基于德?tīng)柗品ǖ穆砸倚透窝?ALT≥2ULN)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查分析

茹淑瑛 葉永安

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京，100700)

基于德?tīng)柗品ǖ穆砸倚透窝?ALT≥2ULN)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查分析

茹淑瑛 葉永安

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京，100700)

目的：運(yùn)用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行專家咨詢,探討慢性乙型肝炎(ALT≥2ULN)的常見(jiàn)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。方法：在1 003例臨床資料基礎(chǔ)上,通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘，對(duì)全國(guó)肝病專家進(jìn)行4輪咨詢調(diào)查,從慢乙肝常見(jiàn)證型、主次癥、診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行咨詢。結(jié)果:專家積極系數(shù)為100%，專家權(quán)威程度分別為0.94、0.945。結(jié)論：該病常見(jiàn)的單一證型有肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝血瘀阻證、肝腎陰虛證、脾虛濕困證。各證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)有3～4種主次癥的不同組合。

慢性乙型肝炎;德?tīng)柗品?診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性乙型肝炎是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)傳染病，目前西醫(yī)療效還不夠理想，中醫(yī)藥防治該病雖具有一定優(yōu)勢(shì)，但存在臨床辨證證型多、證型不規(guī)范等問(wèn)題，要提高臨床療效，證候診斷是關(guān)鍵，為此本研究對(duì)“十五”攻關(guān)項(xiàng)目1 003例病例資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與挖掘，初步取得慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)證候特征，通過(guò)德?tīng)柗品?輪專家咨詢修正、補(bǔ)充，制定完成慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，為實(shí)現(xiàn)慢性乙型肝炎證候的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 遵循代表性與權(quán)威性相結(jié)合、多學(xué)科相結(jié)合的原則，根據(jù)專家的知識(shí)結(jié)構(gòu)、職稱等遴選專家40人，所選專家符合以下任一選項(xiàng)：1)具有高級(jí)職稱的中醫(yī)臨床肝病方面的專家；2)具有高級(jí)職稱的中醫(yī)診斷方面的專家；3)具有高級(jí)職稱的中醫(yī)科研方面的專家。本研究所選專家均為省級(jí)或全國(guó)肝病學(xué)會(huì)理事。

1.2 方法

1.2.1 專家咨詢表的制定 通過(guò)對(duì)“十五”攻關(guān)項(xiàng)目在文獻(xiàn)研究、專家論證基礎(chǔ)上制定量表，前瞻性、多中心收集完成的1 003例病例資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與挖掘，擬定專家問(wèn)卷調(diào)查表。專家問(wèn)卷采用半封閉類型、自填方式，請(qǐng)專家根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、對(duì)本行業(yè)的了解等方面對(duì)有關(guān)問(wèn)題作出判斷、備選指標(biāo)重要性程度，問(wèn)卷設(shè)計(jì)附加欄，讓專家充分發(fā)表自己的意見(jiàn)和建議。咨詢表中術(shù)語(yǔ)規(guī)范主要參考《中醫(yī)藥基本名詞》《中醫(yī)證候的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》等書(shū)對(duì)文獻(xiàn)資料中的癥狀用語(yǔ)進(jìn)行術(shù)語(yǔ)規(guī)范。

1.2.2 專家咨詢 通過(guò)四輪問(wèn)卷調(diào)查征求慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)中醫(yī)證候規(guī)范化意見(jiàn)，調(diào)查表通過(guò)電子郵件方式發(fā)放、回收。每一輪問(wèn)卷回收后，通過(guò)對(duì)各位專家的評(píng)估意見(jiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、歸類整理，完成下一輪調(diào)查表。其中第四輪專家咨詢請(qǐng)專家組中的9位權(quán)威專家對(duì)第三輪結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)，最終確定證候診斷標(biāo)準(zhǔn)終稿。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)量化方法 專家對(duì)于各項(xiàng)指標(biāo)、條目的重要性量化為指標(biāo)重要程度依據(jù)李克5分量表法(5-Likert scale)賦值。考慮到每位專家對(duì)不同問(wèn)題的權(quán)威程度不同，需了解專家對(duì)每個(gè)指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)，熟悉程度分為5個(gè)等級(jí)，熟悉程度系數(shù)分別是0.2～1.0。判斷依據(jù)按常規(guī)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)、參考國(guó)外文獻(xiàn)、對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)進(jìn)展的了解、直覺(jué)6類，影響程度分為大、中、小，分別賦予不同量化值。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件,進(jìn)行均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)等統(tǒng)計(jì)。

表1 第1輪專家一級(jí)指標(biāo)意見(jiàn)集中程度及變異系數(shù)

表2 第1輪專家二級(jí)指標(biāo)意見(jiàn)集中程度及變異系數(shù)

表3 第2輪專家一級(jí)指標(biāo)意見(jiàn)集中程度及變異系數(shù)

2 結(jié)果

2.1 研究的可靠性評(píng)價(jià)

2.1.1 專家基本情況 共有40名專家參與了問(wèn)卷調(diào)查，年齡最小37歲，最大86歲，平均年齡53歲；從事本專業(yè)工作年限最短8年，最長(zhǎng)48年，平均23年。其中全國(guó)肝病學(xué)會(huì)理事31人。

