DA與IA方案治療成人初治急性髓系白血病的療效對比研究

彭麗萍+陳小萍

[摘要] 目的 比較DA和IA方案在成人急性髓系白血病的治療效果。 方法 以我院68例初治急性髓系白血病成人患者為對象，按治療方案分組，A組采取DA方案，B組采取IA方案，比較兩組療效。 結果 B組1、2個療程有效率分別為83.33%和91.67%，均明顯好于A組（P<0.05）；兩組化療后副反應為骨髓抑制、感染和惡心嘔吐，患者均可耐受；隨訪3年B組中位生存時間1.8年，CR復發率82.35%，中位生存時間明顯長于A組（P<0.05）。 結論 IA方案治療成人急性髓系白血病的療效更佳，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] DA方案；IA方案；初治急性髓系白血病；療效對比

[中圖分類號] R733.71 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）34-0112-03

急性髓系白血病（acute myelocytic leukemia， AML）是一種血液系統惡性腫瘤，是髓系細胞惡性增殖的結果，臨床表現包括發熱、出血和貧血等。該病具較高的致死率，當前治療方案采取先誘導化療，后鞏固、強化治療，化療藥物的選擇對AML的治療效果尤為關鍵[1]。柔紅霉素聯合阿糖胞苷誘導化療（DA方案）是目前治療AML標準方案，相關報道提示其對成人急性髓系白血病的緩解率達60%～80%，但用藥后患者的復發率高、生存期短，治療效果有待提高[2]。1990年FDA批準去甲氧柔紅霉素用于急性髓系白血病治療，該藥聯合阿糖胞苷（IA方案）的緩解率達70%～90%[3]。兩種化療誘導方案一直是臨床上的研究熱點，本研究比較兩種誘導化療方案在初治成人急性髓系白血病的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2008年8月～2010年8月收治的68例初治急性髓系白血病成人患者為研究對象，均符合《血液病診斷及療效標準》中AML診斷標準，根據化療方案分成兩組，A組32例（47.06%），男18例，女14例，年齡23～68歲，平均（41.8±2.4）歲，AML分型：M1型3例，M2型6例，M4型16例，M5型7例；B組36例（52.94%），男20例，女16例，年齡24～70歲，平均（41.3±2.6）歲，AML分型：M1型4例，M2型7例，M4型18例，M5型7例。兩組的基本資料如年齡、性別、AML分型等比較不存在顯著性差異（P>0.05），兩組的臨床表現、血常規等資料見表1。上述患者均自愿接受本次化療，簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 誘導化療 DA方案：靜脈滴注柔紅霉素（浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字H33020925），劑量（40～45）mg/（m2·d），第1～3天，同時靜脈滴注阿糖胞苷（國藥一心制藥有限公司，國藥準字H20055127），劑量（100～200）mg/（m2·d），分兩次使用，第1～7天。IA方案：靜脈滴注去甲氧柔紅霉素（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20040600），劑量（8～10）mg/（m2·d），第1～3天，阿糖胞苷的使用方法同上。兩組患者在實施誘導化療過程中均接受血常規、心肌酶學、肝腎功能、骨髓穿刺、心電圖、胸片、B超等檢查，療程為1～2個療程，間歇時間2～3周。

1.2.2 鞏固支持 如果患者經誘導化療方案后完全緩解或部分緩解則繼續使用該方案治療1～2個療程，然后使用標準聯合方案如中大劑量Ara-c、MA、HA、EA等鞏固。支持措施包括口腔護理、營養支持、血小板輸注和抗感染等。

1.3 效果評價

本次治療效果參考標準[4]如下：完全緩解（CR）：臨床癥狀如發熱、貧血、細胞浸潤等癥完全消失，血象白細胞分類中無幼稚細胞，血紅蛋白超過100 g/L，中性粒細胞超過1.5×109/L，血小板超過100×109/L，骨髓象正常；部分緩解（PR）：臨床癥狀、血象和骨髓象中兩項未達到CR標準；未緩解（NR）：臨床癥狀、血象和骨髓象均未達到標準。有效率=完全緩解率+部分緩解率。安全性評價參考WHO抗癌藥物不良反應評估標準。隨訪3年調查兩組的復發和生存情況。

1.4 統計學分析

應用SPSS17.0統計學軟件分析數據，計數資料以相對數表示，組間比較采取Fisher檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間比較采取t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1療效比較

