制作動靜脈內瘺的外科進展

魏海濤　董樂樂　柳茂林　田文平

[摘要] 持久、穩定的血管通路是慢性腎功能衰竭患者維持血液透析、延續生命的首要條件。自1966年動靜脈內瘺制作成功后，這項技術被廣泛應用于血液透析，并在短短幾十年間取得了長足進步。隨著手術部位、吻合技術、吻合形式和血管取材的不斷改進，其術后并發癥大大降低，血管通路的安全性和穩定性逐步提高。目前，動靜脈內瘺已成為慢性腎衰患者維持長期血液透析的“生命線”。本文總結國內外動靜脈內瘺的制作方法及經驗體會，闡述如下。

[關鍵詞] 動靜脈內瘺；血液透析；血管吻合

[中圖分類號] R654.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）34-0157-04

自體動靜脈內瘺即通過顯微外科手術將自體靜脈與動脈吻合形成內瘺而滿足慢性腎功能衰竭患者（CRF）維持長期血液透析的一種血管通路。其制作方法種類繁多，如橈動脈-頭靜脈內瘺、尺動脈-貴要靜脈內瘺、肱動脈-頭靜脈內瘺、腘動脈-大隱靜脈內瘺等。其中橈動脈-頭靜脈內瘺又稱標準內瘺，因其解剖位置表淺、手術操作簡單等眾多優點一直受到臨床工作者的青睞。近年來，隨著現代顯微外科技術的不斷發展，動靜脈內瘺從手術部位到吻合方法得到全面改進，不但提高了內瘺血流量的穩定性，還有效地減少了術后并發癥。本文將國內外動靜脈內瘺的制作方法及其優缺點加以總結，闡述如下。

1 內瘺部位

1.1橈動脈-頭靜脈內瘺

1966年傳統Cimino瘺誕生，后又稱為標準內瘺[1]。手術在腕橫紋近側2～3 cm處，將橈動脈和頭靜脈于皮下吻合，建立動靜脈內瘺。因其血管解剖表淺，手術操作簡單，被認為是永久性血管通路的基本模型。據文獻報道，目前全球95%的尿毒癥患者使用橈動脈-頭靜脈內瘺進行血液透析[2]。1977年，Harder等人首次將標準內瘺的部位改進為手鼻咽窩部，即鼻咽窩內瘺[3]。Windus[4]詳細介紹了應用鼻咽窩部建立動靜脈內瘺的方法，并進行維持性血液透析，發現患者的并發癥少，使用最長時間可達5年。此后，眾多臨床工作者通過大量病例隨訪，證實鼻咽窩內瘺較傳統Cimino瘺具有以下優點：①橈動脈與頭靜脈在鼻咽窩部位置靠近，易于吻合；②內瘺位于上肢最遠端，增加了血管穿刺長度，即使內瘺閉塞，也可增加重建內瘺的手術部位；③不易發生竊血綜合征和腫脹手綜合征，動脈瘤發生率低；④手術部位離心臟較遠，對心臟功能影響較小；⑤破壞血管少，保持了橈動脈的連續性；⑥手術切口順皮紋方向，不影響美觀。鼻咽窩內瘺作為Cimino瘺的改進術式得到推廣，但仍有其自身缺點。如鼻咽窩區橈動脈位置較深，分離解剖時，一旦破裂出血，不易止血，且容易損傷伴行靜脈；部分患者頭靜脈在鼻咽窩處主干口徑較細，不利于內瘺的充分擴張。在橈動脈-頭靜脈內瘺位置的選擇上，多數學者認為腕部與鼻咽窩部內瘺遠期通暢率無顯著差異，而后者減少了術后并發癥，增加了血管使用長度，是制作透析用血管內瘺的首選術式。但國內陳忠等[5]卻持不同觀點，他們認為兩種部位內瘺手術一次成功率無統計學差異，而瘺管半年隨訪通暢率上腕部組高于鼻咽窩組，長期使用支持腕部手術，尤其對于血管較細的女性患者更為適用。沈東波等[6]則認為Cimino瘺遠期通暢率低于鼻咽窩瘺，可能是因為前者穿刺部位相對狹小，反復穿刺同一部位引起血管損傷導致瘺管閉塞及動脈瘤形成所致。總之，橈動脈-頭靜脈內瘺的手術應結合患者自身血管條件、心功能情況和術前超聲檢查，選擇最佳造瘺部位，盡量滿足透析流量要求，同時減少并發癥。