2.1.2 專家積極系數(shù) 專家的積極系數(shù)即專家問(wèn)卷調(diào)查表的回收率,其大小說(shuō)明專家對(duì)該項(xiàng)目研究的關(guān)心程度。前三輪發(fā)送調(diào)查問(wèn)卷40份，回收40份；第四輪發(fā)送調(diào)查問(wèn)卷9份，回收9份。四輪咨詢的專家積極系數(shù)為100%，說(shuō)明專家對(duì)本項(xiàng)研究給予了高度重視。

2.1.3 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度(Cr)一般由專家評(píng)價(jià)指標(biāo)的判斷依據(jù)(Ca)和專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度(Cs)2個(gè)因素決定。因前三輪調(diào)查專家基本相同,故取第一輪及第四輪專家進(jìn)行統(tǒng)計(jì)即可說(shuō)明問(wèn)題。第一輪調(diào)查專家平均權(quán)威程度：Cr=0.94。第四輪調(diào)查專家平均權(quán)威程度Cr=0.945。說(shuō)明專家在本專業(yè)的理論和實(shí)踐均具有較高水平。

表4 第2輪專家二級(jí)指標(biāo)意見(jiàn)集中程度及變異系數(shù)

表5 第3輪專家對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)

2.2 研究指標(biāo)評(píng)價(jià)

2.2.1 專家意見(jiàn)集中程度 專家意見(jiàn)包括三類,一為對(duì)慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)常見(jiàn)證型(即確定一級(jí)指標(biāo))的評(píng)價(jià);二為對(duì)各證型主次癥(即確定二級(jí)指標(biāo))的評(píng)價(jià)，三為對(duì)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)。專家意見(jiàn)的集中程度主要為均數(shù)，均數(shù)越大，其對(duì)應(yīng)指標(biāo)的重要性越高；“滿分比”是指:認(rèn)為該指標(biāo)給滿分的專家占專家總數(shù)的百分比，滿分比作為均數(shù)的補(bǔ)充指標(biāo)，滿分比越大，說(shuō)明該指標(biāo)也越重要。第1輪一級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)見(jiàn)表1(僅列出均數(shù)≥3.0，變異系數(shù)≤0.4的指標(biāo))，二級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)見(jiàn)表2(僅列出均數(shù)排在前七的指標(biāo)，由于復(fù)合證較復(fù)雜，指標(biāo)放寬至11項(xiàng))。第2輪一級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)見(jiàn)表3(僅列出均數(shù)≥3.5，變異系數(shù)≤0.4的指標(biāo))，二級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)見(jiàn)表4(僅列出均數(shù)≥3.5，變異系數(shù)≤0.4的指標(biāo)，在滿足上述要求前提下，主癥取3個(gè)，次癥取4～5個(gè))。

2.2.2 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 變異系數(shù)(CV)說(shuō)明專家對(duì)各指標(biāo)相對(duì)重要性的波動(dòng)程度，或者說(shuō)是協(xié)調(diào)程度，相互比較，變異系數(shù)越小，專家的協(xié)調(diào)程度越高。詳見(jiàn)表1-表4。

專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)(W)說(shuō)明m個(gè)專家對(duì)全部指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，協(xié)調(diào)系數(shù)W在0～1，W越大表示協(xié)調(diào)程度越好。χ2檢驗(yàn)旨在評(píng)價(jià)結(jié)論的可信度。見(jiàn)表7。

2.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選 經(jīng)2輪專家意見(jiàn)評(píng)價(jià)后，一級(jí)指標(biāo)重要性平均得分在3.5分以上者共7項(xiàng),占總條目的77.8%，7項(xiàng)中除復(fù)合證肝郁脾虛兼肝膽濕熱證外變異系數(shù)均<0.3，說(shuō)明專家觀點(diǎn)趨于一致，結(jié)果表明,常見(jiàn)單一證型有肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝血瘀阻證、肝腎陰虛證、濕熱中阻證、脾虛濕困證。結(jié)合第4輪專家意見(jiàn)評(píng)價(jià)，78%的專家認(rèn)為肝膽濕熱證與濕熱中阻證應(yīng)該合并。

從第2輪專家問(wèn)卷評(píng)價(jià)結(jié)果來(lái)看，二級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)(CV)<0.4，說(shuō)明專家觀點(diǎn)趨于一致，意見(jiàn)較為集中，專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)(W)0.305，χ2值179.172，P<0.05，說(shuō)明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性尚好，整體指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果可取。

表6 第4輪專家對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)

第3、4輪專家意見(jiàn)評(píng)價(jià)后，取反對(duì)率在30%以下的作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果參看表5-6。

表7 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)分布表

注：P<0.05。

3 討論

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于十五攻關(guān)項(xiàng)目，全國(guó)多中心臨床采集而來(lái)，在數(shù)據(jù)挖掘之后，進(jìn)行4輪德?tīng)柗品▽＜易稍儯扇∧涿绞綇V泛征求專家意見(jiàn)，經(jīng)反復(fù)多次的信息交流和反饋，使專家意見(jiàn)趨向一致，得出慢乙肝(ALT≥2×ULN)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。做到主觀和客觀的有效結(jié)合，既保證研究結(jié)果相對(duì)客觀，又充分考慮專家經(jīng)驗(yàn)判斷。

