改良TST術與Milligan-Morgan術治療混合痔的臨床對比觀察

孫燕 谷云飛

痔是肛腸科的常見病、多發病，據統計痔的發病率高達48%[1]，晚期痔多需手術治療。1998年意大利學者Longo[2]首先將吻合器用于治療痔，為痔的治療開創了一個新紀元，吻合器痔上黏膜環切釘合術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)以其療效確切、術后痛苦小、住院時間短的優點，近10年來備受推崇，而隨之出現的直腸穿孔、術后出血、感染等諸多并發癥[3-5]及遠期10.9%的術后復發率[6]，令醫患雙方不盡滿意。為提高療效、減少并發癥，國內學者推出了改進的選擇性痔上黏膜切除釘合術（TST）。為探討該術式的臨床療效，本研究應用改良的TST術治療20例患者，獲得滿意治療結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照2006年中華醫學會外科學分會結直腸外科學組討論制定的痔的臨床診治指南[7]，選取2014年1月～2014年11月期間在張家港市第一人民醫院住院治療的Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者，按入院先后隨機分為2組，改良TST術組20例，MilliganMorgan術組20例，2組在性別、年齡、病程等指標上比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 試驗組采用改良TST術 （1）術前準備：術前晚及術晨給予10%肥皂水500 mL清潔灌腸2次，術晨禁食，麻醉行腰硬聯合麻醉，取右側臥位。（2）器械：采用江蘇天臣國際醫療科技有限公司生產的TST及附件，強生2.0及3.0帶圓針可吸收線。（3）手術步驟：麻醉滿意后先予0.5%碘伏術區常規消毒，鋪無菌巾及洞巾，碘伏消毒肛管及直腸下段，擴肛至4指，觀察痔核的數目、分布及大小，選擇合適的肛門鏡（單開口、雙開口或者三開口肛門鏡），用3把無創傷鉗鉗夾肛緣痔體脫出相對較少的部位，適度暴露肛管，同時將表面涂有石蠟油的肛門鏡插入肛門，動作要輕柔，以防拉傷肛門，左右適當旋轉肛門鏡以調整其位置，充分暴露欲切除的痔黏膜，助手扶住肛門鏡。選強生2.0帶圓針可吸收線于齒線上1.5～2.0 cm位置自黏膜下層進行縫合，仔細檢查TST一次性吻合器的尾翼，將吻合器的頭部與本體完全分開，取走頭體之間的塑料隔板，順著肛門鏡的軸線將吻合器頭部納入直腸內，頭部伸入縫合線的近端，讓吻合器和肛門鏡持續在同一軸線。牽拉收緊荷包線，使荷包縫合的黏膜充分靠近中軸桿上，打結，帶線器把荷包線自吻合器側孔引出。旋轉吻合器同時適度拉緊荷包線，使要切除的組織進入切割槽內，女性患者要檢查陰道防止陰道后壁嵌入切割槽內而損傷。達到保險刻度后擊發吻合器。并持續加壓30 s以減少出血。旋開并取出吻合器。檢查吻合器有無出血，如有搏動性出血可予以強生3.0可吸收線作8字縫扎。吻合后出現邊角可給予7號絲線結扎，觀察無出血后，插入內筒，緩慢旋轉取出肛門鏡，若殘留外痔較小可不予處理，較大可給予電刀切除。肛門內塞止血紗及細排氣管引流，紗布塔形包扎。（4）術后處理：術后6 h流質飲食，第2天半流質飲食，解過大便后可正常飲食，常規抗菌藥及止血藥靜滴3 d，清熱解毒，消腫止痛中藥坐浴，每日肛塞太寧栓1枚。

1.2.2 對照組采用Milligan-Morgan術 （1）術前準備同試驗組。（2）手術步驟：麻醉滿意后，常規消毒鋪巾，擴肛至4指，暴露全部痔核，根據具體情況設計切除痔的部位及范圍，在離肛緣1.5 cm處提起混合痔的外痔部分，作V形切口，從基底部向內分離至齒線上0.5 cm處，中彎血管鉗鉗夾內痔部分，7號絲線結扎后，撤離血管鉗，切除鉗上混合痔組織，留1.0 cm長殘端，同法處理其他痔核，注意保留痔核間0.5 cm寬皮橋，皮橋下靜脈叢給予剝離，肛內填塞凡士林油紗布，無菌敷料塔形包扎。（3）術后處理：術后正常飲食，抗菌素及止血藥靜滴3 d，清熱解毒消腫止痛中藥坐浴，每日常規換藥。

