中西醫結合治療急性腦出血的臨床研究
——中醫中風病診療規范研究之二

宋大橋 曹校校 俞小芬 樓建成 丁 弘 潘海燕 韓彥文

(浙江省義烏市中醫醫院中風二科,義烏，322000)

中西醫結合治療急性腦出血的臨床研究
——中醫中風病診療規范研究之二

宋大橋 曹校校 俞小芬 樓建成 丁 弘 潘海燕 韓彥文

(浙江省義烏市中醫醫院中風二科,義烏，322000)

目的:通過系列臨床研究,體現我科中醫藥治療急性腦出血的獨特臨床優勢,并驗證我科中醫中風病診療方案的科學性、實用性、可重復性及可操作性。方法:將120例急性腦出血患者隨機分為西醫治療組和中西醫結合治療組。通過對治療前后血超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase,SOD)、脂質過氧化物血清丙二醛(MDA)、C反應蛋白(C-reactiVe Protein,CRP)、同型半胱氨酸(Homocysteine,HCY)指標的比較,分析比較2組患者之間在近期療效方面的差異;通過對2組患者之間治療前后的神經功能缺損評分、Barthel指數的比較,分析評價它們之間遠期療效的優劣。結果:近期指標:中西醫結合治療組的MDA、CRP、HCY比西醫治療組有明顯下降(P<0.05),SOD升高(P<0.05),優于西醫治療組。遠期指標:中西醫結合治療組的神經功能缺損評分減低、Barthel指數提高比西醫治療組差異有統計學意義(P<0.05)。結論:中西醫結合治療急性出血性腦卒中比單純西醫治療有明顯的優勢。

中風;出血性腦卒中;中醫診療規范

腦出血歸屬于中醫“中風病”范疇,是臨床常見的腦血管病之一,具有發病急、致殘率高、致死率高的特點,是目前世界上導致人類死亡的三大主要疾病之一。當前,現代醫學對腦出血的治療手段單一,多采取脫水、腦保護及對癥支持治療,療效一般。相對而言,中醫學強調整體觀念,辨證論治,在出血性腦卒中治療方面,有明顯的優勢,長期的臨床觀察表明,中西醫共同治療出血性腦卒中是提高臨床療效的最佳選擇,預后也較理想。侯氏[1]等研究結果亦提示中西醫結合治療能夠促進急性期出血性中風患者腦神經功能恢復,降低致殘率,療效優于常規治療。

因此,本研究旨在通過對我院120例急性腦出血患者的西醫治療組與中西醫結合治療組之間的實驗室數據及近遠期療效比較,來分析評價中醫在中風病規范化診療方面的優勢。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2011年12月之間,到我院中風科就診的患者,選取急性期(72 h內)的患者,在患者自愿情況下,按接診順序的奇偶數隨機分為西醫治療組和中西醫結合治療組,西醫治療組共60例,男28例,女32例,年齡52～78歲(71.46±10.82歲);中西醫結合治療組60例,中臟腑:閉證，陽閉10例,男性5例,女性5例，陰閉9例，男性4例，女性5例;脫證9例,男性5例,女性4例。中經絡:肝風內動：肝火暴亢型11例,男性6例,女性5例。肝腎陰虛：風陽上擾型9例,男性5例,女性4例。肝風夾痰,熱結腑實型12例,男性6例,女性6例。共計男31例,女29例,年齡50～82歲(70.46±11.56)歲。經統計學處理,2組病例在性別、年齡、病程等方面具有可比性,差異無統計學意義(P>0.05)

1.2 診斷及納入標準 中醫辨證分型診斷標準參照《中醫病證分類與代碼》及我科制訂的中醫診療規范。西醫診斷標準參照2005年中國衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南(試行)》,選擇符合腦出血診斷標準者;所有患者通過頭顱CT檢查明確診斷。并具備下列條件:1)頭顱CT確診為腦出血,出血量為20～30 mL,出血未破入腦室或蛛網膜下腔;2)發病3 d以內;3)初次發病，病前無任何卒中史及其他疾病引起的殘疾;4)生命體征平穩。排除條件:1)腦疝或深度昏迷;2)手術治療;3)合并心肺肝腎功能損害及嚴重精神疾病;4)合并血液系統疾病;5)顱內動脈瘤、動靜脈畸形或腫瘤出血。

