血液灌流治療急性重度有機磷中毒的臨床研究

唐 斌，傅 強，王東旺，陳運和，陳寧南，黃 丹

(1.江西省人民醫院急診科； 2.南昌大學第二附屬醫院麻醉科，南昌 330006)

血液灌流治療急性重度有機磷中毒的臨床研究

唐 斌1，傅 強1，王東旺1，陳運和1，陳寧南1，黃 丹2

(1.江西省人民醫院急診科； 2.南昌大學第二附屬醫院麻醉科，南昌 330006)

目的評價血液灌流(HP)對重度急性有機磷農藥中毒(AOPP)的臨床療效。方法對60例重度AOPP患者回顧性分析。按治療方法的不同，分為HP組和單純藥物組。單純藥物組(n=30)按常規洗胃、阿托品、復能劑、及時予以人工呼吸支持、防治肺水腫和腦水腫治療；HP組(n=30)在綜合治療的基礎上加用HP。比較2組臨床療效。結果HP組較單純藥物組,昏迷時間、住院時間、入院24 h后血CHE水平、呼吸機使用時間、CHE恢復至50%的時間、阿托品總用量明顯減少,而治愈率明顯提高(P<0.05)。HP組不良反應輕微。結論對重度AOPP患者在綜合治療基礎上加用HP,能更好地幫助患者平穩渡過危險期，使患者獲益。

血液灌流； 急性有機磷農藥中毒； 重度

我國流行病學調查[1-2]顯示，急性有機磷農藥中毒(AOPP)仍是常見的急性中毒事件之一。重度AOPP患者病死率仍較高。常規的治療方法有洗胃、導瀉、使用阿托品及膽堿酯酶復能劑等藥物，在常規治療基礎上進行血液灌流(HP)治療效果確切[3]，但缺乏對照研究。江西省人民醫院急診科以HP療法治療重度AOPP患者30例，并與同期采用常規治療患者進行療效對比。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2013年7—12月本院收治的60例重度AOPP患者(均為口服中毒)，均符合重度有機磷農藥中毒診斷標準[4]：有明確的服入史；瞳孔縮小；肌肉顫動；流涎，昏迷；肺水腫，呼吸困難；腦水腫。膽堿酯酶活力在30%以下。以酶比色法測定膽堿酯酶活性，正常值：女為4 300～11 500 U·L-1、男為5 400～16 000 U·L-1。按治療方法的不同分為HP組和單純藥物組。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別n性別/例男女年齡/歲中毒類型/例甲胺磷樂果敵敵畏辛硫磷其他口服中毒至就診時間t/h口服中毒至阿托品化時間t/h膽堿酯酶水平/(μ·L-1)HP組30141639.41±12.6212104223.31±2.562.69±2.55456.23±52.44單純藥物組30121841.12±16.341086243.17±3.252.74±3.12489.71±58.12

1.2 治療方法

單純藥物組(患者由于經濟原因選擇單純藥物治療)：患者經常規洗胃、輸液、及時予以人工呼吸支持，應用阿托品達阿托品化，同時使用膽堿酯酶復能劑氯磷定，以及防治肺水腫和腦水腫治療。HP組：患者經常規洗胃、輸液、及時予以人工呼吸支持，應用阿托品、氯磷定后開始進行HP。從服入到HP的時間最長為44 h，最短為1 h。一般選擇股靜脈作為穿刺部位置入單針雙腔導管建立血管通路，按操作說明進行HP，術中監測血壓、脈氧、呼吸、心電。單次HP的時間為2～3 h，血流速度150～200 mL·min-1。采用全身肝素化，首劑0.5～1.0 mg·kg-1，每小時追加8～15 mg，灌流結束前30 min停用。灌流結束后可根據有無出血傾向、血小板變化使用魚精蛋白中和肝素。相關處理：HP的前、中、后常規應用阿托品維持阿托品化；應用氯磷定，但中毒后48～72 h停用。HP前及HP后30 min內各留取血液標本送檢膽堿酯酶活性。

1.3 統計學方法

全部數據采用SPSS11 統計軟件作統計分析，測定值以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；治愈率采用四格表確切概率法χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

HP組較單純藥物組,昏迷時間、住院時間、入院24 h后血CHE水平、呼吸機使用時間、CHE恢復至50%的時間、阿托品總用量明顯減少,而治愈率明顯提高(P<0.05),治愈率明顯提高(P<0 01),見表2。

組別n蘇醒時間t/d住院時間t/d呼吸機使用時間t/dCHE恢復至50%時間t/d阿托品總用量m/mg治愈率/%HP組308.71±1.6012.56±1.895.06±0.984.88±1.47106.25±2017792.1單純藥物組3013.51±1.7420.74±2.029.55±1.467.91±1.68250.31±40.1468.5P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.01

HP組灌流過程中出現低血壓4例,經補液治療后均恢復正常;2例出現灌流器凝血,給予保暖,更換灌流器、調整肝素用量之后又順利進行。出現血小板降低及出現血腫3例，給予輸注血小板，更換血液相容性較好的灌流器，適當縮短灌流時間，減少肝素用量及靜脈給予魚精蛋白后緩解。單純藥物組一過性低血壓3例，血小板降低1例，經對癥處理后緩解。

