二甲雙胍預防糖尿病合并心肌梗死患者再梗死的效果評價

俞旭波,洪 浪,李林峰

(1.廣豐縣人民醫院內科，廣豐 334600； 2.江西省人民醫院心血管二科，南昌 330006)

二甲雙胍預防糖尿病合并心肌梗死患者再梗死的效果評價

俞旭波1,洪 浪2,李林峰2

(1.廣豐縣人民醫院內科，廣豐 334600； 2.江西省人民醫院心血管二科，南昌 330006)

目的探討二甲雙胍用于預防糖尿病合并心肌梗死患者再梗死的臨床效果。方法將145例糖尿病合并心肌梗死患者按治療方法的不同分為對照組(71例)和觀察組(74例)。2組患者均進行心肌梗死的標準康復治療，在此基礎上對照組給予胰島素進行降糖治療，觀察組在對照組治療的基礎上加用二甲雙胍治療。觀察比較2組患者治療1年后心肌再梗死、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(非STEMI)的發生率；同時以左室射血分數(LVEF)、左室收縮末期內徑(LVESD)及左窒舒張末期內徑(LVEDD)評價2組患者的心功能及不良反應的發生情況。結果治療1年后，對照組再梗死發生率及STEMI發生率分別為15.5%、12.7%；觀察組再梗死發生率及STEMI發生率分別為4.1%、2.7%，對照組再梗死發生率及STEMI發生率均明顯高于觀察組(均P<0.05)。2組非STEMI發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組LVEF、LVESD和LVEDD的改善程度均高于對照組(均P<0.05)。2組患者均未出現嚴重不良反應，無死亡病例。結論對糖尿病合并心肌梗死患者使用二甲雙胍治療有助于預防再梗死發生和提高心室功能。

二甲雙胍； 心肌梗死； 再梗死； 療效

糖尿病患者常伴有高血壓和高血脂，其致動脈粥樣硬化和冠狀動脈硬化性心臟病(簡稱冠心病)發病率顯著升高，易并發心肌梗死[1]。二甲雙胍的降糖作用及心血管保護作用已被證明可用于降低糖尿病患者動脈粥樣硬化發病率，改善合并冠心病或心肌梗死者的預后[2-3]。但對于已發生心肌梗死的糖尿病患者，二甲雙胍是否有預防其發生再梗死和改善心室功能的效果尚不明確。為驗證上述假設，筆者對廣豐縣人民醫院和江西省人民醫院收治的145例糖尿病合并心肌梗死患者進行了隨訪研究，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年1月至2014年1月在上述2個醫院住院治療的糖尿病并發心肌梗死患者145例，按治療方法的不同分為2組。觀察組74例，男54例，女20例，年齡41～76(57.4±11.7)歲，BMI 21.2～33.6(28.3±4.8) kg·m-2。對照組71例，男45例，女26例，年齡 42～73(54.6±13.0)歲，BMI 20.7～33.1(27.4±5.3)kg·m-2。

2組患者性別、年齡、BMI、血壓、心率，血糖[空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)]及心功能指標[左室射血分數(LVEF)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)]比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料的比較

觀察指標觀察組(n=74)對照組(n=71)t/χ2P性別 男/女54/2045/261.5390.215年齡/歲57.4±11.754.6±13.01.3640.175BMI/(kg·m-2)28.3±4.827.4±5.31.0730.285收縮壓p/(mmHg)133±21136±240.8020.424舒張壓p/(mmHg)85±1786±190.3340.739心率f/(次·min-1)77±1478±160.4010.689FPGc/(mmol·L-1)9.1±1.89.4±1.61.0590.291HbA1/%8.7±1.29.1±1.51.7770.078LVEF/%42.5±3.141.9±4.01.0120.313LVESDl/mm39.7±3.840.5±3.21.3680.173LVEDDl/mm58.7±6.157.3±6.41.3490.180