1.3 血腫體積測量 根據CT顯示檢查結果按照多田法計算,計算治療第7天,第14天血腫體積。血腫體積:體積=π×長軸×短軸×血腫層面/6。

1.4 治療方法 對照組治療以脫水降顱壓、抑酸護胃、營養神經等西醫治療,合并高血壓和或糖尿病者按循證醫學要求控制血壓、血糖;治療組在西醫治療的基礎上采用我科中醫診療規范要求的證型進行分型施治。具體治法:中臟腑根據正邪情況有閉證和脫證的區別。閉證以邪實內閉為主,屬實證,急宜祛邪。脫證以陽氣欲脫為主,屬虛證,急宜扶正。閉證:根據有無熱象,又有陽閉和陰閉之分。陽閉予安宮牛黃或羚羊角湯清肝熄風,辛涼開竅。陰閉予急用蘇合香丸鼻飼,并用滌痰湯煎服豁痰熄風,辛溫開竅。脫證予獨參湯或參附湯,鼻飼益氣回陽,救陰固脫。中經絡:肝風內動：肝火暴亢型羚角鉤藤湯化裁平肝熄風,化痰瀉火。肝腎陰虛：風陽上擾型鎮肝熄風湯或天麻鉤藤飲加減滋陰潛陽,鎮肝熄風。肝風夾痰,熱結腑實型黃連溫膽湯或礞石滾痰丸合大承氣湯化裁平肝化痰,通腑瀉濁。

1.5 療效判斷

1.5.1 評分標準 根據日常生活活動指數Barthel、《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)》(全國第四屆腦血管病學術會議通過)。1)基本痊愈:功能缺損評分減少90%～100%,病殘程度為0級;2)顯著進步:功能缺損評分減少46%～89%,病殘程度為Ⅰ級-Ⅱ級;3)進步:功能缺損評分減少18%～45%;4)無變化:功能缺損評分減少17%及以下;5)惡化:功能缺損程度評分增加;6)死亡。分別對患者病程第0、30天的神經功能嚴格評分。通過2組治療前后臨床神經功能缺損程度評分和Barthel指數評分的差值及變化率組間比較,判定治療組和對照組療效有無差別。

1.5.2 生化指標 抽取患者病程第0、7天外周靜脈血,離心取血清,采用比色法測定SOD、MDA水平。SOD、MDA試劑盒均購自南京生物工程研究所,操作步驟嚴格按照說明書進行。另第0、7天的血CRP、HCY濃度測定由我院檢驗科完成。

2 結果

在治療前,治療組和對照組SOD及MDA水平差異均無統計學意義(P>0.05)。在治療7 d后,2組SOD及MDA水平組內治療前后比較差異均有統計學意義(P<0.05),治療組SOD及MDA水平的治療前后差值均明顯大于對照組(P<0.05)。具體結果見表1。

在治療前,治療組和對照組CRP及HCY水平差異均有統計學意義(P>0.05)。在治療7 d后,2組CRP及HCY水平組內治療前后差異均有統計學意義(P<0.05),治療組CRP及HCY水平的治療前后差值均明顯大于對照組(P<0.05)。具體結果見表2。

在治療前,治療組和對照組神經功能缺損程度評分及Barthel指數評分差異均無統計學意義(P>0.05)。在治療30 d后,2組神經功能缺損程度評分及Barthel指數評分組內治療前后比較差異均有統計學意義(P<0.05),治療組神經功能缺損程度評分及Barthel指數評分的治療前后差值均明顯大于對照組(P<0.05)。具體結果見表3。

表1 2組治療前后MDA及SOD水平的變化

注:與對照組比較,*P<0.05;與治療組前比較,△P<0.05。

表2 2組治療前后CRP及HCY水平的變化

注:與對照組比較,*P<0.05;與治療組前比較,△P<0.05。

表3 2組治療前后神經功能缺損程度評分及Barthel指數評分的變化

注:與對照組比較,*P<0.05;與治療組前比較,△P<0.05。

在治療前,治療組和對照組血腫體積差異無統計學意義(P>0.05)。在治療7 d、14 d后,2組血腫體積組內治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05),治療組血腫體積的治療前后差值均明顯大于對照組(P<0.05)。具體結果見表4。

表4 2組治療7 d、14 d后腦血腫體積變化

注:與對照組比較,*P<0.05，△P<0.05;與治療組前比較,▲P<0.05,□P<0.05。

3 討論

出血性腦卒中(Intracerebral Hemorrhage,ICH)是指原發性非外傷性腦實質內出血,也稱自發性腦出血,占急性腦血管病的20%～30%。歸屬于中醫“中風”范疇。中風是危害人類健康的三大疾病之一,盡管多年來人們不斷努力尋求中風的防治方法,但因現在社會環境的改變,人們生活方式、飲食結構的改變導致其發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高,其高達80%左右的致殘率嚴重影響患者的生存質量[2],故對中風的防治已成為當今世界醫學和社會密切關注的課題。

