低張飲水LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)胃癌術(shù)前分期的診斷價(jià)值

王高波+陳旭高+胡縉鴿+張劍

[摘要] 目的 探討磁共振低張LAVA技術(shù)在胃癌術(shù)前TNM分期評(píng)估中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 運(yùn)用低張LAVA技術(shù)對(duì)55例胃癌患者進(jìn)行術(shù)前TNM分期診斷。患者術(shù)后經(jīng)病理確診。利用軸位和重建圖像觀察癌腫在胃壁內(nèi)外浸潤(rùn)改變（T分期）、周?chē)骨涣馨徒Y(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移（N分期）、周?chē)K器侵犯轉(zhuǎn)移（M分期）的特點(diǎn)。 結(jié)果 55 例均為單發(fā)病灶，25例早期胃癌，30例為進(jìn)展期及晚期胃癌。病灶大小3.8～4.6 cm。動(dòng)脈期55個(gè)病灶明顯強(qiáng)化。病灶檢出率為100%，T分期準(zhǔn)確率為83.6%，N分期準(zhǔn)確率為83.6%，M分期準(zhǔn)確率為92.7%。 結(jié)論 飲水低張LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)能夠全面、直觀顯示胃癌的直接及間接征象，能提高胃癌術(shù)前TNM分期的準(zhǔn)確性，是有效判斷局部浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可靠影像學(xué)檢查方法。

[關(guān)鍵詞] 低張飲水； LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)；胃癌分期

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）34-0072-03

胃癌是源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的第3位，占消化道惡性腫瘤的首位。胃癌是一種全球高發(fā)的消化道惡性腫瘤，最新統(tǒng)計(jì)顯示，在過(guò)去10年里胃癌發(fā)病率呈總體下降趨勢(shì)，但其死亡率仍高居全球癌癥第2位，在發(fā)展中國(guó)家尤甚[1]。基因組不穩(wěn)定性是胃癌的重要特征之一，隨著基因組研究技術(shù)的進(jìn)步，愈來(lái)愈多的證據(jù)表明基因組不穩(wěn)定在慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、不典型增生及腸上皮化生到胃癌這一動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用[2]。本組研究采用低張飲水的方式使胃充分充盈并減少蠕動(dòng)，用屏氣LAVA序列采集圖像，能清晰顯示胃癌的形態(tài)、大小、強(qiáng)化程度及與周邊組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，同時(shí)LAVA可以大范圍分段掃描，非常有效地進(jìn)行脂肪抑制，顯示有無(wú)鄰近組織器官的侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，特別是淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有獨(dú)到之處，在術(shù)前TNM分期中發(fā)揮重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年6月～2014年8月經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的胃癌55例，男33例，女22例，年齡40～69歲，平均（43±4.4）歲。臨床表現(xiàn)：上腹脹痛、鈍痛、隱痛、惡心，食欲不振、噯氣、咽下困難、消瘦等。25例為早期胃癌，30例為進(jìn)展期及晚期胃癌。47例手術(shù)治療，8例保守治療。

1.2 方法

采用GE Signa HD 1.5 T 超高場(chǎng)MRI，8通道腹部相控陣線圈。禁食、禁水6 h，掃描前15 min肌肉注射山莨菪堿10～20 mg（確認(rèn)無(wú)相關(guān)禁忌證），檢查前5～10 min飲礦泉水兩瓶，飲水量為500～800 mL，部分患者有梗阻可適量減少飲水量。多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用3D LAVA。橫軸位掃描，矩陣320×256，視野36 cm，層厚3 mm，重建層厚2.2 mm，掃描層數(shù)：80，TR：2.9 ms，TE：1.4 ms，翻轉(zhuǎn)角度：12°，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)使用的對(duì)比劑為Gd-DTPA，劑量為0.2 mmol/kg，速率（2～3）mL/s。注射完成后15～18 s、50～60 s、180 s、5～10 min 分別采集動(dòng)脈期、門(mén)脈期、平衡期、延遲期的MRI 圖像，動(dòng)脈期及門(mén)脈期分別于一次屏氣下完成，一次屏氣持續(xù)18 s，完成2 個(gè)時(shí)相的掃描。