1個療程后A組完全緩解率31.25%，有效率56.25%，B組完全緩解率69.44%，有效率83.33%；2個療程后A組完全緩解率53.13%，有效率62.50%，B組完全緩解率80.56%，有效率91.67%，兩組有效率比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 安全性比較

兩組化療后副反應包括骨髓抑制、感染和惡心嘔吐，兩組均出現中性粒細胞缺乏，A組副反應持續時間（18.2±3.2）d，B組副反應持續時間（18.6±3.4）d，組間副反應持續時間比較差異不顯著（t=0.49，P=0.62）；A組血小板不足20×109/L的78.13%，恢復時間（8.4±2.6）d，B組血小板不足20×109/L的88.89%，恢復時間（9.6±2.6）d，組間血小板恢復時間比較差異無統計學意義（t=1.97，P=0.06）。兩組化療后均出現感染，感染率100%，包括口腔、肺部、上呼吸道、皮膚、泌尿系統等。A組消化道副反應發生率34.38%，B組33.33%，組間副反應發生率比較無顯著差異（χ2=0.01，P=0.93）。上述副反應經停藥和對癥處理即可緩解，對化療治療無顯著性影響。

2.3 生存狀態

隨訪3年，A組中位生存時間1.2年，CR復發率82.35%，B組中位生存時間1.8年，CR復發率62.07%，B組中位生存時間長于A組，B組CR復發率略低于A組（χ2=2.08，P=0.15），見表3。endprint

3 討論

急性髓系白血病是高度惡性血液系統腫瘤，誘導緩解+鞏固維持仍是該病主要的治療模式。蒽環類抗腫瘤藥聯合阿糖胞苷是AML標準誘導化療方案，國外報道[5]提示，該類化療方案的完全緩解率在60%～80%。研究機制表明蒽環類藥物進入細胞后可嵌入DNA中，破壞DNA二級結構，同時抑制拓撲異構酶II，破壞DNA三級結構，對白血病細胞造成有效殺傷[6，7]。阿糖胞苷可干擾細胞增殖，主要通過抑制DNA聚合酶來發揮作用，該藥物在急性粒細胞白血病中的療效已得到肯定[8，9]。

本研究對比兩種蒽環類藥物聯合阿糖胞苷在急性髓系白血病中治療效果，結果提示IA方案的完全緩解率和有效率明顯好于DA方案，B組2個療程后完全緩解率69.44%，與錢思軒[10]等報道結果基本一致，A組2個療程后完全緩解率53.13%，該結果略低于冷蕓等[11]報道。國外研究[12]提示，傳統標準劑量的DA方案緩解率較好，但復發率較高，5年生存率30%～40%，IA方案治療初治AML患者的CR率可達70%～85%，5年內生存率40%～50%，由此可見IA方案的近遠期療效均優于DA方案。IA方案所用蒽環類藥物為去甲氧柔紅霉素，DA方案中蒽環類藥物為柔紅霉素，化學結構性質可知前者親脂性好于柔紅霉素，因此更易穿透細胞膜，進入腫瘤細胞，發揮抗腫瘤活性。去甲氧柔紅霉素進入血液后會產生去甲氧柔紅霉素醇，該化合物同樣具有抗腫瘤活性，血漿半衰期40～70 h，在有核細胞、骨髓細胞濃度高，增強了抗腫瘤效果[13]。已有報道[14]指出去甲氧柔紅霉素不誘導P糖蛋白表達，因此和柔紅霉素不產生交叉耐藥性。研究通過隨訪進一步了解兩種化療方案對生存期的影響，結果提示B組的生存期明顯長于A組，CR復發率也優于A組，說明IA方案的長期療效也優于DA方案，但部分報道結果[15]與本研究結果截然不同，其原因是去甲氧柔紅霉素的細胞毒性遠遠大于柔紅霉素，對正常細胞同樣作用強大，骨髓抑制、感染等并發癥明顯限制了其臨床效果。筆者針對上述問題探討了兩種方案的副反應情況，結果提示兩組患者均會出現不同程度的骨髓抑制、感染和其他不良反應，其中A組消化道不良反應發生率明顯高于B組，該結果一定程度上反映出IA的細胞毒性作用，但上述副反應可通過抗感染、營養支持和對癥支持予以控制和緩解[16-18]，由此可見支持治療對兩種方案的實施、患者術后生存期的提高尤為重要。

綜上所述，IA方案治療成人初治急性髓系白血病的近遠期療效均優于DA方案，支持治療是保障IA方案順利實施的關鍵，值得進一步推廣應用。

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（收稿日期：2014-08-25）endprint