3.1 慢乙肝(ALT≥2×ULN)證型方面 慢性乙型肝炎病機(jī)復(fù)雜，辨證標(biāo)準(zhǔn)至今尚未統(tǒng)一，業(yè)內(nèi)缺乏共識(shí)。從84年至今,國(guó)內(nèi)5次專業(yè)會(huì)議對(duì)該病的證型標(biāo)準(zhǔn)分為4～6型不等，文獻(xiàn)研究將該病的證型統(tǒng)計(jì)為70～299種不等[1-2]。存在臨床實(shí)際的靈活復(fù)雜性和理論的嚴(yán)重脫節(jié)，不利于指導(dǎo)臨床及科研。本研究經(jīng)4輪專家意見(jiàn)評(píng)價(jià)后得出該病常見(jiàn)的單一證型有肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝血瘀阻證、肝腎陰虛證、脾虛濕困證。關(guān)于復(fù)合證肝郁脾虛兼肝膽濕熱證，雖臨床常見(jiàn)，均數(shù)及滿分比也比較高，重要性不容懷疑，但較其他5型變異系數(shù)大，可見(jiàn)專家之間存在分歧，最終未能納入診斷標(biāo)準(zhǔn)中，考慮可能與以下兩點(diǎn)有關(guān)：1)涉及診斷標(biāo)準(zhǔn)，以簡(jiǎn)單明了操作性強(qiáng)為主，復(fù)合證相對(duì)復(fù)雜，不便臨床操作；2)目前診斷標(biāo)準(zhǔn)以單一證型為主，臨床復(fù)合證雖常見(jiàn)，但兼證錯(cuò)雜，組合較多，僅列出一種作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，欠妥當(dāng)。有待以后另作補(bǔ)充。

3.2 慢乙肝(ALT≥2×ULN)主次癥方面 4輪專家咨詢，除了對(duì)“十一五”的臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選，每一輪亦加入了部分專家的補(bǔ)充意見(jiàn)，參與下一輪的再評(píng)價(jià)，使結(jié)果更加全面，既不脫離臨床實(shí)際，又符合中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)辨證這一特色。主次癥的確立，大多數(shù)專家認(rèn)可以均數(shù)高低排序，主癥控制在3個(gè)，次癥4～5個(gè)為宜。

3.3 慢乙肝(ALT≥2×ULN)診斷標(biāo)準(zhǔn)方面 大多數(shù)專家認(rèn)為各證型具備所有主癥者，能確立該證型的診斷，而次癥條目雖多，但僅以全部次癥就能診斷該證型的占少數(shù)，可見(jiàn)主次癥在證候診斷上重要性是不同的。本研究基于臨床客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合專家咨詢，用相對(duì)簡(jiǎn)單的主次癥組合方式明確了慢乙肝(ALT≥2×ULN)的常見(jiàn)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，更適合于臨床應(yīng)用。

通過(guò)4輪的專家咨詢，慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)診斷標(biāo)準(zhǔn)基本得到確定，其有效性有待于進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。

[1]葉永安,江鋒,趙志敏,等.慢性乙型肝炎中醫(yī)證型分布規(guī)律研究[J].中醫(yī)雜志,2007,48(3):256-258.

[2]王天芳,吳秀艷,趙燕,等.基于經(jīng)驗(yàn)辨證的抑郁癥、慢性乙型肝炎及慢性腎功能衰竭證候與證候要素分布特點(diǎn)的研究[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,31(3):13-20.

(2015-08-20收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Research on Syndrome Diagnosis Criteria for Chronic Hepatitis B (ALT≥2ULN) by Delphi Approach

Ru Shuying, Ye Yong'an

(DongzhimenHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China)

Objective: This study aims to investigate the common syndromes diagnosis criteria for chronic hepatitis B (ALT≥2ULN) in Delphi approach. Methods: Based on 1 003 previous cases that were publicized in “National 15 Major Pesearch Projects” in China, the study collected data and used Delphi approach to consult liver experts all over the country, including chronic hepatitis B common syndromes, primary and secondary symptoms, diagnostic criteria, etc. Results: Active coefficient of the experts was 100%, and their authority coefficient were 0.94 and 0.945. Conclusion: The common single syndromes of chronic hepatitis B includes liver stagnation and spleen deficiency, dampness-heat of liver and gallbladder, liver blood stasis, yin deficiency of liver and kidney, spleen deficiency and dampness. The diagnostic criteria of each syndrome combines 3 to 4 main and secondary symptoms.

Chronic hepatitis B; Delphi approach; Diagnostic criteria

國(guó)家“十一五”重大傳染病防治專項(xiàng)課題(編號(hào)：2008ZX10005-006)

葉永安，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：中醫(yī)藥防治慢性肝病的臨床與基礎(chǔ)研究，E-mail：yeyongan@vip.163.com

R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.008