針灸配合手法治療膝關節骨性關節炎的Meta分析*

汪麗偉 謝 冰 周紅海劉 淵

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

·研究報告·

針灸配合手法治療膝關節骨性關節炎的Meta分析*

汪麗偉 謝 冰 周紅海△劉 淵

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

目的系統評價針灸配合手法治療膝關節骨性關節炎的有效性。方法系統檢索中國知網數據庫、萬方醫學網數據庫、維普全文期刊數據庫、Cochrane Library數據庫，美國醫學文摘數據庫、采集從建庫至2014年12月的全部針灸配合手法治療膝關節骨性關節炎的隨機對照試驗，挑選出契合納入標準的文獻，對其進行嚴格的質量評估，對文獻進行Meta數據分析。結果共檢索出565篇文獻，通過篩選最終納入8篇文獻共有710例患者滿足納入標準，全部為中文文獻，對這8篇文獻進行Meta分析顯示，對針灸配合手法、單純針灸治療膝關節骨性關節炎比較，差異有統計學意義（OR=4.35，95%CI：2.53，7.49，P＜0.01），漏斗圖不呈倒漏斗型，存在小部分傾斜，提示可能存在部分發表偏倚，估計與各臨床研究質量不高有關。結論針灸配合手法治療膝關節骨性關節炎療效較好，優于單純針灸的治療方法，然而納入研究質量和數量有限，亟待高質量的臨床研究證據的充實。

膝關節骨性關節炎 針灸 手法 Meta分析

膝關節骨性關節炎發病率在20世紀明顯增加，50%的60歲以上人口在X線片上出現骨性關節炎變，這當中有臨床表現的占30%～50%；而75歲以上人口有80%出現骨性關節炎癥狀［1-3］。當前，西醫對本病的治療以改進關節活動、減輕癥狀、避免或者減少畸形、預防病情惡化、促進受損關節的修復為主［4］。在臨床上多采用中藥、針灸推拿、艾灸、小針刀等治療該病。其中針灸配合手法無藥物副作用，臨床上多用于止痛、消除無菌性炎癥，然而針灸配合手法的療效性當下仍缺乏循證醫學的證據。在這項研究中，筆者應用Meta分析的方法系統評估針灸配合手法治療膝關節骨性關節炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 中文文獻檢索以 “膝關節骨性關節炎”“膝關節骨關節炎”“膝骨性關節炎”“骨性膝關節炎”“退行性膝關節炎”“增生性膝關節炎”“膝關節退行性骨關節炎”“膝關節增生性骨關節炎”“膝增生性關節炎”“膝退行性關節炎”及“針灸”“推拿”“手法”等為檢索詞進行組合，網絡檢索中國知網數據庫（CNKI）、萬方醫學網數據庫、維普全文期刊數據庫（VIP）；英文文獻檢索以 “knee osteoarthritis”“osteoarthritis of knee joint”“genual osteoarthritis”“knee joint osteoarthritis”“osteoarthritis of knee”“osteoarthritis of the knee”“osseous gonarthritis”“retrograde gonarthritis”“degenerative gonarthritis”“knee degenerative osteoarthrosis”“degenerative knee osteoarthritis”“retrogressive osteoarthritis of knee joint”及“acupuncture”“acupuncture-moxibustion”“massage” “manipulation” “manual” “massotherapy”“technique”等為檢索詞進行組合，網絡檢索Cochrane Library數據庫、美國醫學文摘數據庫（Pubmed）進行檢索。所有檢索嚴格按照納入，排除標準進行篩選，均為建庫至2014年12月期間所有收錄的針灸配合手法治療膝關節骨性關節炎的臨床研究文獻。