1.3 療效及并發癥評判標準

1.3.1 療效評價標準 參照國家中醫藥管理局1994年頒布的《中醫病證診斷療效標準》中痔的療效評判標準。痊愈：臨床癥狀體征全部消失；顯效：局部出血及脫出癥狀明顯減輕，體征基本消失；有效：癥狀體征有所改善；無效：臨床癥狀體征改善不明顯。

1.3.2 術后疼痛評分 術后疼痛采取VAS（visual analogue pain score）測評法評分[8]0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有較強烈的疼痛，難以忍受，影響食欲，影響睡眠。

1.3.3 術后水腫評分標準[9]0分：無水腫；1分：輕度水腫(＜1/4 肛周面積)；2 分：中度水腫（1/4～1/2 肛周面積)；3 分：重度水腫（＞1/2肛周面積)。

1.3.4 肛門墜脹參照疼痛VAS評分，術后1個月為觀察終點。

1.3.5 術中出血按以下標準評分 0分：無出血；1分：輕度出血，出血量小于5 mL；2分：中度出血，出血量大于5 mL小于10 mL；3分：重度出血，出血量大于10 mL。

1.3.6 術后第1次排便按以下標準評分 0分：大便自然排出，通暢；1分：大便排出欠暢，但能排出；2分：大便不暢，努掙后方能解出，或借助藥物排便；3分：大便難以解出，需清潔灌腸后才能解出。

1.3.7 術后出血評分按下述標準 0分：不出血；1分：紗布上滲血，量不多；2分：大便時滴血，量不多；3分：出血量多，需縫扎等處理。

1.4 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。正態計量資料采用“±s”表示，2組正態計量數據的組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較 試驗組治愈率100%，對照組治愈率100%，2組患者手術療效比較差異無統計學意義。

2.2 一般治療情況比較 2組一般治療情況比較，試驗組術中出血少、手術時間、住院時間短、患者滿意度高，試驗組顯著優于對照組，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 術后并發癥比較 試驗組和對照組在術后肛門墜脹上比較差異無統計學意義，在術后出血、術后疼痛、術后肛緣水腫、術后排便情況方面，試驗組顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表2 2組患者療效對比（±s）

表2 2組患者療效對比（±s）

項目 改良TST術 MilliganMorgan術組 P值術中出血評分 1.15±0.37 2.25±0.72 4.46×10-7術中用時（min） 34.0±7.5 41.0±11.2 2.57×10-2術后住院天數（d） 6.05±1.36 11.90±3.24 6.19×10-9恢復工作時間（d） 9.20±1.54 20.30±3.44 1.58×10-19滿意度（%） 100 80 3.5×10-2

表3 2組患者術后并發癥對比（±s）

表3 2組患者術后并發癥對比（±s）

項目 改良TST術 MilliganMorgan術組 P值術后出血評分 0.50±0.51 1.60±0.50 3.48×10-8術后肛緣水腫評分 0.15±0.37 1.00±0.65 1.03×10-5術后疼痛評分（24 h內） 0.50±0.89 3.95±2.01 2.32×10-8術后疼痛評分（術后第1次排便） 0.30±0.47 2.45±1.10 1.02×10-9術后疼痛評分（術后7 d） 0.15±0.37 1.00±1.03 1.30×10-3術后第1次排便評分 0.60±0.88 1.90±0.79 1.72×10-5肛門墜脹評分 0.25±0.55 0.40±0.68 0.68

3 討論

對于痔病的治療目前臨床上的手術方式很多，如何提高痔病的手術療效及降低痔術后并發癥一直是肛腸科醫師不斷努力的方向。基于靜脈曲張學說基礎上的Milligan-Morgan術雖療效肯定，曾一度以來作為治療痔的金標準，但因其難以忍受的術后疼痛、較大的局部創傷、較長的愈合時間及肛門狹窄等并發癥，越來越為患者所不能接受。1975年由Thomson[10]提出肛墊下移學說以后，痔的治療觀念在不斷更新，以此學說為理論基礎的PPH術采用痔上粘膜環切的方法通過上提肛墊使下移的肛墊恢復正常位置，從而改善痔的脫垂及出血癥狀，其痛苦小、恢復快，被作為理想術式推廣運用十余年。TST術[11]為繼承PPH術“懸吊”、“減積”、“斷流”結合中醫分段齒形結扎術[12]合理地保留粘膜橋及結扎區齒形分布的優點發展的開環式吻合器選擇性痔上粘膜切除釘合術，被認為是目前為止最安全的微創技術。但臨床上發現其懸吊效果欠佳，對脫垂性痔的療效有限。有研究表明，由于慢性炎癥及纖維化肛墊已失去作用，即使通過切除痔上粘膜將肛墊上移，也失去了其肛墊作用和控便能力。于是本研究利用TST的特殊肛門鏡結構，根據痔核的數目、大小、位置，在可視窗內設計切除癥狀痔1/2～2/3痔核本體，而吻合口位于齒線上0.5～1.0 cm，既切除了多余的肛墊，又保留了部分肛墊組織，起到更好的“懸吊”作用的同時，又不影響肛墊的精細控便功能，我們稱其為改良TST術。另外，鈦釘的慢性刺激引起局部的炎性黏連，也可以進一步加強肛墊上提及固定的效果，降低術后復發率。改良TST術切除部分內痔以水平吻合替代了傳統分段齒形結扎的縱向鉗夾結扎，使得肛管直腸順應性及解剖更符合生理，減少肛管直腸狹窄的發生率。

