1003例慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者中醫舌診特點的臨床研究

葉永安 田德祿 蔣 健 李志紅 李 筠 陳建杰 趙一鳴 王融冰 楊世忠 邵鳳珍季 光 楊晉翔 周大橋0 成冬生 劉鐵軍 張 瑋 孫克偉 王玉芬

(1 北京中醫藥大學東直門醫院，北京，100700; 2 上海中醫藥大學曙光醫院，上海，200021; 3 中國人民解放軍第302醫院，北京，100039; 4 北京大學第三醫院，北京，100191; 5 首都醫科大學北京地壇醫院，北京，100015; 6 長春中醫藥大學附屬醫院，長春，130021; 7 天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津，300193; 8 上海中醫藥大學，上海，201203; 9 北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京，100029; 10 深圳市中醫院，深圳，518033;11 陜西省中醫醫院，西安，710003; 12 上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海，200032; 13 湖南中醫藥大學第一附屬醫院，長沙，410007)

1003例慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者中醫舌診特點的臨床研究

葉永安1田德祿1蔣 健2李志紅1李 筠3陳建杰2趙一鳴4王融冰5楊世忠6邵鳳珍7季 光8楊晉翔9周大橋10成冬生11劉鐵軍6張 瑋12孫克偉13王玉芬1

(1 北京中醫藥大學東直門醫院，北京，100700; 2 上海中醫藥大學曙光醫院，上海，200021; 3 中國人民解放軍第302醫院，北京，100039; 4 北京大學第三醫院，北京，100191; 5 首都醫科大學北京地壇醫院，北京，100015; 6 長春中醫藥大學附屬醫院，長春，130021; 7 天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津，300193; 8 上海中醫藥大學，上海，201203; 9 北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京，100029; 10 深圳市中醫院，深圳，518033;11 陜西省中醫醫院，西安，710003; 12 上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海，200032; 13 湖南中醫藥大學第一附屬醫院，長沙，410007)

目的：開展全國范圍內多中心慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者舌象的采集與分析,歸納慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)舌象分布特點。方法：通過調查全國共計1 003例慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者的舌象并進行圖像記錄，應用清華大學研發的《舌象采集及分析系統》進行數據處理，運用統計學方法，對1 003例慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者舌象進行分析。結果：從1 003例臨床資料中，慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者常見舌色分布依次為：紅、淡紅、暗、淡白；常見的舌形分布依次為：齒痕、榮潤、胖大、舌有瘀斑及舌下脈絡發紺等；常見的舌苔色分布依次為：白、黃；常見的苔質分布依次為：薄苔、膩苔、厚苔。屬“肝膽濕熱證”的舌象分布特點為：苔色黃，舌質色紅，苔膩，舌榮潤，苔色白，苔薄，苔厚。屬“肝郁脾虛證”的舌象分布特點為：苔色白，苔薄，舌質淡紅，舌質色紅，苔膩，舌胖大有齒痕，舌榮潤，苔色黃。結論：慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者舌象涉及的病理因素主要有氣虛、濕盛、血瘀等。肝膽濕熱、肝郁脾虛兩種證型患者的舌象分布特點與學會頒布的標準較為一致，能夠為后續研究提供較好的參考。

慢性乙型肝炎；舌診；臨床研究

舌診在慢性乙型肝炎臨床實踐中具有重要地位，是臨床醫生對該病進行辨證的主要參考依據之一。本試驗在研究慢性乙型肝炎中醫證候學的過程中，將該病的舌象特點作為研究的重點之一，通過多中心統一條件下采集舌象資料并進行分析，探討慢性乙型肝炎患者的舌象分布特點，為中醫對該病的規范辨證提供借鑒。

1 研究對象

1.1 病例納入 按全國地域劃分的東、西、南、北、中，選擇北京中醫藥大學東直門醫院、上海中醫藥大學曙光醫院、中國人民解放軍第302醫院、首都醫科大學北京地壇醫院、長春中醫藥大學附屬醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、深圳市中醫院、陜西省中醫醫院和湖南中醫藥大學第一附屬醫院等十家醫院從2005年4月至2006年7月符合本研究納入標準的病例。

