CT在原發(fā)性肺隱球菌病診斷中的應(yīng)用價值

徐彬+何玉麟

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT對原發(fā)性肺隱球菌病（Primary pulmonary crytococcosis，PPC）的應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析我院18例經(jīng)病理證實的PPC的臨床及CT影像學(xué)資料，分析病變的數(shù)目、大小、形態(tài)、密度、邊界、強化方式。 結(jié)果 PPC主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽或胸痛，癥狀一般較輕。PPC病灶以多發(fā)結(jié)節(jié)影8例（44.4%）最多見，其次為孤立不規(guī)則團塊影5例（27.8%），單發(fā)結(jié)節(jié)2例（11.1%）、實變影2例（11.1%）及混合性結(jié)節(jié)影1例（5.6%）較少見。 結(jié)論 PPC在CT表現(xiàn)上具有一定特征性，結(jié)合臨床，有望作出準(zhǔn)確診斷。

[關(guān)鍵詞] 肺隱球菌病；體層攝影術(shù)；X線計算機；鑒別診斷

[中圖分類號] R519 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）34-0075-03

原發(fā)性肺隱球菌病（primary pulmonary crytococcosis，PPC）是由新型隱球菌感染引起的一種亞急性或慢性肺部真菌病[1，2]，病菌主要以呼吸道途徑侵犯肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（以肺隱球菌性腦膜炎多見），也可經(jīng)皮膚浸潤皮膚黏膜或肝脾等腹部實質(zhì)性臟器。本病是肺真菌病中較少見的一種，常被誤診為肺癌、肺結(jié)核等[3，4]而引起不必要的手術(shù)治療。因此，本文總結(jié)我院18例經(jīng)病理確診的PPC患者的臨床及影像學(xué)資料，以期提高對本病的診斷水平及鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2005年8月～2014年1月經(jīng)病理證實的18例PPC患者的臨床及CT資料，其中男13例，女5例，年齡18～67歲，平均46.5歲。10例PPC患者存在基礎(chǔ)疾病：3例（30%）患者有糖尿病，2例（20%）患者患有白血病，3例（30%）患者患有骨髓瘤，2例（20%）患者患有類風(fēng)濕。其中冠心病合并高血壓者2例（20%），單純性高血壓3例（30%），肝炎2例（20%）。8例患者無基礎(chǔ)病：嗜煙者3例（37.5%），嗜酒者5例（62.5%），愛好書法者2例（25%）。所有患者經(jīng)人類免疫缺陷病毒抗體檢查陰性。

1.2 CT掃描參數(shù)

CT掃描采用GE Hispeed Daul雙排螺旋CT掃描機，掃描范圍為自肺尖至肺底連續(xù)掃描。參數(shù)：電壓120 kV，電流300 mA，螺距1.25，矩陣512×512，層厚7 mm，重建層厚 2 mm。增強掃描：平掃后經(jīng)肘靜脈注射碘伏醇造影劑行增強掃描，劑量為0.1 mmol/kg。

1.3 觀察內(nèi)容

分析病變的大小、數(shù)目、部位、形態(tài)、輪廓、邊界、密度及強化方式。

2 結(jié)果

2.1 PPC的臨床表現(xiàn)

本研究18例PPC患者中，以中青年（16例，88.9%）男性（13例，72.2%）多見。本研究8例（44.4%）患者無任何特殊臨床癥狀，均因偶然體檢發(fā)現(xiàn)或其他原因行肺部檢測發(fā)現(xiàn)肺部陰影而入院治療。其中10例患者表現(xiàn)出不同程度的臨床癥狀，但癥狀均較輕微，主要表現(xiàn)為無咳血性夜間咳嗽8例（44.4%）、胸部不適感或（和）胸痛6例（33.3%）、輕至中度發(fā)熱5例（27.8%）、頭痛2例（11.1%）、上腹部不適感或（和）腹痛2例（11.1%）及乏力1例（5.6%）。

2.2 PPC的CT表現(xiàn)

本組18例PPC患者，單發(fā)者5例（27.8%），多發(fā)者13例（72.2%）。多發(fā)者病灶數(shù)3～20個不等，且中下肺胸膜下外帶區(qū)多見，可局限于單側(cè)，也可擴展至雙側(cè)。其中12例（66.7%）右肺存在病變，9例（50%）左肺存在病變。13例（72.2%）病變分布在下肺，5例（27.8%）病變可見于中肺，5例（27.8%）病變可見于上肺。8例經(jīng)CT首次診斷，敏感度為44.4%（8/18例）。其中2例（11.1%）誤診為大葉性肺炎，2例（11.1%）誤診為肺結(jié)核，3例（16.7%）誤診為肺癌，1例（5.6%）誤診為肺膿腫膿，2例（11.1%）誤診為肺轉(zhuǎn)移瘤。病灶主要表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)影（8/18例，44.4%）、孤立不規(guī)則團塊影（5/18例，27.8%）、單發(fā)結(jié)節(jié)（2/18例，11.1%）、實變影（2/18例，11.1%）及混合型結(jié)節(jié)影（1/18例，5.6%）。