1.3 圖像后處理

將LAVA原始數(shù)據(jù)傳到ADw4.4工作站，最大強(qiáng)度投影（MIP），用容積再現(xiàn)重建（VR）和多平面重建（MPR）技術(shù)進(jìn)行重建，均由2位MRI副主任醫(yī)師和1位主管技師共同診斷，觀察胃癌的大小、形態(tài)、病灶強(qiáng)化的方式、與周?chē)M織的關(guān)系、周?chē)M織器官的侵犯和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

T0：代表胃壁無(wú)改變；T1：代表腫瘤僅限于黏膜和黏膜下層；T2：代表腫瘤侵犯肌層；T3：代表腫瘤侵犯漿膜層；T4：代表腫瘤侵及周?chē)鞴俸徒M織。N0：代表無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：代表轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與原發(fā)病灶間距小于或等于3 cm；N2：代表轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與原發(fā)病灶間距大于3 cm，包括7、8、9、10、11組淋巴結(jié)；N3：將12、13、14、15、16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移列為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1。胃原發(fā)灶周?chē)馨徒Y(jié)短徑超過(guò)6 mm和胃原發(fā)灶外淋巴結(jié)短徑超過(guò)8 mm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)[3]。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)參照2010年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union International Control Cancer，UICC）制訂出的第7版TNM分期：l～2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移為N1期，3～6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移為N2期，7～15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移為N3a期，16個(gè)（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移為N3b期。如果患者存在肝轉(zhuǎn)移、腹水、腹膜后或盆腔轉(zhuǎn)移，則為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1期）。宋衛(wèi)峰[4]等研究表明，ATCC第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)在預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值方面優(yōu)于第6版。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有MRI分期與TNM 病理分期都進(jìn)行了一致性檢查，采用SS18.0軟件包進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)。Kappa系數(shù)小于0.4，說(shuō)明一致性不夠理想；0.4～0.75說(shuō)明一致性較好：大于0.75說(shuō)明一致性極好。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期）

因本組無(wú)T0的病例，故無(wú)法判斷其準(zhǔn)確率。LAVA對(duì)T分期診斷總的準(zhǔn)確率為83.6%（46/55）：LAVA與術(shù)后病理對(duì)T分期診斷結(jié)果對(duì)比，一致性極好（K=0.775，P<0.05）。見(jiàn)表l。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）

LAVA對(duì)N分期診斷總的準(zhǔn)確率為83.6%（46/55）：LAVA與術(shù)后病理對(duì)T分期診斷結(jié)果對(duì)比，一致性較好（K=0.740，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）

LAVA對(duì)M分期診斷總的準(zhǔn)確率為92.7%（51/55）：LAVA與術(shù)后病理對(duì)T分期診斷結(jié)果對(duì)比，一致性極好（K=0.824，P<0.05）。見(jiàn)表3。endprint

3討論

目前低張飲水LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在胃癌的研究方面相關(guān)報(bào)道不多。因?yàn)榇罅匡嬎颊叨虝r(shí)間內(nèi)就有尿溫文爾雅配合檢查，甚至因不適而造成移動(dòng)偽影，所以本組研究的所有病例只做LAVA平掃和增強(qiáng)序列，不做常規(guī)平掃。整個(gè)檢查過(guò)程在5 min內(nèi)完成，保證胃內(nèi)有足夠的水充盈、保證圖片質(zhì)量，又不會(huì)造成患者的不適。