1.2 診斷標準 根據2000年9月中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會及肝病學分會聯合修訂的《病毒性肝炎防治方案》[1]，選擇臨床診斷為慢性乙型肝炎的患者。中醫辨證診斷參考《病毒性肝炎中醫辨證標準》[2]相關內容。

1.3 納入標準:同時滿足以下條件為符合納入標準

1)符合慢性乙型肝炎的診斷標準；2)ALT≥2×正常值；3)年齡在18～65歲之間。

1.4 排除標準 1)年齡在18歲以下或65歲以上。2)妊娠或準備妊娠婦女，哺乳期婦女。3)乙肝病毒標志物陽性，而肝功能正常。4)血清學檢測證實由肝炎病毒重疊感染(如丙肝、丁肝)、非病毒感染(如酒精性肝病)引起的慢性肝炎，或隱源型肝炎。5)合并肝癌、肝性腦病、水電解質及酸堿平衡紊亂、消化道出血、感染的慢性乙肝嚴重并發癥者。6)原發性和/或繼發性心腦血管、肺、腎、內分泌、神經和血液系統疾病者。7)精神異常不能表達自身感受者。

1.5 中止與剔除 共納入病例1 050例，按方案要求，剔除不符合納入標準的病例后，共計有1 003例病例進入統計流程。

2 研究方法

2.1 中醫舌診資料的規范化采集

2.1.1 臨床調查表舌象部分條目池的設計 1)從國內各類醫學期刊和圖書信息系統/數據庫中檢索有關慢乙肝的全部文獻，從中獲取慢乙肝的全部舌象表征，通過統計學分析，咨詢北京中醫藥大學診斷教研室王天芳教授的意見，結合3次《方案》論證會專家組評議意見，參考《中醫診斷學》[3]有關舌診的內容，設計出所需調查的舌象表征。2)試驗方案的論證：在項目實施前，由國家中醫藥管理局和課題組長單位牽頭，組織國內知名統計學、證候學、臨床設計專家，以及參與本試驗各中心的負責人，召開3次試驗方案論證會。組長單位根據論證結果，出臺《慢性乙型肝炎證候調查試驗方案》。3)臨床調查問卷條目池的設立：在以上工作基礎上，確定所調查的中醫舌診癥狀臨床調查問卷條目池，以及相應的分級量化標準。全部舌診資料均按不出現與出現，分別記為“0”、“1”。4)預試驗：由組長單位組織對符合納入標準的15例病例的四診資料進行標準化采集，修正其中不合理和不符合本試驗要求的內容，進行文字修改、條目分析，最終確定《慢性乙型肝炎證候調查病例調查表》。

2.1.2 中醫舌診資料的規范化采集 1)儀器：數碼照相機，型號：尼康COOLPlX 4300像素400萬；特制的采集箱：尺寸50 cm×50 cm×50 cm，內置8 w日光燈，并裝有遮光拉簾。2)舌象采集條件：為保證舌象采集的真實性，防止因飲食或其他原因所導致的染苔和假苔，特將舌診采集條件規定在：空腹，上午10時前，醫師提前囑咐患者勿刮舌苔。3)標準操作流程：a.先拍攝患者編號紙(1張)，將編號紙貼在證候調查表上。編號紙由中心統一制作，隨證候調查表一起發放；b.讓患者將頭部放入采集箱，拍攝者調好拍攝角度后讓患者充分暴露舌體進行拍攝(1張)；拍攝后，囑患者稍作休息，后令其卷起舌體，暴露舌底進行拍攝(1張)；c.照相機像素規定為：1600×1200，像質規定為“精細”；d.在獲得數碼圖片的當天將圖片(每位患者共3張)轉移到電腦中；每位患者建立一個文件夾，注明編號。由各中心指定的人員專門負責。并保證患者編號錄入正確。

2.2 中醫舌象圖片資料的分析 應用清華大學白凈教授工作組研發的《舌象采集及分析系統》對十家中心收集的慢性乙型肝炎中醫舌象資料進行分析。

2.3 信息數據庫的建立 用EpiData 3.0建立數據庫，由數據管理和統計小組中的兩人分別獨立進行數據錄入，如遇不一致通過課題組內2～3位專家討論處理。數據錄入后進行2次檢驗，再由另外兩人分別進行修改，直至兩個數據庫完全吻合。將EpiData 3.0數據導出至SPSS軟件進行統計分析。