目前現代醫學方面排除有手術指征外,保守治療除脫水降顱壓、補液、維持電解質平衡、抑酸護胃等常規治療以外,沒有其他更有效、更積極的手段。且在臨床上,腦出血急性期應用止血藥無明顯臨床價值[3]。而中醫中藥運用其辨證論治的特色,臨床治療手段多樣性和靈活性,具有獨特的優勢。中醫學理論認為:“離經之血便是瘀”,腦出血之血腫屬離經之血。瘀血會導致腦組織局部受壓,血循環障礙,造成缺血缺氧壞死,導致神經功能缺損或喪失。腦部經絡是腦脈氣血運行的主要通路,是營養物質交換的場所,對維持腦組織和器官的生理功能起著重要作用,當有致病因素侵犯時會導致瘀血,因此離經之血會致腦卒中發生,有研究表明[4]出血量越大,血瘀程度越重。而瘀血不去,則出血不止,新血不生,《血證論》有云“但凡血證總以祛瘀為要”。腦出血的發病機制在于血管壁的變化,腦出血后立即形成血腫,CT顯示發病2～3 h后血腫已形成,一般不再擴大,6～7 h后僅為單純血腫,故可施以活血化瘀治療[5]。活血化瘀是腦出血急性期的基本治則[4-6],腦出血早期活血化瘀治療,安全可行,療程短且療效顯著,并能提高腦出血患者的生活質量,降低病殘率,改善預后。而且中醫活血類藥物擴張微循環,增加血流量,有利于血腫的吸收。現代醫家如王永炎[7]認為“瘀血既是腦出血的病理基礎,又是腦出血的病理產物,因此在辨證論治的基礎上活血化瘀法貫穿了整個腦出血急性期的始終”。大量動物實驗[8]及臨床研究[9-10]表明,活血化瘀藥對急性腦出血后腦水腫的療效確切。張氏等[11]研究結果也表明在西醫綜合處理的基礎上加用了化瘀止血、滌痰醒神、利水通腑的湯藥,配合中藥針劑,丸劑使用,對患者的意識和運動功能有顯著的改善作用,整體療效較好。關于開始用藥時間及常用藥物選擇:出血性腦卒中,因部分患者在24 h內可有繼續出血,我們起初使用活血止血藥如三七粉,在發病24 h后或3 d后使用活血化瘀血甚至破血類藥物,如燈盞花、水蛭、虻蟲類。

本研究將治療組出血性腦卒中中醫辨證分為兩大類,分別為中臟腑和中經絡。凡伴神志不清者屬中臟腑,根據正邪情況,分閉證19例與脫證9例。閉證根據有無熱象,又分陽閉10例和陰閉9例。伴神志清者屬中經絡,分屬3個證型,分別為肝風內動，肝火暴亢型11例(18.3%),肝腎陰虛，風陽上擾型9例(15%),肝風夾痰,熱結腑實型例12(20%)。通過以上分型治療,采用臨床療效及相關的實驗室指標與對照組進行比較。

MDA是自由基與生物膜多聚不飽和脂肪酸發生脂質過氧化的產物.其產生的量與自由基的量相平衡.因而測定MDA的量可反應自由基的水平自由基的水平,因此對自由基清除是保護神經細胞膜結構完性的關鍵。SOD為自由基的清除劑在清除自由基同時本身被消耗故它們的含量均可反映體內自由基的變化。從本實驗結果表1可見:與治療前相比,治療3 d后MDA顯著降低,且治療3 d后中西醫結合治療組MDA明顯低于西醫治療組(P<0.05);同時從表1可見:與治療前相比,治療3 d后SOD明顯升高,且治療3 d后中西醫結合治療組SOD明顯高于西醫治療組(P<0.05)。患者7 d后,抗氧化指標SOD水平明顯高于治療前(P<0.05),脂質過氧化產物MDA水平明顯低于治療前(P<0.05),且與單純西醫治療比較,加用中藥的后的抗氧化效果更明顯(P<0.05)。

