全胸腔鏡與胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)治療合并COPD的非小細(xì)胞肺癌

鄭琳+張愛平+陳鑫

[摘要] 目的 探討全胸腔鏡與胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)治療合并COPD的老年非小細(xì)胞肺癌的臨床療效。 方法 從我院2010年1月～2014年6月手術(shù)治療的合并COPD老年非小細(xì)胞肺癌患者中，隨機(jī)選取全胸腔鏡肺葉切除術(shù)（CVATS組）和胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)（VAMT組）患者各30例，對(duì)兩組圍術(shù)期臨床指標(biāo)及并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行分析對(duì)比。 結(jié)果 兩組患者的年齡、性別、切除肺葉總數(shù)、術(shù)前COPD程度、術(shù)后病理類型及病理分期情況對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；CVATS組在胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間、切口長(zhǎng)度、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后吸氧時(shí)間方面較VAMT組均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較兩組無(wú)顯著差別（P>0.05）；CVATS組和VAMT組平均每例患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目分別為（19.45±6.56）枚和（21.53±6.35）枚，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；CVATS組術(shù)后心律失常、切口慢性疼痛、肺不張的發(fā)生率較VAMT組均明顯減少，肺部感染、肺漏氣、切口愈合不良的發(fā)生率也較VAMT組低，兩組總的并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.33%和36.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療合并COPD的老年非小細(xì)胞肺癌更安全，臨床療效更顯著，可作為該類患者的首選治療方法。

[關(guān)鍵詞] COPD；老年非小細(xì)胞肺癌；全胸腔鏡；胸腔鏡輔助；肺葉切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）34-0125-04

手術(shù)治療是非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的主要治療手段，對(duì)于合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的老年非小細(xì)胞肺癌患者，因其本身體質(zhì)較弱，肺功能差，術(shù)后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病并發(fā)癥的概率高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[1]。隨著近年來(lái)微創(chuàng)胸外科的發(fā)展，臨床采取全胸腔鏡肺葉切除術(shù)或是胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)意見不一。本文從我院2010年1月～2014年6月手術(shù)的合并COPD老年非小細(xì)胞肺癌患者中，隨機(jī)選取全胸腔鏡肺葉切除術(shù)（complete video-assisted thoracoscopic pneumonectomy，CVATS組）和胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)（video-assisted minithoracotomy pneumonectomy，VAMT組）患者各30例（不含全肺切除），對(duì)兩組患者的臨床圍術(shù)期療效進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2010年1月～2014年6月手術(shù)的合并輕中度COPD的老年非小細(xì)胞肺癌患者中，隨機(jī)選取全胸腔鏡肺葉切除術(shù)（CVATS組）和胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)（VAMT組）的患者各30例，所有患者均為同組醫(yī)師手術(shù)，經(jīng)過(guò)病理組織學(xué)檢查并確診為非小細(xì)胞肺癌，COPD 診斷依據(jù)全球慢性阻塞性肺疾病防治創(chuàng)議2007版指南的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]。兩組患者的性別、年齡、合并COPD的程度（以肺功能測(cè)定作為診斷客觀指標(biāo)，Ⅰ級(jí)<輕度>：FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比≥80%；Ⅱ級(jí)<中度>：FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<80%）、切除肺葉總數(shù)及病理分型等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

CVATS組患者給予雙腔氣管內(nèi)插管，單肺通氣麻醉。于腋中線第 7/8 肋間處做 1 cm 的觀察孔，置入胸腔鏡，結(jié)合病變位置于腋前線第4/5肋間處做一長(zhǎng)約3.0～5.0 cm的主操作孔，于肩胛下線之間第8/9肋間做長(zhǎng)約 1.5～2.0 cm副操作孔用于術(shù)中肺的牽拉及腔鏡切割縫合器的置入，放入腔鏡器械與主操作孔器械配合手術(shù)。各肺葉切除操作順序不完全相同，肺葉間裂發(fā)育較好時(shí)，按肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管逐一進(jìn)行解剖處理，肺裂發(fā)育不完全或葉間裂粘連時(shí)則按肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈進(jìn)行操作。切除肺葉置入手套中經(jīng)主操作孔提出。下肺切除經(jīng)觀察孔置胸引管一根，上、中肺切除另需要經(jīng)主操作孔置上胸引管。應(yīng)用胸腔腔鏡切割縫合器進(jìn)行切除，對(duì)縱隔及肺門附近的淋巴結(jié)進(jìn)行仔細(xì)清掃。VAMT組副操作孔及觀察孔同 CVATS，4/5肋之間切口6～10 cm小切口作為輔助操作口，使用小號(hào)肋骨撐開器，不進(jìn)行肋骨切除或切斷，在鏡下開胸手術(shù)器械和腔鏡器械結(jié)合使用進(jìn)行肺葉切除。發(fā)育不全的肺裂或粘連較重肺葉應(yīng)用胸腔腔鏡切割縫合器處理，肺血管用慕斯線結(jié)扎近端加縫扎處理，必要時(shí)用胸腔腔鏡切割縫合器離斷，支氣管離斷則均應(yīng)用腔鏡切割縫合器處理，余同 CVATS。兩組進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的范圍相同：右側(cè)清掃 2、4、7、8、9、10、11及12區(qū)淋巴結(jié)，左側(cè)清掃 4、5、6、7、8、9、10、11及12區(qū)淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者圍術(shù)期胸管留置時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間、切口長(zhǎng)度、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后吸氧時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目以及術(shù)后心律失常、切口慢性疼痛、肺不張、肺部感染、肺漏氣并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用 SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為 a=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期主要臨床指標(biāo)比較