11例小于3 cm的結(jié)節(jié)影表現(xiàn)為圓形、類圓形或絨毛球狀，其內(nèi)密度多均勻。2例肺葉片狀實變病灶內(nèi)可見支氣管氣相，其內(nèi)可見多發(fā)小空洞影和（或）低密度壞死區(qū)。本組5例孤立不規(guī)則團塊病灶大于3 cm，邊界均不規(guī)則，有2例見厚壁空洞，1例密度不均勻，內(nèi)可見壞死區(qū)。無論病灶大小，部分病灶均偶可見分葉和（或）短毛刺征象。18例PPC患者均未見胸膜牽拉或凹陷征及鈣化，3例病灶可見暈征。

本組4例病例縱隔內(nèi)可見直徑均小于1 cm的小淋巴結(jié)，其中1例（25%）位于肺門區(qū)，1例（25%）位于氣管隆突下，2例（50%）位于奇靜脈窩區(qū)。本組2例（11.1%）合并少量胸腔積液，4例（22.2%）合并脾大。

3 討論

3.1 PPC的臨床資料

本研究PPC患者中，男性占72.2%，中青年占88.9%。根據(jù)免疫能力的差別，PPC可僅局限于肺內(nèi)，也可經(jīng)血行播散至全身（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼及皮膚）。本研究無任何特殊臨床癥狀者（免疫力正常者）占44.4%，這類病人發(fā)病率低，多因體檢偶然發(fā)現(xiàn)肺部陰影，部分患者表現(xiàn)為無癥狀的肉芽腫性炎癥，臨床僅表現(xiàn)為不同程度發(fā)熱（占27.8%）、咳嗽（占44.4%）、胸部不適或胸部不適感（占33.3%）、頭痛（占11.1%）、上腹痛（占11.1%）及乏力（占5.6%），缺乏特異性，病程均較隱匿。繼發(fā)于免疫功能缺陷狀態(tài)的PPC患者較多見，如繼發(fā)于AIDS、糖尿病、白血病、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，甚至妊娠期婦女[5，6]。所有患者均未出現(xiàn)咳血，該表現(xiàn)是與肺癌鑒別的重要臨床征象之一。總之，健康正常人、免疫力低下者均可引起PPC[7]。endprint

3.2 PPC的病理改變

PPC的影像表現(xiàn)具有多樣性，與患者的病程及機體的免疫狀態(tài)相關(guān)[8]。肺隱球菌病的影像學(xué)表現(xiàn)有：結(jié)節(jié)腫塊型、浸潤實變型、彌漫混合型。結(jié)節(jié)腫塊型表現(xiàn)為兩肺野多個散在分布多個大小不等的小結(jié)節(jié)影，大小范圍約為1～3 cm；浸潤實變型表現(xiàn)為片狀密度增高影，邊界較模糊，其內(nèi)可見空氣支氣管征，部分實變病灶在吸收過程中可形成壞死空洞，即轉(zhuǎn)變?yōu)榭斩葱停粡浡旌闲椭覆∽円越檶嵶儭⒔Y(jié)節(jié)、團塊多種形式共存。在病理上，早期PPC常以炎性滲出、膿腫形成、凝固性壞死為主，CT上表現(xiàn)為片狀陰影和（或）實變影；中晚期PPC在病理上，其炎性滲出及凝固性壞死病灶部分膠樣變并逐步發(fā)展為非干酪性肉芽腫，從而發(fā)展為在CT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)和（或）腫塊影。但PPC的病理改變?nèi)Q于患者的免疫狀況：對免疫力低下者，病變在中晚期膠樣變后不易形成肉芽腫，而易在肺內(nèi)擴散[9]。