3.1 低張飲水LAVA平掃與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的價(jià)值

近年來(lái)，磁共振成像硬件平臺(tái)和軟件技術(shù)迅猛發(fā)展，掃描時(shí)間顯著縮短，圖像分辨力顯著提高，使得MRI 對(duì)胃癌的術(shù)前TNM 分期成為可能[5-7]。LAVA是一種快速三維容積T1加權(quán)脂肪抑制成像技術(shù)，屏氣狀態(tài)下采集時(shí)間在10～15 s，具有信噪比好、時(shí)間分辨力掃描范圍大的優(yōu)勢(shì)。低張飲水LAVA平掃與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)能充分地顯示胃癌如下磁共振表現(xiàn)：①向腔內(nèi)突出的“火山型”、塊狀不規(guī)則腫塊，同時(shí)伴胃壁增厚、僵硬、蠕動(dòng)消失。②管腔內(nèi)不規(guī)則龕影伴指壓跡征、黏膜中斷。③R表現(xiàn)為腫塊伴相鄰胃壁不規(guī)則增厚，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在動(dòng)脈期、門(mén)脈期、延遲期均呈現(xiàn)輕-中度持續(xù)強(qiáng)化。④近組織器官的侵犯和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

3.2胃癌MRI的T分期

MRI不能完全分辨胃壁的每層結(jié)構(gòu)，故發(fā)現(xiàn)T1期胃癌有一定難度。但T2～T4期通過(guò)觀察肌層的連續(xù)性、信號(hào)有無(wú)中斷、胃周脂肪間隙是否完整、臨近組織器官有無(wú)侵犯，可以做出準(zhǔn)確的判斷（封三圖10、11、12所示）。T2、T3期的診斷主要根據(jù)MRI 強(qiáng)化圖像觀察，由于黏膜血管床豐富，內(nèi)層最先強(qiáng)化，其次肌層輕度強(qiáng)化，結(jié)締組織由于細(xì)胞排列緊密，MRI上呈低信號(hào)，延遲強(qiáng)化。但我們?cè)趯?shí)際觀察中發(fā)現(xiàn)，這種先后強(qiáng)化的過(guò)程很難區(qū)分，往往看到的基本上是腫瘤和胃壁的整體強(qiáng)化。但外層漿膜層的完整性和連續(xù)性將是T4期的診斷依據(jù)。如封三圖11、12所示：封三圖11漿膜層的顯示相當(dāng)完整，封三圖12腫瘤已經(jīng)完全突破漿膜層。MRI檢查時(shí)T2期胃癌在延遲期MRI掃描時(shí)表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，但外層仍呈低信號(hào)或者胃壁周?chē)鷺O其光整；T3期表現(xiàn)為病灶全層強(qiáng)化，外層模糊，并見(jiàn)周?chē)鹃g隙內(nèi)不規(guī)則索條影，隨著增強(qiáng)后延遲掃描而逐漸明顯強(qiáng)化，借此征象與T2期作出鑒別。

賈守強(qiáng)等[8]研究報(bào)道：T1 期、T2期、T3期和T4期的診斷正確率分別是66.67%、62.50%、63.64%和86.67%；許靜等[9]研究報(bào)道：T1期、T2期、T3期和T4期的診斷正確率分別是50.0%、77.8%、78.9%和100.0%；本組研究T1期、T2期、T3期和T4期的診斷正確率分別是62.5%、82.4%、83.3%和100.0%。可見(jiàn)我們?cè)赥4期診斷上有高度的一致性。

3.2胃癌MRI的N、M分期

MRI比較容易發(fā)現(xiàn)直徑超過(guò)10 mm的淋巴結(jié)，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅依據(jù)大小難以與淋巴結(jié)的炎癥性和反應(yīng)性腫大相鑒別。黎家駒等[10]研究顯示，1.5T MRI對(duì)胃周各組淋巴結(jié)敏感性分析：1.5T MR對(duì)胃周各區(qū)淋巴結(jié)分析的數(shù)據(jù)表明，胃小彎側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性為65.7%，與總體淋巴結(jié)敏感性相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.024<0.05），高于總體淋巴結(jié)敏感性。胃大彎側(cè)淋巴結(jié)敏感性為15.7%，脾門(mén)淋巴結(jié)檢出率為0，顯著低于總體淋巴結(jié)敏感性50.2%，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。1.5T MRI對(duì)胃周各組淋巴結(jié)特異性分析：胃周16區(qū)淋巴結(jié)特異性分析，各區(qū)淋巴結(jié)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

