2013年山東省立醫院細菌耐藥性監測

邵春紅， 金 炎， 劉義剛， 張 淼， 李 平， 郭鳳琴， 王 勇

·論著·

2013年山東省立醫院細菌耐藥性監測

邵春紅， 金 炎， 劉義剛， 張 淼， 李 平， 郭鳳琴， 王 勇

目的了解山東省立醫院2013年臨床分離細菌對抗菌藥物的耐藥性。方法除葡萄球菌屬采用VITEK 2 Compact測定其藥物敏感性外，其余菌株均采用紙片擴散法。參照CLSI 2013版折點判讀結果，使用WHONET5.6軟件統計分析。結果2013年共收集非重復臨床分離菌4 482株，其中革蘭陰性菌占74.19%，革蘭陽性菌占25.81%。呼吸道標本所占比率最高（37.66%），其次為尿液（21.55%）和無菌體液標本（18.38%）。分離菌中排在前5位的依次為大腸埃希菌（24.56%）、銅綠假單胞菌（11.71%）、肺炎克雷伯菌（11.2%）、金黃色葡萄球菌（金葡菌）（10.51%）和鮑曼不動桿菌（5.89%）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）的比率分別為59.22%和34.06%。產ESBL菌株對大多數抗菌藥物的耐藥率均比非產ESBL菌株高。出現對亞胺培南、美羅培南和厄他培南耐藥的腸桿菌科細菌。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為11.2%和10.1%。鮑曼不動桿菌除對米諾環素和頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率為31.2%和23.4%外，對其他抗菌藥物的耐藥率均在40%以上。甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）的檢出率為27.6%。未發現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬。屎腸球菌對多數藥物的耐藥率均高于糞腸球菌，未發現萬古霉素耐藥的腸球菌屬。肺炎鏈球菌主要來源于兒科病房（56.41%），均為非腦膜炎菌株，兒童分離株中青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）所占比例高于成人分離株。結論細菌耐藥性呈增高趨勢，應重視細菌耐藥性監測并加強抗菌藥物的合理使用。

細菌耐藥性監測； 抗菌藥物； 藥敏試驗； 泛耐藥菌

目前細菌耐藥性已成為全球醫療領域中最受關注的問題之一，及時準確地掌握細菌耐藥性的變化，對于指導臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義。為了解山東省立醫院常見臨床分離菌株對常用抗菌藥物的耐藥性現狀，現將2013年本院的細菌耐藥性監測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2013年1月1日—12月31日山東省立醫院臨床分離菌株，去除同一患者相同部位的重復菌株。所有菌株按照常規操作流程進行鑒定，菌株-80℃保存。

1.1.2 培養基和抗菌藥物紙片 藥敏試驗培養基為MH瓊脂，肺炎鏈球菌及其他鏈球菌用含5%脫纖維羊血的 MH瓊脂，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養基（HTM）加SR158營養補充劑。上述培養基和試劑均為英國OXOID公司產品。抗菌藥物紙片也為英國OXOID公司產品。β內酰胺酶測定用的頭孢硝噻吩紙片、超廣譜β內酰胺酶（ESBL）確認試驗用的頭孢噻肟-克拉維酸和頭孢他啶-克拉維酸紙片為美國BD公司產品。用于鑒定肺炎鏈球菌耐藥性的青霉素E試驗條為法國生物梅里埃公司產品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 采用CLSI 2013年版［1］推薦的紙片擴散法（K-B）進行藥敏試驗。葡萄球菌屬采用VITEK Compact 2儀器法進行藥敏試驗。紙片法結果對苯唑西林不敏感的肺炎鏈球菌采用青霉素和頭孢曲松E試驗條測定其最低抑菌濃度（MIC）；紙片法結果對萬古霉素和替考拉寧不敏感的腸球菌屬細菌采用萬古霉素和替考拉寧E試驗條測定其MIC，確認是否為萬古霉素耐藥腸球菌。質控菌株為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49247。藥敏結果按CLSI 2013版M100-23標準判斷。