3.3 PPC的CT表現(xiàn)

本組PPC患者，以大小不等的多發(fā)結(jié)節(jié)（占72.2%）多見，病灶數(shù)3～20個不等，單發(fā)者少見（占27.8%）。病變可局限于單側(cè)，也可擴展至雙側(cè)，其中，右肺病變（66.7%）多于左肺（50%），下肺（72.2%）多于上肺（27.8%）及中肺（27.8%）。病灶以多發(fā)結(jié)節(jié)影（44.4%）及孤立不規(guī)則團塊影（27.8%）多見，其次分別為單發(fā)結(jié)節(jié)（11.1%）、實變影（11.1%）及混合型結(jié)節(jié)影（5.6%）。較多研究認(rèn)為PPC病變均以外周分布，部分病灶與胸膜相連[10，11]，F(xiàn)ox等認(rèn)為58%的PPC有下肺病變，80%結(jié)節(jié)影和腫塊影分布在外周[12]，與本研究發(fā)現(xiàn)PPC病變以中、下肺胸膜下肺外帶區(qū)多見相符。

本研究CT對PPC的診斷敏感度為44.4%。有研究發(fā)現(xiàn)，黑洞影、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大也被認(rèn)為是PPC影像學(xué)表現(xiàn)特點之一[13]，但空洞型PPC少見，多見于免疫缺陷患者[14，15]。本組2例PPC可見厚壁空洞，2例合并胸腔積液，3例合并暈征，4例合并淋巴結(jié)腫大。因此，合并上述影像表現(xiàn)也不能排除PPC的可能，這些征象也是PPC的特征性表現(xiàn)。

3.4 PPC的鑒別診斷

本病臨床癥狀缺乏特異性，特別是早期PPC，所以常導(dǎo)致誤診。因此，本病需與以下疾病相鑒別：①肺結(jié)核：本組2例（11.1%）彌漫性混合型PPC誤診為肺結(jié)核。肺結(jié)核癥狀較PPC明顯，病灶以斑片、斑點、條索為主，多位于肺尖部和下葉背段，周圍常伴衛(wèi)星灶，痰培養(yǎng)可確診。②大葉性肺炎：本組2例（11.1%）肺葉實變的PPC誤診為大葉性肺炎。大葉性肺炎臨床癥狀明顯，周圍實變病灶密度較均勻。③肺癌：本組3例（16.7%）單發(fā)結(jié)節(jié)型PPC誤診為肺癌。PPC以年輕男性多見，臨床無咯血，CT強化不明顯。而肺癌分葉、毛刺明顯，可伴淋巴結(jié)腫大，明顯強化。④肺轉(zhuǎn)移瘤：本組2例（11.1%）多發(fā)結(jié)節(jié)型PPC誤診為肺轉(zhuǎn)移瘤。PPC的病灶多位于胸膜下肺外帶區(qū)，邊緣不光滑，有小毛刺或絨毛狀，形態(tài)不一，而多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤的結(jié)節(jié)邊緣多光滑，隨機分布。⑤肺膿腫：本組1例（5.6%）肺葉實變的PPC誤診為肺膿腫。肺膿腫臨床感染癥狀明顯，咳膿臭痰，急性期呈大片實變影，增強呈環(huán)壁強化，慢性期周圍明顯纖維化。與PPC臨床癥狀及強化方式均不同。

總之，PCC的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均具有一定的特征性，今后應(yīng)加大樣本量及檢測手段進一步系統(tǒng)、多角度地總結(jié)該病的特征性表現(xiàn)，以期提高影像醫(yī)生對本病的認(rèn)識及診斷、鑒別能力。

[參考文獻(xiàn)]

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[15] 邵江，史景云，尤正千，等. 肺隱球菌病的CT表現(xiàn)[J]. 中華放射學(xué)雜志，2004，38（8）：831-833.

（收稿日期：2014-03-11）endprint

3.2 PPC的病理改變

PPC的影像表現(xiàn)具有多樣性，與患者的病程及機體的免疫狀態(tài)相關(guān)[8]。肺隱球菌病的影像學(xué)表現(xiàn)有：結(jié)節(jié)腫塊型、浸潤實變型、彌漫混合型。結(jié)節(jié)腫塊型表現(xiàn)為兩肺野多個散在分布多個大小不等的小結(jié)節(jié)影，大小范圍約為1～3 cm；浸潤實變型表現(xiàn)為片狀密度增高影，邊界較模糊，其內(nèi)可見空氣支氣管征，部分實變病灶在吸收過程中可形成壞死空洞，即轉(zhuǎn)變?yōu)榭斩葱停粡浡旌闲椭覆∽円越檶嵶儭⒔Y(jié)節(jié)、團塊多種形式共存。在病理上，早期PPC常以炎性滲出、膿腫形成、凝固性壞死為主，CT上表現(xiàn)為片狀陰影和（或）實變影；中晚期PPC在病理上，其炎性滲出及凝固性壞死病灶部分膠樣變并逐步發(fā)展為非干酪性肉芽腫，從而發(fā)展為在CT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)和（或）腫塊影。但PPC的病理改變?nèi)Q于患者的免疫狀況：對免疫力低下者，病變在中晚期膠樣變后不易形成肉芽腫，而易在肺內(nèi)擴散[9]。