MRI對(duì)軟組織的高分辨率可有效準(zhǔn)確地檢測(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（封三圖13），肝轉(zhuǎn)移及其他部位的轉(zhuǎn)移和種植都可以準(zhǔn)確定位、清晰顯示（封三圖12），在臨床應(yīng)用中已經(jīng)逐漸被認(rèn)可。許靜等[9]研究報(bào)道：MRI對(duì)N0、N1、N2、N3分期診斷的準(zhǔn)確率分別為60.0%（6/10）、72.2%（13/18），81.8%（9/11）和90.9%（10/11）。MRI對(duì)M0、M1分期診斷的準(zhǔn)確率分別為85.7%（30/35）和86.7%（13/15），本組研究MRI對(duì)N0、N1、N2分期診斷的準(zhǔn)確率分別為76.9%、85.2%、86.7%；MRI對(duì)M0、M1分期診斷的準(zhǔn)確率分別為94.9%、87.5%。

綜上所述，用低張飲水LAVA平掃結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在明確胃癌大小、形態(tài)、范圍、強(qiáng)化狀態(tài)及周?chē)K器有無(wú)受累、遠(yuǎn)處有無(wú)轉(zhuǎn)移方面有重要價(jià)值，是術(shù)前TNM分期的重要手段。當(dāng)然我們不強(qiáng)調(diào)作為首選檢查，在內(nèi)鏡檢查后，對(duì)于射線敏感和吞鋇造影困難患者可作為首選補(bǔ)充檢查。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Jemal A，Bray F，Center MM，et al. Global cancer statistics[J].CA：A Cancer Journal for Clinicians，2011，61：69-90.

[2] 李偉，謝川，楊楨，等. 基因組不穩(wěn)定性在胃癌發(fā)生發(fā)展中的研究進(jìn)展[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，12（33）：1642-1644.

[3] 何仲恒，呂發(fā)金. 螺旋CT在進(jìn)展期胃癌診斷中的價(jià)值探討[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2003，18（6）：439-441.

[4] 宋衛(wèi)峰，姚麗君，裘正軍，等. 胃癌TNM分期的比較[J].臨床研究，2012，8（32）：615-621.

[5] Malcolm PN，Brown JJ，Hahn PF，et al. The clinical value of ferric ammonium citrate：A positive oral contrast agent for T1-weighted MR imaging of the upper abdomen[J]. J Magn Reson Imaging， 2000， 12（5）：702-707.

[6] Kang BC，Kim JH，Kim KW. Value of the dynamic and delayed MR sequence with Gd-DTPA in the T-staging of stomach cancer：Correlation with the histopathology[J]. Abdom Imaging，2000，25（1）：14-24.

[7] 王嵩，任克，孫文閣，等. MRI 與MSCT 對(duì)胃癌術(shù)前T分期的比較[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2011，26（4）：426-429.

[8] 賈守強(qiáng)，王錦玲，李慶國(guó)，等. 胃癌磁共振成像術(shù)前TNM 分期的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華消化病與影像雜志，2013，3（4）：4-7.

[9] 許靜，裴莉敏，唐平，等. 磁共振成像對(duì)中晚期胃癌術(shù)前TNM 分期的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013， 17（9）：1699-1701.

[10] 黎家駒，羅婭紅. 多種影像檢查在胃癌術(shù)前TNM分期上的比較[D]. 大連醫(yī)科大學(xué)，2013.

（收稿日期：2014-08-20）endprint

3討論

目前低張飲水LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在胃癌的研究方面相關(guān)報(bào)道不多。因?yàn)榇罅匡嬎颊叨虝r(shí)間內(nèi)就有尿溫文爾雅配合檢查，甚至因不適而造成移動(dòng)偽影，所以本組研究的所有病例只做LAVA平掃和增強(qiáng)序列，不做常規(guī)平掃。整個(gè)檢查過(guò)程在5 min內(nèi)完成，保證胃內(nèi)有足夠的水充盈、保證圖片質(zhì)量，又不會(huì)造成患者的不適。