1.2 文獻選擇 1）納入標準：（1）選入文獻均為臨床隨機對照研究，不限制是否為盲法；（2）文獻契合美國風濕病學會制定的膝關節骨性關節炎的診斷標準［5］或與此類似，不限制患者的年齡、性別、病程來源；（3）在原始研究內容中，治療組通過針灸配合手法治療（不限針具材料、治療穴位、留針時間、推拿手法及療程，可結合溫針灸，但不能與其他藥物聯合治療），而對照組則通過單純針灸治療 （同治療組一致）；（4）治療結果明確，治療結果明確，療效標準參考：《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］、《中醫病證診斷標準與方劑選用》［7］中骨痹的療效標準、《中藥新藥治療膝骨性關節炎的臨床指導原則》［6］、國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》［8］、Lysholm膝關節功能評分標準［9］、美國醫學會《永久病損評定指南》［10］。2）排除標準：（1）不符合納入標準者；（2）重復發表的文獻；（3）只有摘要無全文的文獻資料以及數據不完整無法利用的文獻；（4）干預措施：治療組非針灸配合手法的文獻，對照組非單純針灸的文獻。

1.3 資料提取方法和質量評價 1）先在以上中英文數據庫中進行較全面的文獻檢索，在Endnote軟件中進行去重，作出初步篩選，得到565篇相關文獻；2）按納入標準，排除標準，閱讀文章題目、摘要、關鍵詞，進行二次篩選，最終得到符合要求的文獻8篇［11-18］，全部為中文文獻；3）最后根據Jadad質量［19］記分法對這8篇文章的質量進行評分。

1.4 統計學處理 同一療效指標的隨機對照試驗通過Cochrane協作網提供的RevMan5.2軟件統計分析，異質性檢驗各研究效應量，計算各項計數資料合并結果以優勢比（OR）表示，并計算95%可信區間（CI）。當試驗結果同質性較好，即P＞0.05時，選擇二分類變量的固定效應模型分析；反之選擇隨機效應模型，并進行合并效應量估計。

2 結 果

2.1 檢索結果 通過檢索，并按照納入標準、排除標準進行篩選后，最終得到8篇關于針灸配合手法治療膝關節骨性關節炎的相關文獻［11-18］，對其進行方法學質量評價，均為1分的低質量文獻。納入的患者全部診斷為膝關節骨性關節炎，共有710例，其中治療組374例治療組，均采用針灸配合手法治療；對照組336例，全部采用單純針灸治療。納入的具體情況及Jadad質量評分情況詳見表1。

表1 針灸配合手法治療膝關節骨性關節炎的Meta分析納入文獻的基本情況

2.2 文獻評價指標 納入的8篇文獻缺乏統一的療效評價，存在6種評價指標：《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］、《中醫病證診斷療效標準》［8］、《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］、《中醫病證診斷標準與方劑選用》［7］中骨痹的療效標準、Lysholm膝關節功能評分標準［9］、美國醫學會《永久病損評定指南》［10］，這使得研究人員在療效分析產生一定的難度。

2.3 文獻質量評價 納入的8篇文獻中，均為單中心臨床隨機對照試驗，無多中心臨床隨機對照試驗。樣本來源及含量：納入的8篇文獻共涉及710名患者，其中 5篇［11-12，14，16-17］文獻全部來自門診，1篇［13］來自住院患者，2篇［15，18］未注明來源，大樣本文獻所占的比例較少。隨機化：2篇［15，18］按就診次序分組，1篇［13］采用隨機對照原則分組，余［11，13，15-16，18］未注明具體分組方法，多數未能采用準確的隨機分組方法。1）基線均衡性分析：7篇［11-13，15-18］注明了組間資料無顯著性差異，1篇［14］未注明，納入研究的文獻基線情況較好。2）盲法：本次研究所有文獻均沒有提及盲法，可能由于干預措施的特殊性導致實施盲法存在一定的困難。3）干預措施：治療組均采用針灸配合手法療法，對照組均采用單純針灸治療遠期療效和隨訪、退出、脫落、不良反應記錄：8篇文獻均為提到遠期療效、退出、脫落、不良反應情況，故針灸配合手法治療膝關節骨性關節炎的遠期療效、安全性，患者依從性還有待研究。質量評分：按照Jadad質量評分表，8篇文獻均得1分，說明納入文獻的質量較低。