CRP是一種典型的急相反應蛋白,在感染、炎性反應和組織損傷時可迅速升高,是人體炎性反應最敏感的指標之一[12]。HCY是在細胞內由蛋氨酸脫甲基而生成的含硫氨基酸。輕度增高HCY血癥就可引起炎性反應遞質在動脈壁損傷局部的聚集,促進局部巨噬細胞的聚集,起到促炎作用,從而促進動脈粥樣硬化的發展[13]。

從表2可見:與治療前相比,治療7～15 d后CRP、HCY顯著降低,且治療7～15 d后中西醫結合治療組CRP、HCY明顯低于西醫治療組(P<0.05)。

腦出血時脫水劑的應用,可使血黏度進一步增高,影響腦循環,加重腦細胞的缺血缺氧,加重腦水腫,而應用活血化瘀藥可促進血腫液化、吸收,減輕腦水腫。化瘀活血行血,使“瘀血得去”,而“新血得生”。藥理研究表明[14],我們常用的水蛭可促進腦血腫吸收,縮小血腫引起的腦組織實質細胞壞死的范圍并可顯著減低全血黏度和血漿黏度,縮短紅細胞電泳時一間。中藥的活血化瘀藥(燈盞花、雞血藤、豨薟草、紅丹參等)可降低全血黏度,減輕紅細胞壓積,降低纖維蛋白原濃度,增加血漿中纖溶酶活性等從而發揮改善血液流變學、抑制血小板聚集和抗血栓的作用,促進并維持神經干細胞的增殖,抑制早期星形膠質細胞的過度表達從而修復神經組織功能。

因此,本研究在每個證中均加入燈盞花、水蛭等活血化瘀藥,就是源于這樣的藥理基礎。從表3可見:與西醫組比較,治療15 d、30 d后中西醫結合組的總有效率明顯升高,中西醫結合治療組,與治療15 d后比,治療30 d后,總有效率提高,神經功能缺損評分降低(P<0.05);與西醫組比較,治療15 d、30 d后中西醫結合組Barthel指數明顯升高,中西醫結合治療組,與治療15 d后比,治療30 d后,Barthel指數明顯升高(P<0.05),患者30 d后的神經功能缺損程度評分明顯低于治療前(P<0.05),且與對照組比較,加用中藥治療組的效果也要好于單純的西醫治療患者(P<0.05)。由此我們認為,中醫中藥在治療急性出血性腦卒中有著顯著的療效,能促進患者的整體恢復,改善預后,提高患者的生活質量。

通過對各西醫組及中西醫結合組治療前后患者的實驗室指標及療效的統計分析,得出兩者比較有統計學意義,中西醫結合組診治腦卒中療效明顯優于純西醫組,說明我們辨證論治精確、分型合理、用藥獨到,體現中醫藥在中風病診療中的獨特優勢,以及我科制訂的中風病診療規范的科學性、實用性、可操作性、可重復性,可在一定范圍內推廣應用,并進一步在今后的臨床驗證中優化中醫中風病的診療方案。

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(2014-10-28收稿 責任編輯：王明)

第四屆傳統醫學與現代醫學比較國際學術大會第一輪會議通知

為促進各民族傳統醫學相互之間及與現代醫學的比較、繼承、發展與融合，進一步弘揚民族傳統醫學文化，發揚傳統醫學與現代醫學整合在診治疾病方面的優勢，擴大中國傳統醫學在國內外的影響力，加強國際間的學術交流與合作，促進傳統醫學融入現代醫學，由復旦大學、復旦大學附屬華山醫院、中國中西醫結合學會呼吸病專業委員會、《中國醫學人文》雜志、云南省人民政府扶貧開發領導小組辦公室、新疆醫科大學、新疆維吾爾醫學專科學校、內蒙古自治區蒙中醫藥管理局、甘肅省中醫藥管理局、青海省果洛藏族自治州衛生和計劃生育委員會、東中西部區域發展和改革研究院主辦，復旦大學附屬華山醫院、云南省西雙版納傣族自治州和云南省滇西技術大學承辦的“第四屆傳統醫學與現代醫學比較國際學術大會”將于2015年11月26日-30日(11月26日報到，29-30日參觀或撤離)在中國云南省西雙版納傣族自治州召開。