3.1 低張飲水LAVA平掃與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的價(jià)值

近年來(lái)，磁共振成像硬件平臺(tái)和軟件技術(shù)迅猛發(fā)展，掃描時(shí)間顯著縮短，圖像分辨力顯著提高，使得MRI 對(duì)胃癌的術(shù)前TNM 分期成為可能[5-7]。LAVA是一種快速三維容積T1加權(quán)脂肪抑制成像技術(shù)，屏氣狀態(tài)下采集時(shí)間在10～15 s，具有信噪比好、時(shí)間分辨力掃描范圍大的優(yōu)勢(shì)。低張飲水LAVA平掃與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)能充分地顯示胃癌如下磁共振表現(xiàn)：①向腔內(nèi)突出的“火山型”、塊狀不規(guī)則腫塊，同時(shí)伴胃壁增厚、僵硬、蠕動(dòng)消失。②管腔內(nèi)不規(guī)則龕影伴指壓跡征、黏膜中斷。③R表現(xiàn)為腫塊伴相鄰胃壁不規(guī)則增厚，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在動(dòng)脈期、門(mén)脈期、延遲期均呈現(xiàn)輕-中度持續(xù)強(qiáng)化。④近組織器官的侵犯和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

3.2胃癌MRI的T分期

MRI不能完全分辨胃壁的每層結(jié)構(gòu)，故發(fā)現(xiàn)T1期胃癌有一定難度。但T2～T4期通過(guò)觀察肌層的連續(xù)性、信號(hào)有無(wú)中斷、胃周脂肪間隙是否完整、臨近組織器官有無(wú)侵犯，可以做出準(zhǔn)確的判斷（封三圖10、11、12所示）。T2、T3期的診斷主要根據(jù)MRI 強(qiáng)化圖像觀察，由于黏膜血管床豐富，內(nèi)層最先強(qiáng)化，其次肌層輕度強(qiáng)化，結(jié)締組織由于細(xì)胞排列緊密，MRI上呈低信號(hào)，延遲強(qiáng)化。但我們?cè)趯?shí)際觀察中發(fā)現(xiàn)，這種先后強(qiáng)化的過(guò)程很難區(qū)分，往往看到的基本上是腫瘤和胃壁的整體強(qiáng)化。但外層漿膜層的完整性和連續(xù)性將是T4期的診斷依據(jù)。如封三圖11、12所示：封三圖11漿膜層的顯示相當(dāng)完整，封三圖12腫瘤已經(jīng)完全突破漿膜層。MRI檢查時(shí)T2期胃癌在延遲期MRI掃描時(shí)表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，但外層仍呈低信號(hào)或者胃壁周?chē)鷺O其光整；T3期表現(xiàn)為病灶全層強(qiáng)化，外層模糊，并見(jiàn)周?chē)鹃g隙內(nèi)不規(guī)則索條影，隨著增強(qiáng)后延遲掃描而逐漸明顯強(qiáng)化，借此征象與T2期作出鑒別。

賈守強(qiáng)等[8]研究報(bào)道：T1 期、T2期、T3期和T4期的診斷正確率分別是66.67%、62.50%、63.64%和86.67%；許靜等[9]研究報(bào)道：T1期、T2期、T3期和T4期的診斷正確率分別是50.0%、77.8%、78.9%和100.0%；本組研究T1期、T2期、T3期和T4期的診斷正確率分別是62.5%、82.4%、83.3%和100.0%。可見(jiàn)我們?cè)赥4期診斷上有高度的一致性。

3.2胃癌MRI的N、M分期

MRI比較容易發(fā)現(xiàn)直徑超過(guò)10 mm的淋巴結(jié)，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅依據(jù)大小難以與淋巴結(jié)的炎癥性和反應(yīng)性腫大相鑒別。黎家駒等[10]研究顯示，1.5T MRI對(duì)胃周各組淋巴結(jié)敏感性分析：1.5T MR對(duì)胃周各區(qū)淋巴結(jié)分析的數(shù)據(jù)表明，胃小彎側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性為65.7%，與總體淋巴結(jié)敏感性相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.024<0.05），高于總體淋巴結(jié)敏感性。胃大彎側(cè)淋巴結(jié)敏感性為15.7%，脾門(mén)淋巴結(jié)檢出率為0，顯著低于總體淋巴結(jié)敏感性50.2%，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。1.5T MRI對(duì)胃周各組淋巴結(jié)特異性分析：胃周16區(qū)淋巴結(jié)特異性分析，各區(qū)淋巴結(jié)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