1.2.2 β內酰胺酶的檢測 采用頭孢硝噻吩紙片測定流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的β內酰胺酶。按CLSI 2013年版推薦的方法篩選和確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產ESBL的菌株［1］。

1.2.3 統計分析 紙片法結果輸入抑菌圈直徑，儀器法藥敏結果輸入MIC的結果，采用WHONET 5.6軟件功能統計分析受試菌的耐藥率和敏感率。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌來源及其分布

共收集非重復臨床分離菌4 482株，其中革蘭陰性菌3 325株（74.19%），革蘭陽性菌1 157株（25.81%）。4 482臨床分離菌株中呼吸道標本占37.66%（1 688株），尿液占21.55%（966株），無菌體液標本占18.38%（824株），傷口及軟組織標本占12.74%（571株），血液及骨髓標本占7.50%（336株），其他標本占2.16%（97株）。

住院患者分離的病原菌中，大腸埃希菌比例最高（24.56%），銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、金葡菌次之，分別占11.71%、11.56%和10.51%，腸球菌屬居第5位（7.65%），見表1。凝固酶陰性葡萄球菌和α溶血鏈球菌除血液、腦脊液和其他無菌體液標本外，其余呼吸道等非無菌部位標本來源均已剔除，主要菌種分布見表1。分別對重癥監護病房（ICU）和非ICU（年齡＞14歲）患者分離的病原菌進行統計，結果病原菌分布有所不同；ICU前5位病原菌依次為銅綠假單胞菌（19.00%）、大腸埃希菌（14.78%）、克雷伯菌屬（13.46%）、鮑曼不動桿菌（12.66%）、嗜麥芽窄食單胞菌（8.44%），見表2-1；非ICU中以大腸埃希菌分離率最高（28.52%），但不同科室細菌的分離率各有不同（表2-2至表2-5）。

表1 2013年臨床分離菌分布Table1 Distribution of the bacterial strains isolated during 2013

表2-1 2013年ICU臨床分離菌分布Table2-1 Distribution of the bacterial strains isolated from intensive care units during 2013

表2-2 2013年非ICU臨床分離菌分布Table2-2 Distribution of the bacterial strains isolated from non-intensive care units during 2013

表2-3 2013年內科病房臨床分離菌分布Table2-3 Distribution of the bacterial strains isolated from internal medicine during 2013

2.2 革蘭陰性菌的藥敏結果

2.2.1 腸桿菌科細菌 送檢標本中共分離腸桿菌科細菌2 084株，其中大腸埃希菌1 101株、肺炎克雷伯菌502株和其他腸桿菌科細菌481株。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌產ESBL的比率分別為59.22%、34.06%和41.10%。產ESBL菌株對多數抗菌藥物的耐藥率比非產ESBL菌株高。腸桿菌科細菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦及頭孢哌酮-舒巴坦保持較高的敏感性；大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟和喹諾酮類藥物耐藥率均較高，呋喃妥因對大腸埃希菌的敏感率較高（89.3%），可用于尿路感染的治療。具體藥敏結果見表3-1和表3-2。

表2-4 2013年外科病房臨床分離菌分布Table2-4 Distribution of the bacterial strains isolated from surgery during 2013

表2-5 2013年兒科病房（年齡≤14歲）臨床分離菌分布Table2-5 Distribution of the bacterial strains isolated from pediatrics during 2013

表3-1 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table3-1 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to selected antimicrobial agents （%）

2.2.2 不發酵糖革蘭陰性桿菌 525株銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率最低（6.5%），對其他測試藥物的耐藥率在8.0%和18.5%之間，對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為11.2%和10.1%。264株鮑曼不動桿菌除對米諾環素和頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率為31.2%和23.4%外，對其他測試藥物的耐藥率均在40%以上，共檢出泛耐藥鮑曼不動桿菌株123株，占鮑曼不動桿菌的44.73%，主要分布在燒傷科和ICU。嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的3種藥物呈高度敏感，敏感率均在90%以上。具體結果見表4。