2.4 統計學方法 定性資料采用卡方檢驗，定量資料采用獨立樣本t檢驗，確定有統計學意義的參數值。以上統計學過程均在SPSS 11.5 FOR WINDOWS軟件進行。

3 結果

3.1 慢性乙型肝炎患者(ALT≥2×ULN)舌象分布特點

3.1.1 慢性乙型肝炎患者(ALT≥2×ULN)舌色分布 見表1。

表1 舌色分布

分析表1可知，符合納入標準的慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者常見的舌色分布依次為紅(0.56)、淡紅(0.34)、暗(0.16)、淡白(0.04)，涉及的病理因素主要有：火、熱、虛、郁、瘀，以及正常舌色。值得注意的是，在以上舌色分布中，淡紅舌占有34%的高比例(圖1)。

3.1.2 慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者舌形分布 見表2。

圖1 舌色分布特點

表2 舌形分布

分析表2可知，符合納入標準的慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者常見的舌形分布依次為：齒痕(0.25)、榮潤(0.24)、胖大(0.18)、舌有瘀斑及舌下脈絡發紺(0.10)等，涉及的病理因素主要有：氣虛、濕盛、血瘀，以及正常舌形。在以上舌形分布中，榮潤舌占有24%的高比例(圖2)。

圖2 舌形分布特點

3.1.3 慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者苔色分布特點 見表3。

分析表3可知，慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者常見的舌苔色分布主要有：白(0.53)、黃(0.45)，分別為陽證和陰證的苔色表現(圖3)。

3.1.4 慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者苔質分布特點 見表4。

表3 苔色分布

圖3 苔色分布特點

表4 苔質分布特點

分析表4可知，符合納入標準的慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者常見的苔質分布依次為：薄苔(0.51)、膩苔(0.40)、厚苔(0.16)(圖4)。

3.2 舌象分布與慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)中醫證候的相關性

3.2.1 肝膽濕熱證舌象特點 見表5。

分析表5可知，慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者屬“肝膽濕熱證”的舌象分布特點為：苔色黃(15.4%)，舌質色紅(14.1%)，苔膩(11.7%)，舌榮潤(5.2%)，苔色白(4.9%)，苔薄(4.5%)，苔厚(4.5%)(圖5)。

圖4 苔質分布特點

表5 肝膽濕熱證舌象

注：上表僅保留發生率>10%的舌象。

圖5 肝膽濕熱證舌象特點

3.2.2 慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)肝郁脾虛證舌象特點 見表6。

分析表6可知，慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者屬“肝郁脾虛證”的舌象分布特點為：苔色白(18.8%)，苔薄(14.4%)，舌質淡紅(11.6%)，舌質色紅(9.9%)，苔膩(9.8%)，舌有齒痕(4.0%)、舌胖大(4.0%)，舌榮潤(7.5%)，苔色黃(6.0%)(圖6)。

表6 肝郁脾虛證舌象

注：上表僅保留發生率>10%的舌象。

圖6 肝郁脾虛證舌象特點

3.2.3 慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)肝郁脾虛與肝膽濕熱證舌象的比較 見表7。

表7 舌象比較

注：χ2檢驗，χ2=220.633，df=8，P=0.000，提示兩種證候的舌象分布不同。

分析表7可知，相對于肝郁脾虛，舌質色紅、苔色黃、苔膩在肝膽濕熱證中具有較高的發生率；相對于肝膽濕熱證，舌質淡紅、苔色白、苔薄、舌體胖大有齒痕在肝郁脾虛中有較高的發生率(P=0.000)，差異有統計學意義。

4 討論

舌診是中醫診斷疾病的客觀指標之一，通過舌質、舌苔的變化可以判斷人體臟腑氣血的盛衰，區別病邪性質，分辨病位的淺深，推斷疾病轉歸與預后，與部分西醫指標之間存在關聯性[4]。更有研究發現，在不同舌象的慢性乙型肝炎患者之間，存在代謝譜特征差異[5]，提示舌象可能是反映證候生物學特征的重要工具。在慢性乙型肝炎的辨證中運用辨舌象有助于明確其致病因素，辨別癥狀之間的陰陽屬性，分清邪正虛實，劃清臨床證型，識別疾病的進展轉機，從而指導辨證論治。