MRI對(duì)軟組織的高分辨率可有效準(zhǔn)確地檢測(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（封三圖13），肝轉(zhuǎn)移及其他部位的轉(zhuǎn)移和種植都可以準(zhǔn)確定位、清晰顯示（封三圖12），在臨床應(yīng)用中已經(jīng)逐漸被認(rèn)可。許靜等[9]研究報(bào)道：MRI對(duì)N0、N1、N2、N3分期診斷的準(zhǔn)確率分別為60.0%（6/10）、72.2%（13/18），81.8%（9/11）和90.9%（10/11）。MRI對(duì)M0、M1分期診斷的準(zhǔn)確率分別為85.7%（30/35）和86.7%（13/15），本組研究MRI對(duì)N0、N1、N2分期診斷的準(zhǔn)確率分別為76.9%、85.2%、86.7%；MRI對(duì)M0、M1分期診斷的準(zhǔn)確率分別為94.9%、87.5%。

綜上所述，用低張飲水LAVA平掃結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在明確胃癌大小、形態(tài)、范圍、強(qiáng)化狀態(tài)及周?chē)K器有無(wú)受累、遠(yuǎn)處有無(wú)轉(zhuǎn)移方面有重要價(jià)值，是術(shù)前TNM分期的重要手段。當(dāng)然我們不強(qiáng)調(diào)作為首選檢查，在內(nèi)鏡檢查后，對(duì)于射線敏感和吞鋇造影困難患者可作為首選補(bǔ)充檢查。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Jemal A，Bray F，Center MM，et al. Global cancer statistics[J].CA：A Cancer Journal for Clinicians，2011，61：69-90.

[2] 李偉，謝川，楊楨，等. 基因組不穩(wěn)定性在胃癌發(fā)生發(fā)展中的研究進(jìn)展[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，12（33）：1642-1644.

[3] 何仲恒，呂發(fā)金. 螺旋CT在進(jìn)展期胃癌診斷中的價(jià)值探討[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2003，18（6）：439-441.

[4] 宋衛(wèi)峰，姚麗君，裘正軍，等. 胃癌TNM分期的比較[J].臨床研究，2012，8（32）：615-621.

[5] Malcolm PN，Brown JJ，Hahn PF，et al. The clinical value of ferric ammonium citrate：A positive oral contrast agent for T1-weighted MR imaging of the upper abdomen[J]. J Magn Reson Imaging， 2000， 12（5）：702-707.

[6] Kang BC，Kim JH，Kim KW. Value of the dynamic and delayed MR sequence with Gd-DTPA in the T-staging of stomach cancer：Correlation with the histopathology[J]. Abdom Imaging，2000，25（1）：14-24.

[7] 王嵩，任克，孫文閣，等. MRI 與MSCT 對(duì)胃癌術(shù)前T分期的比較[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2011，26（4）：426-429.

[8] 賈守強(qiáng)，王錦玲，李慶國(guó)，等. 胃癌磁共振成像術(shù)前TNM 分期的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華消化病與影像雜志，2013，3（4）：4-7.

[9] 許靜，裴莉敏，唐平，等. 磁共振成像對(duì)中晚期胃癌術(shù)前TNM 分期的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013， 17（9）：1699-1701.

[10] 黎家駒，羅婭紅. 多種影像檢查在胃癌術(shù)前TNM分期上的比較[D]. 大連醫(yī)科大學(xué)，2013.