2.2.3 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌 送檢標本中共分離流感嗜血桿菌72株，該菌除對甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑和氨芐西林較耐藥外（耐藥率分別為62.5%和56.9%），對其他藥較敏感，β內酰胺酶陽性率為47.3%，其藥敏結果見表5。送檢標本共分離卡他莫拉菌45株，只進行了β內酰胺酶檢測，其陽性率達97.8%。

2.3 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感性

2.3.1 葡萄球菌屬 送檢標本中共分離金葡菌471株，凝固酶陰性葡萄球菌147株，其中甲氧西林耐藥金葡菌和凝固酶陰性葡萄球球菌（MRSA和MRSCN）的檢出率分別為27.60%和65.99%。MRSA對β內酰胺類、大環內酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均高于甲氧西林敏感金葡球（MSSA），未發現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，藥敏結果見表6。

2.3.2 腸球菌屬 2013年共分離腸球菌屬細菌343株，其中糞腸球菌175株，占51.02%，屎腸球菌168株，占48.98%，藥敏結果顯示屎腸球菌對大多數測試藥物的耐藥率高于糞腸球菌，但對四環素的耐藥率低于糞腸球菌（分別為79.8%和83.9%），糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為33.9%和59.0%，2013年未發現萬古霉素耐藥的腸球菌，藥敏結果見表6。

表4 不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table4 Susceptibility of Acinetobacter baumannii，Pseudomonas aeruginosa and Stenotrophomonasmaltophilia strains to antimicrobial agents （%）

表5 鏈球菌屬和流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table5 Susceptibility of Streptococcus and Haemophilus influenza strains to antimicrobial agents （%）

表6 葡萄球菌屬和腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table6 Susceptibility of Staphylococcus and Enterococcus strains to antimicrobial agents （%）

2.3.3 鏈球菌屬 2013年共分離肺炎鏈球菌234株，均為非腦膜炎菌株，其中56.41%（132株）來自兒科病房。按照CLSI 2013年標準判斷成人和兒童分離株中青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）分別占1.8%和7.9%，兒童明顯高于成人，肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素和四環素的耐藥率均在90%以上，未發現對萬古霉素耐藥的菌株。其他溶血鏈球菌對青霉素、頭孢菌素及萬古霉素均較敏感。

3 討論

2013年我院共分離非重復細菌4 482株，分離自痰標本的菌株占首位，為1 688株，其次為尿液標本966株。呼吸道標本分離菌中銅綠假單胞菌占首位，其次為肺炎克雷伯菌和肺炎鏈球菌；血液、尿液、體液、膿液及創面分泌物的標本中都以大腸埃希菌占首位，膿液及創面分泌物的標本中金葡菌占第2位，尿液和其余體液標本中腸球菌屬和肺炎克雷伯菌占第2和第3位；血液標本中凝固酶陰性葡萄球菌占第3位，存在部分污染的可能。住院患者分離菌中，大腸埃希菌分離的比例最高（24.56%），銅綠假單 胞 菌、克 雷 伯 菌 屬、金 葡菌 次 之，分別 占11.71%、11.56%和10.51%，腸球菌屬居第5位（7.65%）。我們分別對ICU和非ICU（年齡＞14歲）、外科和內科、兒科病房（年齡≤14歲）患者病原菌的種類進行了分析，不同科室細菌的分離率各有不同，為臨床治療提供了參考。