3.3 PPC的CT表現(xiàn)

本組PPC患者，以大小不等的多發(fā)結(jié)節(jié)（占72.2%）多見，病灶數(shù)3～20個不等，單發(fā)者少見（占27.8%）。病變可局限于單側(cè)，也可擴展至雙側(cè)，其中，右肺病變（66.7%）多于左肺（50%），下肺（72.2%）多于上肺（27.8%）及中肺（27.8%）。病灶以多發(fā)結(jié)節(jié)影（44.4%）及孤立不規(guī)則團塊影（27.8%）多見，其次分別為單發(fā)結(jié)節(jié)（11.1%）、實變影（11.1%）及混合型結(jié)節(jié)影（5.6%）。較多研究認(rèn)為PPC病變均以外周分布，部分病灶與胸膜相連[10，11]，F(xiàn)ox等認(rèn)為58%的PPC有下肺病變，80%結(jié)節(jié)影和腫塊影分布在外周[12]，與本研究發(fā)現(xiàn)PPC病變以中、下肺胸膜下肺外帶區(qū)多見相符。

本研究CT對PPC的診斷敏感度為44.4%。有研究發(fā)現(xiàn)，黑洞影、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大也被認(rèn)為是PPC影像學(xué)表現(xiàn)特點之一[13]，但空洞型PPC少見，多見于免疫缺陷患者[14，15]。本組2例PPC可見厚壁空洞，2例合并胸腔積液，3例合并暈征，4例合并淋巴結(jié)腫大。因此，合并上述影像表現(xiàn)也不能排除PPC的可能，這些征象也是PPC的特征性表現(xiàn)。

3.4 PPC的鑒別診斷

本病臨床癥狀缺乏特異性，特別是早期PPC，所以常導(dǎo)致誤診。因此，本病需與以下疾病相鑒別：①肺結(jié)核：本組2例（11.1%）彌漫性混合型PPC誤診為肺結(jié)核。肺結(jié)核癥狀較PPC明顯，病灶以斑片、斑點、條索為主，多位于肺尖部和下葉背段，周圍常伴衛(wèi)星灶，痰培養(yǎng)可確診。②大葉性肺炎：本組2例（11.1%）肺葉實變的PPC誤診為大葉性肺炎。大葉性肺炎臨床癥狀明顯，周圍實變病灶密度較均勻。③肺癌：本組3例（16.7%）單發(fā)結(jié)節(jié)型PPC誤診為肺癌。PPC以年輕男性多見，臨床無咯血，CT強化不明顯。而肺癌分葉、毛刺明顯，可伴淋巴結(jié)腫大，明顯強化。④肺轉(zhuǎn)移瘤：本組2例（11.1%）多發(fā)結(jié)節(jié)型PPC誤診為肺轉(zhuǎn)移瘤。PPC的病灶多位于胸膜下肺外帶區(qū)，邊緣不光滑，有小毛刺或絨毛狀，形態(tài)不一，而多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤的結(jié)節(jié)邊緣多光滑，隨機分布。⑤肺膿腫：本組1例（5.6%）肺葉實變的PPC誤診為肺膿腫。肺膿腫臨床感染癥狀明顯，咳膿臭痰，急性期呈大片實變影，增強呈環(huán)壁強化，慢性期周圍明顯纖維化。與PPC臨床癥狀及強化方式均不同。

總之，PCC的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均具有一定的特征性，今后應(yīng)加大樣本量及檢測手段進一步系統(tǒng)、多角度地總結(jié)該病的特征性表現(xiàn)，以期提高影像醫(yī)生對本病的認(rèn)識及診斷、鑒別能力。

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[15] 邵江，史景云，尤正千，等. 肺隱球菌病的CT表現(xiàn)[J]. 中華放射學(xué)雜志，2004，38（8）：831-833.