（收稿日期：2014-08-20）endprint

3討論

目前低張飲水LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在胃癌的研究方面相關(guān)報(bào)道不多。因?yàn)榇罅匡嬎颊叨虝r(shí)間內(nèi)就有尿溫文爾雅配合檢查，甚至因不適而造成移動(dòng)偽影，所以本組研究的所有病例只做LAVA平掃和增強(qiáng)序列，不做常規(guī)平掃。整個(gè)檢查過(guò)程在5 min內(nèi)完成，保證胃內(nèi)有足夠的水充盈、保證圖片質(zhì)量，又不會(huì)造成患者的不適。

3.1 低張飲水LAVA平掃與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的價(jià)值

近年來(lái)，磁共振成像硬件平臺(tái)和軟件技術(shù)迅猛發(fā)展，掃描時(shí)間顯著縮短，圖像分辨力顯著提高，使得MRI 對(duì)胃癌的術(shù)前TNM 分期成為可能[5-7]。LAVA是一種快速三維容積T1加權(quán)脂肪抑制成像技術(shù)，屏氣狀態(tài)下采集時(shí)間在10～15 s，具有信噪比好、時(shí)間分辨力掃描范圍大的優(yōu)勢(shì)。低張飲水LAVA平掃與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)能充分地顯示胃癌如下磁共振表現(xiàn)：①向腔內(nèi)突出的“火山型”、塊狀不規(guī)則腫塊，同時(shí)伴胃壁增厚、僵硬、蠕動(dòng)消失。②管腔內(nèi)不規(guī)則龕影伴指壓跡征、黏膜中斷。③R表現(xiàn)為腫塊伴相鄰胃壁不規(guī)則增厚，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在動(dòng)脈期、門(mén)脈期、延遲期均呈現(xiàn)輕-中度持續(xù)強(qiáng)化。④近組織器官的侵犯和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

3.2胃癌MRI的T分期

MRI不能完全分辨胃壁的每層結(jié)構(gòu)，故發(fā)現(xiàn)T1期胃癌有一定難度。但T2～T4期通過(guò)觀察肌層的連續(xù)性、信號(hào)有無(wú)中斷、胃周脂肪間隙是否完整、臨近組織器官有無(wú)侵犯，可以做出準(zhǔn)確的判斷（封三圖10、11、12所示）。T2、T3期的診斷主要根據(jù)MRI 強(qiáng)化圖像觀察，由于黏膜血管床豐富，內(nèi)層最先強(qiáng)化，其次肌層輕度強(qiáng)化，結(jié)締組織由于細(xì)胞排列緊密，MRI上呈低信號(hào)，延遲強(qiáng)化。但我們?cè)趯?shí)際觀察中發(fā)現(xiàn)，這種先后強(qiáng)化的過(guò)程很難區(qū)分，往往看到的基本上是腫瘤和胃壁的整體強(qiáng)化。但外層漿膜層的完整性和連續(xù)性將是T4期的診斷依據(jù)。如封三圖11、12所示：封三圖11漿膜層的顯示相當(dāng)完整，封三圖12腫瘤已經(jīng)完全突破漿膜層。MRI檢查時(shí)T2期胃癌在延遲期MRI掃描時(shí)表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，但外層仍呈低信號(hào)或者胃壁周?chē)鷺O其光整；T3期表現(xiàn)為病灶全層強(qiáng)化，外層模糊，并見(jiàn)周?chē)鹃g隙內(nèi)不規(guī)則索條影，隨著增強(qiáng)后延遲掃描而逐漸明顯強(qiáng)化，借此征象與T2期作出鑒別。

賈守強(qiáng)等[8]研究報(bào)道：T1 期、T2期、T3期和T4期的診斷正確率分別是66.67%、62.50%、63.64%和86.67%；許靜等[9]研究報(bào)道：T1期、T2期、T3期和T4期的診斷正確率分別是50.0%、77.8%、78.9%和100.0%；本組研究T1期、T2期、T3期和T4期的診斷正確率分別是62.5%、82.4%、83.3%和100.0%。可見(jiàn)我們?cè)赥4期診斷上有高度的一致性。