1.2 其它自體動靜脈內瘺

術前血管檢查不具備建立橈動脈-頭靜脈內瘺條件的患者，如頭靜脈細小、分支過多或無主干，壓迫橈動脈證實手部嚴重供血不足或血管有外傷史，均可采取其他自體動靜脈內瘺代替。最常見的上臂內瘺有尺動脈-貴要靜脈內瘺、肱動脈-頭靜脈內瘺。貴要靜脈平時穿刺較少，保護完好，在橈側內瘺失敗后，可選擇此部位與尺動脈重建。注意術前仔細檢查手的供血情況，避免出現雙側動脈閉塞引起手缺血，甚至壞疽。盧燕雯等[7]對肱動脈-頭靜脈內瘺的生存率及并發癥分析比較，認為此方法使用壽命長、并發癥少，但應控制吻合口口徑，防止過大引起心臟前負荷增加。陸石等[8]報道將貴要靜脈轉位與肱動脈吻合取得良好療效，適用于頭靜脈、橈動脈病變再利用困難的患者；并且指出，在腕部制作初級內瘺是第一考慮，第二則選擇前臂轉位血管內瘺，第三是肘窩內瘺和上臂內瘺，以保證近心端主干血管的完整性和盡可能長的穿刺預備血管。下肢動靜脈內瘺的制作常應用位置表淺、口徑較粗的大隱靜脈，與腘動脈、脛后動脈或足背動脈吻合。陳斌等[9]報道下肢腘動脈-大隱靜脈內瘺術一般不會造成遠端肢體缺血，但對于有下肢動脈狹窄或靜脈曲張的老年患者慎用[10]。下肢動靜脈內瘺較上肢操作復雜，創傷大，一般不作為首選的手術方法。

2 縫合技術

上世紀70年代顯微外科技術應用于制作動靜脈內瘺，進一步提高了內瘺的吻合質量，減少了并發癥，確保了手術成功率。1999年鐘偉強等[11]利用顯微外科技術將吻合口口徑控制在5 mm左右，獲得了滿意的透析血流量，且避免了心衰產生。目前常用的顯微吻合方法有以下幾種：間斷縫合、連續縫合、套入式縫合、鈦輪釘縫合和梯形對稱二等分葉縫合。黃有華等[12]提出：間斷縫合手術操作方便，通暢率高，對18歲以下患者和端端者吻合適用，可以防止吻合口狹窄；而連續縫合可有效限制吻合口過度擴張，避免出現前臂靜脈怒張，適用于端側或側側吻合。豐文貴等[13]在此基礎上利用連續鎖邊縫合造瘺，減少了吻合口漏血，避免了靜脈壁褶皺，適用于動脈血管硬化及動靜脈口徑差異大、靜脈血管纖細等血管條件差的患者。套入式縫合有兩種方法，一種是直接套入法，將動脈外膜剝離2～3 mm后，直接插入靜脈管腔，等邊三針固定；另一種是2針套接法，將靜脈縱行切開約3 mm，動脈端直接套入2針固定。兩種方法皆減少了縫合針數，對血管損傷輕，且吻合口厚度相應增加，降低了動脈瘤的發生率。但兩種方法在固定血管時對顯微外科技術要求較高，不易在基層醫院推廣。梯形對稱二等分葉縫合[13]，是在血管吻合口壁0度和180度各減去一個等腰三角形，使管壁呈對稱梯形分葉。該方法的優勢在于血管分葉后，吻合時可提拉管壁，有利于進針及吻合口管壁外翻，內膜平整對合，提高通暢率。鈦輪釘代替常規縫合法是近年比較流行的內瘺成形術，本法不需要縫合，血管內膜面接觸良好，并可利用輪釘適度調節吻合口大小，取得滿意的血流量；但此法只適用于端端吻合，當血管較細、內徑小于輪釘內徑時，血管壁易造成撕裂或損傷。各種縫合方法為動靜脈造瘺提供了多種選擇，各有利弊，對血管的要求和操作醫生顯微外科技術的要求也不盡相同，所以在吻合血管的時候，醫生應結合患者和自身因素，盡量選取最成熟、安全、經濟的縫合方法。endprint