（收稿日期：2014-03-11）endprint

3.2 PPC的病理改變

PPC的影像表現(xiàn)具有多樣性，與患者的病程及機體的免疫狀態(tài)相關(guān)[8]。肺隱球菌病的影像學(xué)表現(xiàn)有：結(jié)節(jié)腫塊型、浸潤實變型、彌漫混合型。結(jié)節(jié)腫塊型表現(xiàn)為兩肺野多個散在分布多個大小不等的小結(jié)節(jié)影，大小范圍約為1～3 cm；浸潤實變型表現(xiàn)為片狀密度增高影，邊界較模糊，其內(nèi)可見空氣支氣管征，部分實變病灶在吸收過程中可形成壞死空洞，即轉(zhuǎn)變?yōu)榭斩葱停粡浡旌闲椭覆∽円越檶嵶儭⒔Y(jié)節(jié)、團塊多種形式共存。在病理上，早期PPC常以炎性滲出、膿腫形成、凝固性壞死為主，CT上表現(xiàn)為片狀陰影和（或）實變影；中晚期PPC在病理上，其炎性滲出及凝固性壞死病灶部分膠樣變并逐步發(fā)展為非干酪性肉芽腫，從而發(fā)展為在CT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)和（或）腫塊影。但PPC的病理改變?nèi)Q于患者的免疫狀況：對免疫力低下者，病變在中晚期膠樣變后不易形成肉芽腫，而易在肺內(nèi)擴散[9]。

3.3 PPC的CT表現(xiàn)

本組PPC患者，以大小不等的多發(fā)結(jié)節(jié)（占72.2%）多見，病灶數(shù)3～20個不等，單發(fā)者少見（占27.8%）。病變可局限于單側(cè)，也可擴展至雙側(cè)，其中，右肺病變（66.7%）多于左肺（50%），下肺（72.2%）多于上肺（27.8%）及中肺（27.8%）。病灶以多發(fā)結(jié)節(jié)影（44.4%）及孤立不規(guī)則團塊影（27.8%）多見，其次分別為單發(fā)結(jié)節(jié)（11.1%）、實變影（11.1%）及混合型結(jié)節(jié)影（5.6%）。較多研究認(rèn)為PPC病變均以外周分布，部分病灶與胸膜相連[10，11]，F(xiàn)ox等認(rèn)為58%的PPC有下肺病變，80%結(jié)節(jié)影和腫塊影分布在外周[12]，與本研究發(fā)現(xiàn)PPC病變以中、下肺胸膜下肺外帶區(qū)多見相符。

本研究CT對PPC的診斷敏感度為44.4%。有研究發(fā)現(xiàn)，黑洞影、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大也被認(rèn)為是PPC影像學(xué)表現(xiàn)特點之一[13]，但空洞型PPC少見，多見于免疫缺陷患者[14，15]。本組2例PPC可見厚壁空洞，2例合并胸腔積液，3例合并暈征，4例合并淋巴結(jié)腫大。因此，合并上述影像表現(xiàn)也不能排除PPC的可能，這些征象也是PPC的特征性表現(xiàn)。

3.4 PPC的鑒別診斷

本病臨床癥狀缺乏特異性，特別是早期PPC，所以常導(dǎo)致誤診。因此，本病需與以下疾病相鑒別：①肺結(jié)核：本組2例（11.1%）彌漫性混合型PPC誤診為肺結(jié)核。肺結(jié)核癥狀較PPC明顯，病灶以斑片、斑點、條索為主，多位于肺尖部和下葉背段，周圍常伴衛(wèi)星灶，痰培養(yǎng)可確診。②大葉性肺炎：本組2例（11.1%）肺葉實變的PPC誤診為大葉性肺炎。大葉性肺炎臨床癥狀明顯，周圍實變病灶密度較均勻。③肺癌：本組3例（16.7%）單發(fā)結(jié)節(jié)型PPC誤診為肺癌。PPC以年輕男性多見，臨床無咯血，CT強化不明顯。而肺癌分葉、毛刺明顯，可伴淋巴結(jié)腫大，明顯強化。④肺轉(zhuǎn)移瘤：本組2例（11.1%）多發(fā)結(jié)節(jié)型PPC誤診為肺轉(zhuǎn)移瘤。PPC的病灶多位于胸膜下肺外帶區(qū)，邊緣不光滑，有小毛刺或絨毛狀，形態(tài)不一，而多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤的結(jié)節(jié)邊緣多光滑，隨機分布。⑤肺膿腫：本組1例（5.6%）肺葉實變的PPC誤診為肺膿腫。肺膿腫臨床感染癥狀明顯，咳膿臭痰，急性期呈大片實變影，增強呈環(huán)壁強化，慢性期周圍明顯纖維化。與PPC臨床癥狀及強化方式均不同。

總之，PCC的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均具有一定的特征性，今后應(yīng)加大樣本量及檢測手段進一步系統(tǒng)、多角度地總結(jié)該病的特征性表現(xiàn)，以期提高影像醫(yī)生對本病的認(rèn)識及診斷、鑒別能力。

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（收稿日期：2014-03-11）endprint