腸桿菌科細菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦及頭孢哌酮-舒巴坦保持較高的敏感性；大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟和喹諾酮類藥物耐藥率均較高，應依據藥敏結果選用藥物；ESBL陽性大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對于抗菌藥物的敏感率較ESBL陰性菌明顯下降。呋喃妥因對大腸埃希菌的敏感率較高（89.3%），可用于尿路感染的治療。2013年分離出耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）69株，除1株為大腸埃希菌外其余均為肺炎克雷伯菌，我院自2011年開始出現CRE（5株），連續數年均主要分布在兒科病房，不排除耐藥克隆的院內傳播，原因有待于進一步探討。據文獻報道，引起碳青霉烯類耐藥的主要原因包括產碳青霉烯酶、膜孔蛋白缺失或改變，合并AmpC酶或ESBL的高表達以及外排泵。其中產碳青霉烯酶是CRE最主要的耐藥機制，其次是膜孔蛋白缺失或突變，存在碳青霉烯類抗生素外排泵的菌株較少見［2］。

鮑曼不動桿菌的耐藥情況仍較嚴重，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為45.5%和47.8%，泛耐藥鮑曼不動桿菌是指除多黏菌素外對包括碳青霉烯類在內的幾乎所有抗菌藥物均耐藥的菌株，本年度共分離泛耐藥鮑曼不動桿菌123株，占鮑曼不動桿菌的44.73%，略高于北京協和醫院2012年的檢出率（43.5%）［3］，主要來源于燒傷科和內外科ICU。鮑曼不動桿菌的主要耐藥機制包括；耐藥酶的產生、基因突變、整合子基因擴散、外膜通透性降低及主動外排增加，其中多重外排泵是固有和獲得性耐藥的原因之一［4］。近年來有關耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的報道不斷出現，導致臨床醫師無抗菌藥物可用，因此，應加強對耐藥菌的監控，嚴格執行感染防控措施，切斷交叉感染路徑，合理應用抗菌藥物［5］。這對于減緩耐藥菌株的產生，控制耐藥菌株的擴散和流行具有十分重要的意義。

金葡菌中MRSA占27.60%，低于2012年北京和上海地區監測結果［3，6］。統計表明甲氧西林耐藥的葡萄球菌對各藥物的敏感率明顯低于甲氧西林敏感的葡萄球菌，目前我院未發現對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。腸球菌中屎腸球菌的耐藥性明顯高于糞腸球菌，2013年未發現萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE），但是萬古霉素中介（7.1%）較2012年（2.4%）上升。腸球菌對萬古霉素的耐藥性是由于操縱子編碼的酶存在合成低親和力的前體，其中C-末端的D-丙氨酸殘基被D-乳酸或D-絲氨酸取代，消除了由宿主產生的具有高親和力的前體，從而改變了與萬古霉素結合的靶位，導致VRE的產生，VRE耐藥表型和基因型可分為VanA、VanB、VanC、VanD、VanE和VanG 6型，其中VanC是先天性耐藥，其余均為獲得性耐藥表型［7］。我院萬古霉素耐藥菌株的基因型尚有待進一步確認。

多重耐藥菌是指細菌同時對3種以上結構不同、作用機制不同的抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類和β內酰胺酶抑制劑等；廣泛耐藥細菌指細菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭陰性桿菌僅對黏菌素和替加環素敏感，革蘭陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感；泛耐藥細菌指對所有常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭陰性桿菌對包括黏菌素和替加環素在內的全部抗菌藥物耐藥，革蘭陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內的全部抗菌藥物耐藥。2005—2013年我院MRSA和多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率基本呈現下降趨勢；泛耐藥鮑曼不動桿菌2011年前呈逐年上升趨勢，2012年較2011年檢出率下降，但2013年又有所上升。MRSA自2008年呈現持續下降趨勢。出現此現象的原因可能與有效感染防控措施的落實使得多重耐藥菌醫院感染減少；或經過抗菌藥物專項整治活動，抗菌藥物（尤其是碳青霉烯類）使用量下降使細菌耐藥性下降；或細菌培養送檢率增高使總菌株數增高從而使得多重耐藥菌比例下降等因素有關，需進一步探討。

總之，2013年我院細菌耐藥情況仍然嚴峻。ICU、燒傷病房和神經外科病房是多重耐藥及泛耐藥鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌分布最多的科室；CRE主要分布在兒科病房。為有效防控多重耐藥菌感染的擴散，臨床科室應高度重視手衛生規范和接觸隔離措施的落實。

［1］ Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［S］.Twenty-Third Informational Supplement，2013，M100-S23.

