聲造影過程并準確記錄各病灶的增強時相及方式。所有病例均由手術病理結果確診。

1.3 觀察分析圖像 常規超聲記錄病灶位置、大小、形態、邊界、血供情況，繼之進行超聲造影檢查，按血管成像期（0～30 s）、實質灌注早期（31～60 s）、實質灌注晚期（61～120 s）3個時相觀察病灶[3]，并與周圍正常胰腺實質進行比較，觀察病灶增強時間、增強速度及增強水平。

2 結果

14例病變均經手術病理證實，胰腺外分泌惡性腫瘤4例，其中導管腺癌2例，腺泡細胞癌l例，未分化癌1例；胰腺外分泌良性腫瘤7例，黏液性囊腺瘤4例，漿液性囊腺瘤1例，實性假乳頭瘤2例；胰腺內分泌腫瘤3例，神經內分泌腫瘤1例，高分化、低分化內分泌癌各1例。

2.1 胰腺惡性外分泌腫瘤的二維及超聲造影圖像特點 本組研究中4例胰腺惡性外分泌腫瘤，2例呈囊實性，2例呈實性，除常見的導管腺癌外，還有較為罕見的未分化癌、腺泡細胞癌各1例。超聲造影增強模式：1例囊實性導管腺癌，血管期實性部分及分隔呈等增強，增強早期及晚期呈低增強；另1例導管癌和1例腺泡細胞癌增強早期及晚期均呈低增強（見圖1），1例未分化癌三期均無增強。

圖1 A 腺泡細胞癌，胰尾實質性低回聲腫塊

圖1 B 超聲造影：增強早期呈低增強

圖1 C 超聲造影：增強晚期呈低增強

2.2 胰腺良性外分泌腫瘤的二維超聲造影圖像特點 本組研究中7例胰腺良性外分泌腫瘤，均呈囊實性，囊腺瘤5例（1例漿液性囊腺瘤，4例黏液性囊腺瘤），二維超聲表現為邊界清晰的囊實性腫塊，內部呈蜂窩狀或見條狀強回聲分隔；實性假乳頭狀瘤2例，二維超聲表現亦為邊界清晰的囊實性腫塊，但內部實性成份主要分布于囊壁，形態不規則，部分呈乳頭狀。超聲造影增強模式：囊腺瘤中4例實性成份及分隔三期呈等增強，1例增強早期呈不均勻高增強，晚期低增強（見圖2），2例實性假乳頭狀瘤中1例三期呈等增強（見圖3），1例增強早期及晚期均呈低增強。

圖2 A 黏液性囊腺瘤，胰尾囊實性腫塊

圖2 B 超聲造影：增強早期囊壁及囊內實性成份呈不均勻高增強

圖2 C 超聲造影：增強晚期囊壁及囊內實性成份呈低增強

圖3 A 實性假乳頭狀瘤，胰尾囊實性腫塊

圖3 B 超聲造影：增強早期囊壁及囊內實性成份呈等增強

圖3 C 超聲造影：增強晚期囊壁及囊內實性成份呈等增強

2.3 胰腺內分泌腫瘤的二維超聲造影圖像特點 本組研究中3例胰腺內分泌腫瘤，良性1例呈囊實性，惡性2例呈實質性低回聲。超聲造影增強模式：1例良性神經內分泌腫瘤和1例高分化神經內分泌癌增強早期呈等增強，晚期呈低增強，1例低分化神經內分泌癌增強早期高增強，晚期低增強（見圖4）。

3 討論

3.1 胰腺惡性外分泌腫瘤中最常見的病理類型是導管腺癌，來源于導管上皮，由于腫瘤組織的微血管少于正常胰腺組織，腫瘤組織代替正常的胰腺組織后，導管腺癌病灶呈乏血供改變；所以導管腺癌表現為增強晚于正常胰腺實質的低增強灶[3]，本組研究中的2例導管腺癌超聲造影呈低增強形式與文獻報道相符。

圖4 A 低分化神經內分泌癌，胰體囊實性腫塊

圖4 B 超聲造影：增強早期呈高增強

圖4 C 超聲造影：增強晚期呈低增強

3.2 胰腺未分化癌也被稱為巨細胞癌，多形性大細胞癌及肉瘤樣癌，由大的嗜酸性多形細胞或卵圓形梭形細胞構成[1]。本組研究中1例未分化癌，呈囊實性，邊界清晰，超聲造影三期均無增強。冀鴻濤[4]的研究中胰腺未分化癌二維及超聲造影圖像特點為：形態規則、邊界清楚，囊實性腫塊，超聲造影動脈早期開始增強、靜脈及延遲期逐漸減退、但緩慢，增強形式為“快進慢出型”，與典型胰腺癌有所不同。

3.3 胰腺腺泡細胞癌腫瘤細胞大小相對一致，排列成實性或腺泡狀，并分泌胰酶[1]。本組研究中1例腺泡細胞癌呈實質性低回聲，超聲造影呈低增強。許爾蛟[5]的研究則認為腺泡細胞癌由于間質成分較豐富，腫瘤細胞的血供也相對較豐富，增強較明顯，強化程度介于內分泌腫瘤與胰腺導管腺癌間。腺泡細胞癌CT或MRI增強掃描動脈期實性成分呈輕度不均勻強化，門脈期強化程度與動脈期相仿或略低于動脈期，強化程度始終低于周圍正常胰腺組織，也表明腺泡細胞癌是一種乏血供惡性腫瘤[6]。