3 吻合方式及口徑

3.1 端端吻合法

即直接將動脈（A）、靜脈（V）兩斷端吻合。以鼻咽窩內瘺為例又分為3種形式：橈A近-頭V近型，橈A遠-頭V近型，橈A近-頭V遠型。橈A近-頭V近型是結扎橈動脈、頭靜脈遠斷端，近斷端“U”吻合于皮下，血流直接由橈動脈近心端射入頭靜脈回心。其優點為：動靜脈相距較遠時也可吻合，不會發生竊血綜合征。缺點是：吻合口口徑受原始血管口徑限制，過小引起血流量不足，內瘺失去有效透析功能；過大則增大心臟前負荷，易誘發心衰；另外，手部橈動脈供血完全喪失，若尺動脈不能代償，易發生遠端肢體缺血。王成付等[14]報道了橈A遠-頭V近型鼻咽窩內瘺的制作方法，手術將橈動脈近端、頭靜脈遠端結扎（保留橈動脈淺支），端端吻合橈動脈遠端與頭靜脈近端，血液通過尺動脈掌弓反流經橈動脈遠端射入頭靜脈回心。這種吻合方式血管走向平順，避免了因大角度反轉成角和剪切力作用而引起的吻合口內膜損傷；有效地利用掌弓反流，提供適宜血流量，控制心功能衰竭的發生；保留了橈淺支，最大限度地保持了橈動脈的連續性。但該術式應用亦有其局限性，若橈、尺動脈在腕掌部交通支口徑細小，或掌弓不通暢，則可能引起透析血流量不足。因此，術前Allen試驗，術中觀察橈遠端動脈射血情況十分必要。橈A近-頭V遠型是由繆興文等[15]于1997年首次應用于臨床的鼻咽窩內瘺術，辦法是將橈動脈近端與頭靜脈遠端吻合，血液由橈動脈近端高壓射入頭靜脈遠端，使手背靜脈擴張，達到動脈化，并通過側支回心。優點是：穿刺血管范圍及長度增加，并保留了完整的頭靜脈近端，如內瘺失功，可改作其他形式的動靜脈瘺；吻合血管平順，且不會引起竊血綜合征。缺點是：患者出現手背靜脈擴張，手指腫脹，甚至瘀血，心理壓力較大，不宜常規采用，僅限于頭靜脈近端閉塞的情況下。

端端吻合的三種術式吻合簡單，不成角，但不能人為改變吻合口徑，當動靜脈口徑相差較懸殊時不宜采用。

3.2 端側吻合

將動脈做梭形切口，與靜脈近斷端吻合。此方法的最大優勢是可調節吻合口口徑，獲得適宜的血流量。國外Wong等[16]認為手術血管口徑≤1.6 mm時內瘺的失敗率較高。國內楊為民等[17]提出吻合口徑達到0.5 cm時，內瘺血流量可滿足透析要求。在端側吻合時，如靜脈管徑較小，可選擇靜脈端側切，其斜面與動脈切口吻合，即能有效地增加吻合口口徑，達到透析血流量。趙軍等[18]應用Fogarty導管在吻合前擴張血管也取得了滿意療效。需注意的是如果吻合口徑過大，易誘發心功能衰竭。一般認為吻合口徑3～4 mm、血流量達到（600～700）mL/min為佳[19]。鼻咽窩內瘺端側吻合法保持了橈動脈的完整性，不影響以后使用尺動脈行內瘺術，但靜脈與動脈吻合后成直角或銳角，易扭曲受壓，造成內瘺閉塞或血流量不足，仍是臨床尚待解決的問題。

3.3 側側吻合

在兩條相鄰動、靜脈壁做縱行切口，壁與壁之間吻合成瘺。該方法完全保留了動靜脈的原始解剖走行，動脈血經“X”型吻合口射入靜脈遠、近端回心，透析時可選擇靜脈遠、近端分別進行，增加了血管穿刺長度。另外，術者可根據血管條件改變吻合口大小，以達到調節血流量的目的。側側吻合需要動、靜脈走行位置靠近方可實施，且手術操作難度較大，需要嚴格控制吻合口的大小，防止竊血綜合征、手背靜脈怒張和心力衰竭等并發癥的發生。