3 討論

HP已成為各種急性重度中毒搶救的重要措施之一。盡管臨床對HP療效的報道較多，但由于缺乏大規模前瞻性病例對照研究及毒理學數據，有關其臨床療效的評價，到目前為止仍有爭議[5]。重度AOPP患者常伴有多臟器損傷，低血壓、酸中毒和低氧血癥是影響患者預后的危險因素，重度AOPP患者死亡大多與MODS相關[6]。有機磷農藥進入體內后，直接損害心肌細胞，使心肌收縮力減低，導致中毒性心肌炎；在肝臟代謝過程中產生大量的氧自由基，損傷肝臟。AOPP患者病死率較高，常出現肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭等威脅生命的并發癥。目前常規治療過程中，血液中毒物代謝較慢，因此，如何快速、安全、有效地清除體內毒物是降低病死率、提高治愈率的關鍵。HP是血液借助于體外循環，通過吸附裝置清除外源性或內源性毒物，達到血液凈化的一種方法[7-8]。常用的吸附劑有活性炭和樹脂。醫用活性炭為廣譜吸附劑，是一種非常疏松的多孔物質，對分子量大、易與蛋白質結合、脂溶性高的毒物吸附效果較好。苑鑫等[9]研究了活性炭HP對敵敵畏和阿托品的影響，發現活性炭體外吸附20 min對敵敵畏和阿托品的吸附量占了全部吸附量的90%以上，以后吸附數值變化不大，1 h內已基本接近飽和，表明HP確實能直接從血液中清除毒物，迅速降低血液的毒物濃度，從而防止體內重要臟器的繼續攝取。本研究結果也提示，HP組灌流后即刻血中有機磷濃度較灌流前明顯下降；其中灌流對樂果、氧化樂果的即刻清除率較高。與單純藥物組相比，HP治療后患者臨床癥狀明顯改善，患者昏迷至清醒時間縮短，阿托品用量減少，縮短了住院時間，病死率下降，表明HP確實能改善重度AOPP患者的預后，及早進行HP治療是提高治愈率的關鍵。

HP治療成敗的關鍵在于治療時機的掌握，一般認為中毒后6～8 h內開始治療效果較好[10]。臨床上凡是出現異常生命體征的急性中毒患者(包括低血壓、呼吸暫停或嚴重低體溫),昏迷時間過長或伴有吸入性肺炎,雖經合理治療病情仍進行性惡化者,某些遲發毒性的藥物或毒物及其代謝產物能夠經HP清除[11]，因此，本組患者入院即行HP治療。從本研究還可看出,HP的不良反應主要為一過性低血壓、出血傾向和過敏反應。經補足液體、輸血漿、抗過敏等對癥治療都能緩解[12]。總之HP不但能快速清除體內有機磷農藥,而且該方法操作簡單,不良反應少,是救治重度有機磷中毒的有效方法。

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[6] 劉曉偉,劉志.急性有機磷農藥中毒死亡危險因素分析[J].中華急診醫學雜志，2007，16(5)：460-462.

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(責任編輯：羅芳)

Hemoperfusion for Acute Severe Organophosphorus Poisoning

TANG Bin1,FU Qiang1,WANG Dong-wang1,CHEN Yun-he1,CHEN Ning-nan1,HUANG Dan2

(1.DepartmentofEmergence,JiangxiProvincialPeople’sHospital;2.DepartmentofAnesthesia,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of hemoperfusion(HP) in the treatment of acute severe organophosphorus poisoning(AOPP).Methods Data of 60 patients with AOPP were analyzed retrospectively.These patients were divided into drug treatment group(n=30) and HP treatment group(n=30).All patients were given routine gastric lavage,atropine,cholinesterase(CHE) resurrection agent,artificial respiratory support,and treatment for lung edema and brain edema.In addition,patients in HP treatment group were treated with HP.Clinical efficacy was compared between the two groups.Results Compared with drug treatment group,HP treatment significantly reduced the coma duration,hospital stay,24-hour blood cholinesterase levels,mechanical ventilation time,time to CHE restoration to 50% and total amount of atropine,and markedly increased the cure rate(P<0.05).Only mild adverse reactions occurred in HP treatment group.Conclusion HP treatment can help patients smoothly live through the dangerous period based on comprehensive treatment for AOPP.

n=30) and HP treatment group(n=30).All patients were given routine gastric lavage,atropine,cholinesterase(CHE) resurrection agent,artificial respiratory support,and treatment for lung edema and brain edema.In addition,patients in HP treatment group were treated with HP.Clinical efficacy was compared between the two groups.Results Compared with drug treatment group,HP treatment significantly reduced the coma duration,hospital stay,24-hour blood cholinesterase levels,mechanical ventilation time,time to CHE restoration to 50% and total amount of atropine,and markedly increased the cure rate(P<0.05).Only mild adverse reactions occurred in HP treatment group.Conclusion HP treatment can help patients smoothly live through the dangerous period based on comprehensive treatment for AOPP.

hemoperfusion; acute organophosphorus poisoning; severe

2015-09-07

唐斌(1983—)，男，碩士，主治醫師，主要從事急危重疾病與中毒的診治研究。

黃丹，主治醫師，E-mail:tanghuang05@163.com。

R595.4

A

1009-8194(2015)12-0007-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.12.003