術中需注意：（1）術中觀察痔核的大小、分布、數目情況，選擇合適的肛門鏡，選擇切除的痔本體應為有癥狀的痔或較大的痔。（2）調整縫合點高低，一般縫合位置在齒線上1.5～2.0 cm，這樣切除后，吻合口位置在齒線上0.5～1.0 cm，位置過高，即TST術，懸吊效果欠佳，縫合位置過低會造成吻合口位置過低，甚至在齒線下，引起術后肛門墜脹，疼痛不適，此為手術成敗之關鍵。（3）此術式術后會有不同數量的邊角出現，可予以7號線基底部結扎，否則會造成術后出血及異物刺激。（4）對于外痔部分，懸吊后較小的外痔可不予處理，較大的可給予電刀直接切除，不影響療效的評估。

本研究結果顯示，改良TST術與Milligan-Morgan術治療混合痔的總體療效相當，而在術后并發癥（術后出血、疼痛、水腫、第1次排便情況）方面，改良TST術顯著優于Milligan-Morgan術，在手術操作方面，改良TST術操作簡單，術中出血少，用時少，且患者住院時間短，恢復工作時間快，患者總體滿意度高，符合現代醫學創傷小、恢復快、低復發率的微創理念。

本研究結果表明，完整保留病理性肛墊是PPH術遠期療效不佳的主要原因，部分切除病理性肛墊、部分保留肛墊組織能達到既獲確切療效，又能充分保護肛門功能的理想治療目標，值得進一步研究。

[1] 吳階平，裘法祖．黃家駟外科學[M]．北京：人民衛生出版社，2000：1174．

[2] Longo A．Treatment of haemorrhoid disease by reduction of muscosa and haem orrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new procedure[A]．Proceedings of the 6 th World Congress of Endoscopic Surgery[C]．Rome：1998：774-784．

[3] Rowsell M ,Bello M,Hemingway DM．Circumferential mu-cosectomy(stapled haemorrhoidectomy)versus conventional haemorrhoidectomy：randomized controlled trial[J]．Lancet,2000,355(9206)：779-781．

[4] 姚禮慶，鐘蕓詩，孫益紅，等．吻合器痔上黏膜環形切除術治療重度痔瘡的 3 年療效評價[J]．中華胃腸外科雜志，2004，7（2）：120-123．

[5] Ripetti V,Caricato M,Arullani A．Rectal perforation,retropneumoperit oneum,and pneumomediastinum after stapling procedure for prolapsed hemorrhoids；report of a case and subsequent considerations[J]．Dis Colon Rectum,2002,45(2)：268-270．

[6] 關瑞劍，趙江寧，羅湛濱，等．混合痔PPH術后5年隨訪分析[J]．結直腸肛門外科，2009，15（4）：268．

[7] 中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫藥學會肛腸病專業委員會，中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會．痔臨床診治指南（2006 版）[J]．中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463．

[8] Shalaby R,Desoky A．Randomized Clinical Trial of Stapled Versus Milligan—Morgan Haemorrhoidectomy[J]．BrJ Surg,2001,88（6）：1049-1053.

[9] 郁寶銘，林建江,吳唯勤．微?；兓狞S酮成分治療痔急性發作的多中心自身對照臨床研究[J]．中華普通外科雜志，2004，19（3）：722-724．

[10] Thompson WHF．The nature of haemorrhoids[J]．Br J Surg,1975,62（7）：542-552．

[11] 王業皇，章陽,嚴進．開環式微創痔吻合術治療痔病的臨床效果[J]．江蘇醫藥，2010，36（11）：1249-1251．

[12] 丁澤民，丁義江，王業皇．丁氏痔科學[M]．上海：科學技術出版社，1989：201．