本次國際學術大會的目的在于構建多種民族傳統醫學之間及與現代醫學比較研究的學術交流平臺，通過相互之間全方位的比較與交流，促進彼此之間的認識、交融與提高，吸取各民族傳統醫學的精華，促進中國傳統醫學體系的構建和人類共同醫學文明的發展。本次國際學術大會的宗旨是認識、交流、比較和融合，而會議的基本主題是相互認識、提高水平、促進融合、更好地為人類服務。另外，根基于傳統醫學理論的藥物和天然藥物研發成果的介紹也是本次國際學術大會的重要內容。大會將分別以特邀報告、專題講座、院士論壇、壁報交流、衛星會等多種形式就會議主題進行學術交流，并積極介紹目前民族傳統醫學與現代醫學診治常見疾病中的新方法、新藥物等最新研究成果。參加本屆傳統醫學與現代醫學比較國際學術大會授予Ⅰ類學分10分。

大會征文圍繞本次大會的主題，征求有關各民族傳統醫學(包括漢醫、藏醫、維醫、蒙醫、傣醫、回醫、苗醫、壯醫等)構成要素(包括臨床實踐、文化特征、古典哲學、宗教特征和歷史背景的演變)方面的文章；征求各民族傳統醫學與現代醫學認識和干預優勢病種進展及比較方面的文章；征求涉及傳統藥物及天然藥物(包括漢藥、藏藥、維藥、蒙藥、傣藥、回藥、苗藥、壯藥等)研究與開發進展的文章。要求：1凡未在國內外刊物上公開發表過的論文均可投稿。2所提交的論文原則上為英文全文，在特殊情況下可使用中文、維語、藏文或其它語言文字，但需附300字左右英文摘要，并注明論文題目、作者、工作單位、通訊地址、郵政編碼。3論文需用word格式排版，小四號字，1.5倍行距，標準字間距。4參會論文以附件形式發送電子郵件至jcdong2004@126.com。5若無條件上網提交論文者，請將論文用軟盤郵寄至大會組委會秘書處。截稿日期：2015年10月20日(以郵戳或電子郵件寄出時間為準，逾期恕不受理)。

本屆傳統醫學與現代醫學比較國際學術大會的會務費用為130美元或人民幣800元，會務費用包括資料費、餐費等，住宿費用等自理。參加本屆傳統醫學與現代醫學比較國際學術大會授予Ⅰ類學分10分。聯系人：董競成，聯系地址：上海市烏魯木齊中路12號復旦大學附屬華山醫院(郵編200040)，聯系電話：021-52888301，手機：13601761761，傳真：021-52888265，電子郵件：jcdong2004@126.com；李璐璐，聯系地址：上海市烏魯木齊中路12號復旦大學附屬華山醫院(郵編200040)，聯系電話：021-52888301，手機：13816862497，傳真：021-52888265，電子郵件：lululeehui@163.com

Clinical Study on Integrative Medicine of Acute Cerebral Hemorrhage

Song Daqiao, Cao Xiaoxiao, Yu Xiaofen, Lou Jiancheng, Ding Hong, Pang Haiyan,Han Yanwen

(YiwuHospitalofTraditionalChineseMedicine,Yiwu322000,China)

Objective:To reflect the unique clinical advantages of Chinese medicine in treating acute cerebral hemorrhage and stroke, and to verify scientific， practical, repeatable and operability treatment programs in our department TCM.Methods:According to the random number table，120 cases of patients with acute cerebral hemorrhage in our department were randomly divided into Western medicine treatment group (n=60) and Chinese medicine combine with Western medicine therapy group (n=60). Before and after treatment, blood superoxide dismutase, lipid peroxides in serum MDA， C-reactive protein， homocysteine indicators were observed. The difference between the short-term effect in terms of analysis and comparison of the two groups of patients were conducted; through the merits of the neurological deficit scores between the two groups of patients before and after treatment were observed, comparing the index, analysis and evaluation of long-term efficacy between them.Results:Recent indicators: Chinese medicine combine with Western medicine treatment group MDA， CRP, HCY decreased significantly (P<0.05) than those in western medicine group, and SOD increased (P<0.05), better than that of western medicine group. Long-term indicators: Chinese medicine combine with Western medicine neurological impairment score was lower intreatment group, Barthel index increased significantly differently than Western medicine treatment group (P<0.05).Conclusion:Chinese medicine combine with Western medicine treatment of acute hemorrhagic stroke has a distinct advantage over applying Western medicine alone.

Stroke; Hemorrhagic stroke; Chinese medicine clinics specification

浙江省中醫藥科技計劃項目——“中醫中風病診療規范研究”(編號:20090690096)

宋大橋(1966.4—),男,碩士研究生,主任中醫師,科主任,研究方向:中醫腦病,E-mail:sdq304@sina.com

R255.2;R277.7

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.017