CVATS組在胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間、切口長(zhǎng)度、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后吸氧時(shí)間方面較VAMT組均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較兩組無(wú)顯著差異（P>0.05）；CVATS組和VAMT組平均每例患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目分別為（19.45±6.56） 枚和（21.53±6.35）枚，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。endprint

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

CVATS組術(shù)后心律失常、切口慢性疼痛、肺不張的發(fā)生率較VAMT組均明顯減少，肺部感染、肺漏氣、切口愈合不良的發(fā)生率也較VAMT組低，兩組總的并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.33%和36.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[2]，COPD 和肺癌同為高發(fā)病率和高病死率的疾病，50%～80%的肺癌患者合并COPD，COPD是肺癌發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一[3]。合并COPD的老年肺癌患者機(jī)體免疫力下降、合并癥多，伴有不同程度的呼吸功能障礙，并伴有明顯的腫瘤癥狀，對(duì)傳統(tǒng)開胸手術(shù)耐受性差[4]，因而全胸腔鏡肺葉切除術(shù)（CVATS）和胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)（VAMT）這兩種微創(chuàng)手術(shù)成為近年來(lái)胸外科醫(yī)生的首選。兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，各家醫(yī)院報(bào)道不一。本研究重點(diǎn)對(duì)合并COPD的老年非小細(xì)胞肺癌患者采用該兩種術(shù)式的臨床資料進(jìn)行了比較。

本研究的結(jié)果表明，CVATS組在胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間、切口長(zhǎng)度、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后吸氧時(shí)間方面較VAMT組均明顯減少，CVATS組的總并發(fā)癥發(fā)生率較VAMT組明顯降低，尤其在術(shù)后心律失常、切口慢性疼痛、肺不張的發(fā)生率方面較VAMT組降低明顯，體現(xiàn)了全胸腔鏡下肺切除術(shù)對(duì)合并COPD的老年非小細(xì)胞肺癌患者創(chuàng)傷更小、呼吸功能恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短、疼痛更輕、并發(fā)癥更少等優(yōu)點(diǎn)，可以作為該類患者的良好手術(shù)方式；同時(shí)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，肺漏氣、切口愈合不良的發(fā)生率比較兩組無(wú)顯著差別，且CVATS組和VAMT組平均每例患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目分別為（19.45±6.56）枚和（21.53±6.35）枚，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在熟練掌握全胸腔鏡手術(shù)后，CVATS組能達(dá)到和VAMT組相似的手術(shù)技術(shù)結(jié)果，均能徹底、無(wú)差別地清掃淋巴結(jié)，符合腫瘤根治的原則，與其他學(xué)者報(bào)道類似[5、6]。

對(duì)老年合并COPD的非小細(xì)胞肺癌患者行全胸腔鏡下肺切除術(shù)的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)如下[7，8]：①CVATS組切口更小，（7.2±0.8）cm，術(shù)中無(wú)需對(duì)肋骨、前鋸肌及背闊肌進(jìn)行手術(shù)切斷，無(wú)需撐開器撐開肋間隙，因此對(duì)機(jī)體損傷小、對(duì)肌肉神經(jīng)影響小，從而對(duì)合并COPD的老年患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)有利。②CVATS組對(duì)開、關(guān)胸流程的簡(jiǎn)化也使得患者術(shù)后胸痛、排痰不暢等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[9]，從而使呼吸道清潔度高于VAMT術(shù)后患者，從而大大降低了該類患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③全胸腔鏡下術(shù)野清晰、器械精細(xì)、操作準(zhǔn)確，能減少誤傷發(fā)生率，亦便于淋巴結(jié)的徹底清掃。目前全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的安全性及微創(chuàng)特點(diǎn)已得到多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。

我們認(rèn)為對(duì)于老年合并COPD的非小細(xì)胞肺癌患者全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)者應(yīng)熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)及操作器械，術(shù)中游離血管應(yīng)充分，使后壁和其他組織分離，當(dāng)血管游離長(zhǎng)度受到限制時(shí)，應(yīng)先確保近端血管具有充足長(zhǎng)度；如發(fā)生大出血，應(yīng)先明確出血位置，了解破損程度，如果無(wú)法進(jìn)行修補(bǔ)則先行壓迫出血近心端，果斷中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。②肺氣腫、肺大皰及肺裂發(fā)育不完全是術(shù)后漏氣的常見原因，因此術(shù)中操作時(shí)盡可能在支氣管及血管操作完成后處理肺裂，盡可能采用切割縫合器打開不完全的肺裂。③術(shù)者應(yīng)具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及熟練技巧，掌握手術(shù)理論及解剖結(jié)構(gòu)，才能順利完成手術(shù)[10]。

綜上所述，雖然VAMT手術(shù)結(jié)合了直視手術(shù)與全腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，借助胸腔鏡的光源，部分操作可以在直視下完成，其技術(shù)要求較CVATS易于開展和掌握，能作為過(guò)渡到CVATS的一種手術(shù)方式，可在基層及早期開展微創(chuàng)胸外科的醫(yī)院推廣，但CVATS手術(shù)具有機(jī)體創(chuàng)傷更小、術(shù)后疼痛更輕、肺功能恢復(fù)更快、術(shù)后并發(fā)癥更少及術(shù)后生活質(zhì)量更高等優(yōu)點(diǎn)，亦符合近代循證醫(yī)學(xué)重視患者生活質(zhì)量改善的要求[11]，因而對(duì)于Ⅰ～Ⅱ期、部分Ⅲ期的合并COPD的老年非小細(xì)胞肺癌患者，全胸腔鏡下肺切除術(shù)更安全、快速，臨床療效更顯著，是首選的治療方法。

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（收稿日期：2014-09-24）endprint