3.2胃癌MRI的N、M分期

MRI比較容易發(fā)現(xiàn)直徑超過(guò)10 mm的淋巴結(jié)，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅依據(jù)大小難以與淋巴結(jié)的炎癥性和反應(yīng)性腫大相鑒別。黎家駒等[10]研究顯示，1.5T MRI對(duì)胃周各組淋巴結(jié)敏感性分析：1.5T MR對(duì)胃周各區(qū)淋巴結(jié)分析的數(shù)據(jù)表明，胃小彎側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性為65.7%，與總體淋巴結(jié)敏感性相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.024<0.05），高于總體淋巴結(jié)敏感性。胃大彎側(cè)淋巴結(jié)敏感性為15.7%，脾門(mén)淋巴結(jié)檢出率為0，顯著低于總體淋巴結(jié)敏感性50.2%，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。1.5T MRI對(duì)胃周各組淋巴結(jié)特異性分析：胃周16區(qū)淋巴結(jié)特異性分析，各區(qū)淋巴結(jié)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

MRI對(duì)軟組織的高分辨率可有效準(zhǔn)確地檢測(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（封三圖13），肝轉(zhuǎn)移及其他部位的轉(zhuǎn)移和種植都可以準(zhǔn)確定位、清晰顯示（封三圖12），在臨床應(yīng)用中已經(jīng)逐漸被認(rèn)可。許靜等[9]研究報(bào)道：MRI對(duì)N0、N1、N2、N3分期診斷的準(zhǔn)確率分別為60.0%（6/10）、72.2%（13/18），81.8%（9/11）和90.9%（10/11）。MRI對(duì)M0、M1分期診斷的準(zhǔn)確率分別為85.7%（30/35）和86.7%（13/15），本組研究MRI對(duì)N0、N1、N2分期診斷的準(zhǔn)確率分別為76.9%、85.2%、86.7%；MRI對(duì)M0、M1分期診斷的準(zhǔn)確率分別為94.9%、87.5%。

綜上所述，用低張飲水LAVA平掃結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在明確胃癌大小、形態(tài)、范圍、強(qiáng)化狀態(tài)及周?chē)K器有無(wú)受累、遠(yuǎn)處有無(wú)轉(zhuǎn)移方面有重要價(jià)值，是術(shù)前TNM分期的重要手段。當(dāng)然我們不強(qiáng)調(diào)作為首選檢查，在內(nèi)鏡檢查后，對(duì)于射線敏感和吞鋇造影困難患者可作為首選補(bǔ)充檢查。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Jemal A，Bray F，Center MM，et al. Global cancer statistics[J].CA：A Cancer Journal for Clinicians，2011，61：69-90.

[2] 李偉，謝川，楊楨，等. 基因組不穩(wěn)定性在胃癌發(fā)生發(fā)展中的研究進(jìn)展[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，12（33）：1642-1644.

[3] 何仲恒，呂發(fā)金. 螺旋CT在進(jìn)展期胃癌診斷中的價(jià)值探討[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2003，18（6）：439-441.

[4] 宋衛(wèi)峰，姚麗君，裘正軍，等. 胃癌TNM分期的比較[J].臨床研究，2012，8（32）：615-621.

[5] Malcolm PN，Brown JJ，Hahn PF，et al. The clinical value of ferric ammonium citrate：A positive oral contrast agent for T1-weighted MR imaging of the upper abdomen[J]. J Magn Reson Imaging， 2000， 12（5）：702-707.

[6] Kang BC，Kim JH，Kim KW. Value of the dynamic and delayed MR sequence with Gd-DTPA in the T-staging of stomach cancer：Correlation with the histopathology[J]. Abdom Imaging，2000，25（1）：14-24.

[7] 王嵩，任克，孫文閣，等. MRI 與MSCT 對(duì)胃癌術(shù)前T分期的比較[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2011，26（4）：426-429.

[8] 賈守強(qiáng)，王錦玲，李慶國(guó)，等. 胃癌磁共振成像術(shù)前TNM 分期的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華消化病與影像雜志，2013，3（4）：4-7.

[9] 許靜，裴莉敏，唐平，等. 磁共振成像對(duì)中晚期胃癌術(shù)前TNM 分期的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013， 17（9）：1699-1701.

[10] 黎家駒，羅婭紅. 多種影像檢查在胃癌術(shù)前TNM分期上的比較[D]. 大連醫(yī)科大學(xué)，2013.

（收稿日期：2014-08-20）endprint