以上三種吻合方式各有優勢，臨床醫生常根據患者血管條件選擇最佳術式，如動靜脈的直徑、彈性、內膜增生情況、痙攣因素及解剖比鄰關系等。

4 移植血管材料

4.1 生物性材料

生物性血管包括自體血管和異體血管兩類。自體血管移植通常選用彈性較好、內徑≥4.0 mm的大隱靜脈，與上肢肱動脈-頭靜脈或肱動脈-貴要靜脈成“U”型袢式吻合。鐘偉強[20]認為自體大隱靜脈移植具有無抗原性、植入后組織反應小、感染率低、自發破裂及嚴重異物反應少等優點，但血管口徑受限，成熟時間與自體動靜脈內瘺相似，需要4～6周方可穩定使用，長期通暢率低。異體血管移植選材有牛頸動脈和人尸動脈。1975年Hutchin[21]曾報道利用牛頸動脈移植制作動靜脈內瘺，后來因局部糜爛、感染和假性動脈瘤發生率很高，目前已很少應用。人尸動脈一般取自無傳染病、惡性腫瘤及嚴重動脈粥樣硬化的新鮮尸體，經洗滌、脫水、固定后可用于移植血管造瘺。尸體動脈在管壁厚度、彈性方面很接近患者自身血管，成熟時間短、易穿刺，且取材不受口徑限制，價格低廉，已成為移植血管內瘺的重要材料；其缺點是仍有組織排斥反應和較高的感染率，易形成假性動脈瘤和吻合口狹窄。

4.2 非生物性材料

聚四氟乙烯（PTFE）人工血管自Soyer等1972年首次報告臨床應用后，近年來已在國內外廣泛應用[22]，并獲得良好的遠期療效。該材料具有較高的負電荷，不易發生腔內凝血，與人體組織相容性好，對人體無副作用，并能成為人體組織的一部分，是體內保持持久強度的血管代用品。另外，PTFE亦有不易發生扭曲狹窄、塌陷及假性動脈瘤的優點。1993年美國新透析人群中PTFE透析通路占73%[23]，但大多數患者為老年人，自身血管硬化明顯，手術時操作難度較高，且材料價格昂貴。因此，手術適應證的選擇尤其重要。PTFE移植后最常見的并發癥是感染和血栓形成。Zibari等[24]研究證明聚四氟乙烯人造血管搭橋術后感染率為26%，國內報道為5%～20%不等。Hodges等[25]報道451例次PTFE人造血管1年通暢率為41%，多為血栓引起的管腔閉塞。一般認為早期血栓多與手術操作有關，而晚期血栓多與穿刺不當和患者自身血液狀態改變有關。

1997年美國國家腎臟病基金會透析質量評估（NKF-DOQI）指出，理想的血管通路標準是：能提供足夠的血流量，長期通暢，感染、血栓等并發癥少，并建議盡量使用自身動靜脈建立內瘺以提高患者的生存質量和生存率[26]。一旦有以下情況出現則需行血管移植內瘺術：①血管內瘺感染或血栓形成，自身血管無法再利用。②自身血管條件差，行自體動靜脈內瘺較為困難，或勉強建立后達不到足夠血流量。③血管解剖位置異常，擬行吻合的動靜脈相距較遠。④自體內瘺假性動脈瘤形成。如上所述，可供選擇的移植血管有生物性和非生物性兩種，臨床上常綜合考慮患者的年齡、經濟狀況、醫院技術設備條件及血管條件采用最適材料，盡可能保證遠期通暢率。endprint

5 結語

隨著顯微外科技術的發展和血管材料的更新，越來越多的尿毒癥患者可獲得比較穩定、可靠的透析用血管通路。目前，鼻咽窩內瘺已被公認為是長期血液透析患者的最佳內瘺形式。然而我國人口老齡化趨勢日益明顯，血管硬化、內膜增生的患者比例升高，手術難度增大，尚無一種適應證更為廣泛、安全可靠的內瘺模式供臨床使用。同時動靜脈內瘺的并發癥也愈來愈多，血栓形成造成血管通路閉塞仍然是透析工作者面臨的巨大挑戰。本文綜述了近幾十年制作動靜脈內瘺各種方法及應用現狀，闡述了部分國內外專家學者的觀點，希望能為臨床動靜脈內瘺手術的改進提供參考。

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（收稿日期：2014-10-08）endprint