因此，舌診在慢性乙型肝炎的辨證中具有重要的價值。既往其他研究曾觀察到乙肝患者的舌象表現多表現濕熱征象(如舌紅、苔黃膩等)[6]，但存在部分偏倚，考慮可能的原因包括：1)既往大部分臨床研究缺乏統一條件下多中心、大樣本的數據資料；2)既往大部分臨床研究過程，包括數據整理缺乏GCP管理；3)舌診結論依賴傳統的肉眼觀察結果，缺少舌象的定量化描述，使得既往的研究結論不易得到共識和臨床推廣。

近年來，中醫科研工作者利用計算機技術，對舌診的標準化、客觀化進行了多種有益的嘗試。本項目在方案設計、實施過程和后期數據統計等步驟設立GCP，以保證結論的可靠，嘗試中醫四診資料的采集規范化。同時，根據臨床實踐、文獻資料，提出“肝膽濕熱”、“肝郁脾虛”及復合證“肝膽濕熱，肝郁脾虛”為慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)核心病機的假設，并圍繞該假設探討慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)的舌象分布特點。現將結果討論如下：

1)關于慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者舌象分布特點：在本次試驗中，符合納入條件的患者常見的舌色分布依次為紅、淡紅、暗(包括暗紅)、淡白，涉及的病理因素主要有：火、熱、虛、郁、瘀，以及正常舌色。常見的舌形分布依次為：榮潤、齒痕、胖大、舌有瘀斑、舌下脈絡發紺等，涉及的病理因素主要有：氣虛、濕盛、血瘀，以及正常舌形。舌苔色分布主要有：黃、白，分別為陽證和陰證的苔色表現。苔質分布依次為：薄苔、膩苔、厚膩苔、薄膩苔、厚苔等。

2)舌象分布與慢性乙型肝炎中醫證候的相關性：在全部納入的1 003例慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者中，屬“肝膽濕熱證”的舌象分布特點為：苔色黃(15.4%)，舌質色紅(14.1%)，苔膩(11.7%)，舌榮潤(5.2%)，苔色白(4.9%)，苔薄(4.5%)，苔厚(4.5%)。從結果來看，肝膽濕熱證的舌象主要表現為舌質紅，苔黃膩，這與該病病因屬疫毒濕熱的性質相吻合，說明濕熱之邪較盛。

在納入的1 003例慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者中，屬“肝郁脾虛證”的舌象分布特點為：苔色白(18.8%)，苔薄(14.4%)，舌質淡紅(11.6%)，舌質色紅32(9.9%)，苔膩(9.8%)，舌胖大有齒痕(8.0%))，舌榮潤(7.5%)，苔色黃(6.O%)。從以上結果來看，肝郁脾虛證的舌象主要表現為舌質淡紅或紅，苔色薄白或膩，舌胖大有齒痕。這與肝郁脾虛證的臨床表現基本吻合，說明肝脾失和，脾虛濕困。

3)肝郁脾虛與肝膽濕熱證舌象的比較：相對于肝郁脾虛，舌質色紅、苔色黃、苔膩在肝膽濕熱證患者中具有較高的發生率；相對于肝膽濕熱證，舌質淡紅、苔色白、苔薄、舌體胖大、邊有齒痕在肝郁脾虛證患者中有較高的發生率(P=0.000)，差異有統計學意義。該結論與《病毒性肝炎中醫辨證標準(試行)》[2]中有關肝郁脾虛和肝膽濕熱的舌象表現較為一致，并與臨床實際相吻合。從舌象上看，相對于肝膽濕熱證，舌質淡紅、苔色白、苔薄、舌體胖大、邊有齒痕側重于反映肝郁脾虛證在該病中正虛(脾虛)的一面；而相對于肝郁脾虛，舌質色紅、苔色黃、苔膩則突出放映了肝膽濕熱證在該病中邪實(濕熱)的方面。

[1]中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會，肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志，2001，19(1)：56-62.

[2]中國中醫藥學會內科肝病專業委員會.病毒性肝炎中醫辨證標準(試行)[S].南寧，2002：135-136.

[3]朱文烽.中醫診斷學[M].上海：上海科學技術出版社，1995：35-49.