2.4 Meta分析 見圖1。結果首先異質性檢驗納入資料，最終：P=0.97，I2=0%，同質性較好，故用固定效應模型，合并效應量OR=4.35，Z=5.31（P＜0.00001），95% CI為（2.53，7.49），表明針灸配合手法治療膝關節骨性關節炎總有效率比純針灸治療高。

圖1 針灸配合手法治療膝關節骨性關節炎總有效率森林圖

2.4 發表偏倚分析 見圖2。以各個研究估計效應量大小（OR）為橫軸與各研究效應量的標準誤（SE）為縱軸，利用本軟件繪制散點圖形（漏斗圖）來了解文獻潛在的發表偏倚情況，此漏斗圖各點基本對稱分布，不呈倒漏斗型，存在小部分傾斜，提示可能存在部分發表偏倚。

圖2 針灸配合手法治療膝關節骨性關節炎的Meta分析納入文獻的發表偏倚分析

3 討 論

3.1 納入文獻方法學問題 本Meta分析存在一定的局限，納入文獻存在一定的研究弊端：1）納入的都是小樣本隨機對照試驗，沒有多中心的研究，研究質量低下；2）隨機方法不明，未說明采用分配隱藏與否，選擇性偏倚的可能性較大；3）本次研究所有文獻均沒有提及盲法，所以測量偏倚和實施偏倚的可能性很大；4）沒有隨訪及失訪等相關記錄對其進行處理；5）需統一臨床治療膝關節骨性關節炎的療效評價標準。

3.2 針灸配合手法治療KOA的有效性分析 Meta分析結果體現，針灸配合手法對膝關節骨性關節炎優于單純針灸治療，療效好，其 OR=4.35，95%CI為（2.53，7.49）。但是，納入的8篇文獻缺乏統一的療效評價，療效評價標準的不一致導致無法進行計量資料的Meta分析，且不一致的療效評價標準使文獻分析無所適從，從而導致研究的后期效益大大降低。除此之外，療效評價的時間不統一。例如，有1次/d，10次/1療程，2個療程后觀察的；也有每日1次，1周/1療程，1療程后觀察的；也有治療后馬上觀察的。

綜上所述，膝關節骨性關節炎是一組臨床綜合征，屬于中醫學“骨痹”范疇，因多種致病因素導致膝關節軟骨退變和繼發性骨質增生，本病最早記載于《內經》。其基本病機是肝腎虧虛、氣血不足、風寒濕痹阻、痰瘀互結。治療當調養肝腎、補益氣血、活絡化瘀、祛風除濕散寒。針刺療法可祛風散寒通痹、活血通絡，手法治療能增進局部軟組織血液循環，改善微循環，促進組織新陳代謝及修復，增強膝關節應力和張力平衡，松解粘連，促進炎癥介質的吸收及關節功能的恢復，針灸配合手法治療膝關節骨性關節炎在臨床上應用效果較好，與單純針灸治療相比有較大的優勢，本次Meta分析可以為針灸配合手法治療膝關節骨性關節炎提供一定的循證醫學證據。但是，本研究存在諸多不足，如納入文獻存在一定缺陷，療效標準不一致，等。同時，還有許多有效的臨床試驗因沒有采用隨機對照方法而未被納入。為充實、評價針灸配合手法醫治膝關節骨性關節炎療效性，以及是否優于單純使用針灸治療，筆者建議臨床開展設計嚴謹的大樣本、多中心、臨床隨機對照試驗。

［1］ 辛亮，劉保健，宋敏.膝關節骨性關節炎的治療進展［J］.甘肅中醫學院學報，2014，31（5）：83-86.

［2］ 吳在德.外科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：885.

［3］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.3版.北京：人民軍醫出版社，2006：1337.