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［3］ 張小江，張輝，竇紅濤，等.2012年北京協和醫院細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2014，14（2）；104-111.

［4］ 陳鵬，丁進亞.鮑曼不動桿菌耐藥機制的研究進展［J］.醫學綜述，2012，18（15）；2463-2466.

［5］ Puro V，Pittalis S，Agolini G，et al.Strategies for prevention and control of healthcare related infections byAcinetobacter baumannii［J］.Ann Ig，2011，23（6）；491-504.

［6］ 朱德妹，汪復，郭燕，等.2012年上海地區細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2013，13（6）；409-419.

［7］ Orsi GB，Ciorba V.Vancomycin resistant enterococci healthcare associated infections［J］.Ann Ig，2013，25（6）；485-492.

Surveillance of antibiotic resistance in clinical isolates from Shandong Provincial Hospital during 2013

SHAOChunhong，JIN Yan，LIU Yigang，ZHANG Miao，LI Ping，GUO Fengqin，WANG Yong.（Department of Laboratory Medicine，Shandong Provincial Hospital，Jinan 250021，China）

；ObjectiveTo investigate the antibiotic resistance of clinical isolates in Shandong Provincial Hospital during 2013.MethodsThe antimicrobial susceptibility of staphylococcal strains were tested by using VITEK 2 Compact.The other strains were tested by disk diffusion method.All the data were analyzed by WHONET 5.6 software according to CLSI 2013 breakpoints.ResultsA total of 4 482 non-duplicate clinical strains were collected during 2013，of which gram-negative rods and gram-positive cocci accounted for 74.19%and 25.81%，respectively.The most common specimen source was respiratory tract （37.66%），followed by urine（21.55%）and sterile body fluid（18.38%）.Escherichia coli（24.56%）was the most frequently isolated bacteria，followed byPseudomonas aeruginosa（11.71%），Klebsiella pneumoniae（11.2%），Staphylococcus aureus（10.51%）andAcinetobacterbaumannii（5.89%）.The prevalence of ESBLs was 59.22%in the strains ofE.coliand 34.06% inK.pneumoniaestrains.The resistance rate of ESBLs-positive strains was higher than ESBLs-negative strains to most antibiotics.Some strains ofEnterobacteriaceaewere resistant to imipenem，meropenem or ertapenem.The percentage of theP.aeruginosastrains resistant to imipenem and meropenem was 11.2%and 10.1%，respectively.More than 40%of theA.baumanniistrains were resistant to all the antibiotics tested except minocycline（31.2%）and cefoperazone（23.4%）.The prevalence of methicillin-resistantS.aureus（MRSA）was27.60%.No strains were found resistant to vancomycin，teicoplanin or linezolid inStaphylococcusorEnterococcusisolates.The percentage of theE.faeciumstrains resistant to most antibiotics tested was higher than that ofE.faecalis.All theS.pneumoniaestrains were non-meningitis strains，mainly isolated from children's ward（56.41%）.The higher prevalence of penicillin-resistantS.pneumoniaewas found in the strains isolated from children compared to the isolates from adults.ConclusionsBacterial resistance is on the rise.More attention should be paid to resistance surveillance and rational use of antibiotics.

； bacterial resistance；antimicrobial agent；bacterial susceptibility testing；pandrug-resistant bacteria

R978

A

1009-7708（2015）02-0126-08

2014-05-14

2014-06-19

1.山東省科技發展計劃項目（2012GGB14100）；2.山東省臨床重點專科建設項目經費資助（魯衛醫字［2013］26號）。

山東大學附屬省立醫院檢驗科，濟南 250021。

邵春紅（1979—），女，博士，主管技師，主要從事臨床微生物學研究。

王勇，E-mail；sdwangyong?126.com。