1 mmHg=0.133 kPa。

1.2 治療方法

2組患者均根據當前指南[4-5]進行心肌梗死的標準康復治療，主要用藥包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀類及ACEI/ARB等。

血糖控制：對照組給予諾和靈30R[諾和諾德(中國)制藥有限公司,批號：2012091711]，劑量根據血糖調整，皮下注射2次·d-1，并輔以改變飲食、戒煙和體育鍛煉等措施；觀察組在對照組治療的基礎上加用二甲雙胍(中美上海施貴寶制藥有限公司，批號：1202020361)0.5 g，口服，2次·d-1。

2組均治療1年。

1.3 結局指標及隨訪

結局指標是患者的再梗死發生率。

患者每隔1～2個月回醫院進行隨訪治療，觀察2組在治療1年后心肌梗死各項指標變化和不良反應記錄。比較2組患者ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(非STEMI)發生率的差異。同時以LVEF、LVESD及LVEDD評價2組患者的心功能。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 二甲雙胍對糖尿病合并心肌梗死患者再梗死發生率的影響

治療1年后，對照組再梗死發生率及STEMI發生率均明顯高于觀察組(均P<0.05)。非STEMI發生率2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 二甲雙胍對糖尿病合并心肌梗死患者心功能的影響

治療后1年，觀察組LVEF、LVESD和LVEDD的改善程度均大于對照組(均P<0.05)。見表3。

表2 2組患者治療后再梗死發生率的比較

項目觀察組(n=74)對照組(n=71)例%例%RR(95%CI)P再梗死34.11115.50.262(0.076～0.899)0.020STEMI22.7912.70.333(0.048～0.953)0.023非STEMI11.422.80.480(0.044～5.174)0.615

表3 2組患者治療后心功能指標的比較

指標觀察組(n=74)對照組(n=71)MD(95%CI)PLVEF/%55.1±2.752.1±2.33.0(2.2～3.8)<0.001LVESDl/mm52.3±6.654.8±5.7-2.5(-4.5～-0.5)0.016LVEDDl/mm35.8±3.537.0±3.2-1.2(-2.3～-0.1)0.033

2.3 不良反應

治療1年后，2組患者偶爾出現輕微的胃腸道癥狀，經對癥治療后全部緩解，未出現乳酸酸中毒或低血糖等嚴重不良反應，無死亡病例。

3 討論

國外對2 201例心肌梗死患者病死率的8年隨訪研究結果顯示，首次心肌梗死后發生再梗死患者的病死率為31.9%，顯著高于未發生再梗死患者(13.5%)，再梗死率提高了4.8倍的死亡風險[6]。因此預防再梗死的發生是提高心肌梗死患者生存時間、改善預后的關鍵。目前用于再梗死的預防措施主要是支架植入、溶栓治療、血管重建等方法。發生再梗死的危險因素主要有高齡、吸煙、高血壓和糖尿病等[7]。糖尿病患者合并心肌梗死時病情更為復雜，血糖代謝紊亂可提高動脈硬化的進展速度，且易并發糖尿病腎病，而糖尿病腎病也是心血管疾病發生的重要危險因素。因此，對于糖尿病合并心肌梗死患者的再梗死預防應重視血糖控制。

降糖藥物需要長期應用，要求具有顯著療效的同時兼具不良反應輕、成本低的特點才可用于再梗死患者。二甲雙胍是已被證實可用于降低心血管疾病發生率的降糖藥物，其作用機制包括多個方面，主要為活化肝臟AMP依賴的蛋白激酶(AMPK)、降低肝糖原輸出和增加肌糖原合成以調節糖代謝，此外還兼有降脂、降血壓、抗血小板和抗氧化應激等作用[8]。因此二甲雙胍可能是一種較適合用于預防再梗死發生的藥物。

本研究結果證明：二甲雙胍用于預防再梗死的發生療效顯著，觀察組再梗死發生率及STEMI發生率均低于對照組(均P<0.05)，而非STEMI發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