［4］ 徐明焱，王文岳.補腎中藥與非甾類抗炎藥治療膝骨性關節炎比較的Meta分析［J］.貴陽中醫學院學報，2014，36（2）：68-72.

［5］ 施桂英.關節炎概要［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2005：442-443.

［6］ 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：60-66，349-353.

［7］ 戴慎，薛建國，岳沛平.中醫病證診療標準與方劑選用［M］.北京：人民衛生出版社，2001：834-837.

［8］ 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［M］.南京：南京大學出版社，1994：48-49.

［9］ Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10：150-154.

［10］繚鴻石.康復醫學理論與實踐［M］.上海：上海科學技術出版社，2000：292-293.

［11］何彩云.針灸推拿結合治療膝關節骨性關節炎50例［J］.浙江中醫雜志，2009，44（4）：293.

［12］厲巧，陳煜民，王秋朝.針灸結合牽膝手法治療膝關節骨性關節炎臨床觀察［J］.浙江中醫雜志，2014，49（4）：284.

［13］吳青青.膝關節關節炎患者的針灸推拿治療臨床分析［J］.中外醫療，2011，31（5）：93.

［14］張焰理，張自成，高太澤.溫針灸配合推拿外敷治療膝骨性關節炎50例［J］.山東中醫雜志，2011，30（7）：488-489.

［15］朱天兵.溫針灸配合推拿治療膝關節骨性關節炎療效分析［J］.實用中醫藥雜志，2012，28（12）：1036-1037.

［16］羅仁瀚，源援基.推拿配合溫針灸治療膝關節骨性關節炎60例臨床療效觀察［J］.按摩與導引，2007，23（5）：10-11.

［17］薛利鳳.溫針灸配合推拿手法治療膝骨性關節炎臨床觀察［J］.按摩與康復醫學，2011，2（34）：31-33.

［18］黃潘吟，龐青民，陳躍.針灸配合推拿治療膝關節骨性關節炎30例［J］.福建中醫學院學報，2007，17（6）：42-43.

［19］Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality reports of randomized clinical trails：Is blinding necessary［J］. Control Clinical Trials，1996，17（1）：1-12.

Acupuncture Combined with Manipulation in Treating Knee Osteoarthritis：A Meta-analysis

WANG Li-wei，XIE Bing，ZHOU Honghai，et al.Guangxi University of Chinese Medicine，Guangxi，Nanning 530001，China

Objective：to systematically review the effectiveness of acupuncture combined with manipulation in the treatment of knee osteoarthritis（KOA）.Methods：Systematic searches were conducted in CNKI，VIP，WANFANG DATA，PubMed and the Cochrane Liabrary to collect all the randomized controlled trails（RCTs）on acupuncture combined with manipulation in the treatment of KOA from inception to December 2014.Studies that met the inclusion criteria were selected and received the quality evaluation strictly.Then the meta-analysis was performed by using RevMan5.2.Results：Five hundred and sixty five literatures in total were retrieved.After selection，finally，8 literatures including 710 patients met the inclusion criteria，which were all Chinese literatures. Then the meta-analysis for these 8 literatures showed that there was statistical difference（OR=4.35，95%CI［2.53，7.49］，P＜0.01）between Acupuncture Combined With Manipulation and Simple Acupuncture in the treatment of KOA.The graphic was not inverted funnel-shaped which existed small part of sloping.Due to the lowquality researches，it indicated that there existed some publication bias.Conclusion：Acupuncture combined with manipulation in the treatment of knee osteoarthritis has good clinical curative effects on KOA and has certain advantages compared with the treatment of simple acupuncture and moxibustion.But restricted by the quality and quantity of the researches，these results need more evidence of clinical research with high quality to enrich.

Knee osteoarthritis；Acupuncture；Manipulation；Meta-analysis

R684.3

A

1004-745X（2015）07-1153-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.009

2015-03-16）

廣西壯族自治區科技廳自然科學基金課題（2013jjBA40026）

△通信作者（電子郵箱：zhouhonghaijs2007@163.com）