[4]劉新華，周小青，羅堯岳.慢性乙型肝炎患者病理舌苔與血清HBV DNA含量、肝臟HBcAg蛋白表達的關系[J].中西醫結合肝病雜志，2007，17(3)：139-142，封3.

[5]趙瑜，茍小軍，戴建業，等.慢性乙型肝炎舌紅苔黃和舌淡苔白不同舌象的尿代謝組研究[J].世界中醫藥，2015，10(2)：182-185.

[6]王鳳云，唐旭東，劉燕玲，等.慢性乙型肝炎患者中醫證型特點及分布差異[J].世界華人消化雜志，2008，16(7)：716-720.

(2015-08-20收稿 責任編輯：洪志強)

Clinical Study on Tongue Diagnosis Feature of 1 003 Patients of Chronic Hepatitis B (ALT2ULN)

Ye Yong'an1, Tian Delu1, Jiang Jian2, Li Zhihong1, Li Jun3, Chen Jianjie2, Zhao Yiming4, Wang Rongbing5，Yang Shizhong6, Shao Fengzhen7, Ji Guang8, Yang Jinxiang9, Zhou Daqiao10, Chen Dongsheng11,Liu Tiejun6, Zhang Wei12,Sun Kewei13, Wang Yufen1

(1DongzhimenHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China; 2ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofChineseMedicine,Shanghai200021,China; 3 302MilitaryHospitalofChina,Beijing100039,China; 4PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China; 5BeijingDitanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China; 6TheAffiliatedHospitaltoChangchunUniversityofChineseMedicine,Changchun130021,China; 7FirstTeachingHospitalofTianjinUniversityofChineseMedicine,Tianjin300193,China; 8ShanghaiUniversityofChineseMedicine,Shanghai201203,China; 9TheThirdAffiliatedHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 10ShenzhenChineseMedicineHospital,Shenzhen518033,China; 11ShanxiProvinceHospitalofChineseMedicine,Xi'an710003,China; 12LonghuaHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofChineseMedicine，Shanghai200032,China； 13TheFirstAffiliatedHospitalofHunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410007,china)

Objective: To explore the distribution regularities of tongue picture by collecting and analyzing muti-center nationwide tongue picture of chronic hepatitis B (ALT≥2ULN) patients. Methods: A total of 1 003 chronic hepatitis B(ALT≥2×ULN) patients were recruited. Collecting the clinical manifestations of tongue by image recording and using the“Tongue Picture Acquisition and Analysis System” which developed by Tsinghua University for data processing to analyze the Tongue Picture Feature of 1 003 chronic hepatitis B(ALT≥2×ULN) patients. Results: By analyzing the clinical data of 1 003 patients, the main tongue color of chronic hepatitis B (ALT≥2ULN) were: red, pale red, dark, and light white. The main tongue shape were: teeth prints, nourishing and moistening, swollen, tongue with ecchymosis, and blue and purple collaterals under tongue. The main coating color were: white and yellow. The main tongue coating were: thin fur, greasy fur, and thick fur. The tongue diagnosis feature of dampness-heat in the liver and gallbladder syndrome were: coating yellow, tongue red, tongue coating greasy fur, tongue shape nourishing and moistening, coating white, tongue coating thin fur, tongue coating thick fur. The tongue diagnosis feature of liver stagnation and spleen deficiency syndrome were: coating white, coating thin fur, tongue pale red, tongue red, tongue coating greasy fur, tongue shape swollen and teeth prints, tongue shape nourishing and moistening, and coating yellow. Conclusion: The pathological factors of tongue diagnosis feature of Chronic hepatitis B (ALT≥2×ULN) are mainly involved in qi deficiency, wetness hyperactivity type, and blood stasis. The tongue diagnosis feature of dampness-heat in the liver and gallbladder syndrome and liver stagnation and spleen deficiency syndrome were more consistent with the standard issued by academy, which can provide a good reference for future study.

Chronic hepatitis B; Tongue diagnosis; Clinical study

科技部“十五”攻關課題(編號：2004BA721A03)

葉永安，教授，博士研究生導師，主要研究方向：中醫藥防治慢性肝病的臨床與基礎研究，E-mail：yeyongan@vip.163.com

R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.002