胰腺未分化癌及腺泡細胞癌的超聲造影表現報道較少，且研究結果存在較大差異。本研究中的2病例分別呈“無增強”及“低增強”形式，與常見的胰腺導管腺癌的超聲造影增強形式相似，這與腫瘤內新生血管及被腫瘤組織侵犯的殘留血管結構紊亂、易形成動靜脈短路導致造影劑在惡性病灶內灌注時間短，速度快的灌注特點相符合[6]。

3.4 本組研究中的胰腺良性外分泌腫瘤主要是囊腺瘤和實性假乳頭狀瘤。胰腺囊腺瘤分為漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤。前者起源于胰腺腺泡的中心細胞，故腫塊常由多個小囊構成；后者起源于胰腺外周的導管上皮，腫塊一般較大，可單囊或多囊，局部可見乳頭狀突起，囊腔內含有黏液。囊腺癌囊壁上皮常不規整，囊內可見腫物[7]。胰腺實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP)是好發于年輕女性的胰腺罕見腫瘤，被WHO列為低級別惡性腫瘤，其組織來源至今仍不明確。腫瘤本身為實性，但由于內部腫瘤細胞退變而形成大片囊性結構。實性假乳頭狀瘤囊壁上的結節與黏液性囊腺癌的壁結節不同，雖然都是腫瘤組織，但前者為腫瘤退變后殘余組織，而后者為腫瘤增殖產物。由于腫瘤退變程度差異，這些壁結節多為多個，形態較不規則，而非黏液性囊腺癌中所見的是圓形或菜花狀突起[8]。胰腺漿液性囊腺瘤影像學表現為邊界清楚的多囊性病灶，至少有6個小囊，且小囊直徑通常≤2 cm，胰腺黏液性囊腺瘤／癌由單囊或少數大囊構成，囊腔直徑通常＞2 cm，少有中央分隔，內壁光滑或見乳頭狀實性組織突入腔內，囊壁厚度各異，可見囊壁或分隔的鈣化[9]。實性假乳頭狀瘤在影像上被分為囊實型、囊型和實型，以囊實性表現最多見，實性部分密度較均勻，包膜較完整，CT增強實性部分輕中度均勻強化，靜脈期逐漸強化，但不及周圍胰腺實質，呈乏血供[10]。本組研究中的7例胰腺良性腫瘤，除1例黏液性囊腺瘤呈囊性外，其余6例均呈囊實性；超聲造影4例囊腺瘤和1例實性假乳頭狀瘤增強早期、晚期均呈等增強，1例囊腺瘤增強早期呈高增強、晚期低增強，1例實性假乳頭狀瘤增強早期、晚期均呈低增強，其造影表現有交叉，需結合年齡、臨床表現、腫瘤標志物及常規超聲表現進行鑒別，更有待進一步積累病例進行研究。

3.5 胰腺內分泌腫瘤（pancreatic endocrine tumor，PET）為起源于胰腺內分泌細胞的腫瘤，PET可分為功能性和無功能性兩大類，80%～85%的PET為功能性，腫瘤根據其所分泌的特定激素而命名，以胰島素瘤最為常見，其次為胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、生長抑素瘤等。無功能性PET因腫瘤分泌激素過少，亦無特異性的內分泌功能紊亂的臨床癥狀，故臨床發現較晚[11]。PET超聲聲像圖特點為形態規則，邊界清晰，內部回聲均勻的低回聲腫物，當瘤體較大時病灶可呈囊實混合回聲，彩色多普勒超聲檢查顯示瘤體內血供豐富，超聲造影呈高增強的特征[12]。本組研究中1例良性神經內分泌腫瘤和1例高分化神經內分泌癌增強早期呈等增強，晚期呈低增強，1例低分化神經內分泌癌增強早期高增強，晚期低增強，表明胰腺高分化惡性腫瘤的聲像圖表現與良性腫瘤的聲像圖表現類似，而低分化惡性腫瘤則呈現典型的高增強，富血供的形式。

綜上所述，胰腺腫瘤病理類型復雜，良、惡性外分泌腫瘤和內分泌腫瘤在二維聲像圖中均可表現為囊實性腫物（本組研究14例病變中9例呈囊實性），超聲造影除導管腺癌呈低增強、低分化惡性內分泌腫瘤呈高增強這兩種相對特異的超聲表現外，其余病理類型的胰腺腫瘤超聲造影增強形式復雜多樣，且有一定交叉。本研究對胰腺惡性外分泌腫瘤中少見的病理類型——未分化癌、腺泡細胞癌，以及內分泌腫瘤中良性、低度惡性、高度惡性腫瘤的二維及超聲造影圖像特點進行了描述和分析，總結了上述罕見、疑難病例的超聲造影的表現形式，為今后進一步深入研究胰腺腫瘤的超聲造影特點提供了更多的信息。

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