STEMI的起因是血栓引起冠狀動脈完全閉塞，二甲雙胍不僅可以降低血糖，其抗血小板、抗氧化應激等心血管保護作用可減少血栓形成，從而預防STEMI的發生。但對于主要由不穩定心絞痛引起的非STEMI，二甲雙胍的預防作用則并不明顯。本研究中觀察組LVEF、LVESD和LVEDD的改善均優于對照組，說明二甲雙呱對改善患者心功能也有良好的療效。所有患者在治療期間未發生嚴重的不良反應，且二甲雙胍價格較為低廉，適合患者長期服用。因此，筆者推薦使用二甲雙胍預防心肌梗死合并糖尿病患者發生再梗死，但在用藥過程中需根據患者病情隨時調整劑量，以防止出現乳酸酸中毒和低血糖等嚴重不良反應。

[1] 劉君,萬云高,王慧娟,等.糖尿病對急性心肌梗死患者近期預后的影響分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(2):146-148.

[2] 孫玥,李英,王敏哲.沙格列汀聯合二甲雙胍治療初診2型糖尿病患者的療效[J].中國老年學雜志,2014,34(15):4172-4173.

[3] 蘇勇,王端,龍軍,等.二甲雙胍改善2型糖尿病合并舒張性心力衰竭患者心功能的臨床研究[J].第三軍醫大學學報,2013,35(17):1862-1865.

[4] 高潤霖.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):710-725.

[5] 中國2型糖尿病防治指南：2010年版[J].中國糖尿病雜志,2012,20(1):S1-S37.

[6] Adlbrecht C,Huber K,Reynolds H R,et al.Effects of timing,location and definition of reinfarction on mortality in patients with totally occluded infarct related arteries late after myocardial infarction[J].Int J Cardiol,2014,174(1):90-95.

[7] 王靜,鄭剛,李琳,等.再發性心肌梗死危險因素的預測及預防[J].中國慢性病預防與控制,2003,11(2):66-67.

[8] 方麗娟,劉乃豐.二甲雙胍的心血管保護作用[J].中國臨床藥理學與治療學,2011,16(2):232-235.

(責任編輯：周麗萍)

Efficacy of Metformin in Prevention of Reinfarction in Diabetes Patients with Myocardial Infarction

YU Xu-bo1,HONG Lang2,LI Lin-feng2

(1.DepartmentofInternalMedicine,GuangfengCountyPeople’sHospital,Guangfeng334600,China； 2.theSecondCardiovascularDepartment,JiangxiPeople’sHospital,Nanchang330006，China)

Objective To investigate the clinical efficacy of metformin in the prevention of reinfarction in diabetes patients with myocardial infarction(MI).Methods A total of 145 diabetes patients with MI were given standard rehabilitation treatment.In addition,these patients were treated with insulin alone(control group,71 patients) or in combination with metformin(observation group,74 patients).The incidences of reinfarction,ST-segment elevation MI(STEMI) and non-ST-segment elevation MI(NSTEMI) were recorded after treatment for 1 year.Furthermore,left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular end-systolic diameter(LVESD),left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD) and adverse reactions were observed in both groups.ResultsAfter treatment for 1 year,the incidences of reinfarction and STEMI in control group were significantly higher than those in observation group(15.5% vs 4.1% and 12.7% vs 2.7%,respectively;allP<0.05).There was no significant difference in the incidence of NSTEMI between the two groups(P>0.05).Compared with control group,the LVEF,LVESD and LVEDD were significantly improved in observation group(allP<0.05).No severe adverse reactions and death occurred in both groups.Conclusion The treatment with metformin can prevent the occurrence of reinfarction and improve the ventricular function in diabetes patients with MI.

metformin; myocardial infarction; reinfarction; efficacy

2015-03-22

俞旭波(1976—)，男，碩士，主治醫師，主要從事心血管內科的臨床研究。

R542.2+2

A

1009-8194(2015)12-0013-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.12.005