全胸腔鏡與胸腔鏡輔助肺葉切除術治療合并COPD的非小細胞肺癌

鄭琳+張愛平+陳鑫

[摘要] 目的 探討全胸腔鏡與胸腔鏡輔助肺葉切除術治療合并COPD的老年非小細胞肺癌的臨床療效。 方法 從我院2010年1月～2014年6月手術治療的合并COPD老年非小細胞肺癌患者中，隨機選取全胸腔鏡肺葉切除術（CVATS組）和胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術（VAMT組）患者各30例，對兩組圍術期臨床指標及并發癥的發生情況進行分析對比。 結果 兩組患者的年齡、性別、切除肺葉總數、術前COPD程度、術后病理類型及病理分期情況對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；CVATS組在胸管留置時間、住院時間、鎮痛劑使用時間、切口長度、機械通氣時間、術后吸氧時間方面較VAMT組均明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）；術中出血量、手術時間比較兩組無顯著差別（P>0.05）；CVATS組和VAMT組平均每例患者清掃淋巴結數目分別為（19.45±6.56）枚和（21.53±6.35）枚，差異無統計學意義（P>0.05）；CVATS組術后心律失常、切口慢性疼痛、肺不張的發生率較VAMT組均明顯減少，肺部感染、肺漏氣、切口愈合不良的發生率也較VAMT組低，兩組總的并發癥發生率分別為13.33%和36.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 全胸腔鏡下肺葉切除術治療合并COPD的老年非小細胞肺癌更安全，臨床療效更顯著，可作為該類患者的首選治療方法。

[關鍵詞] COPD；老年非小細胞肺癌；全胸腔鏡；胸腔鏡輔助；肺葉切除術

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）34-0125-04

手術治療是非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的主要治療手段，對于合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的老年非小細胞肺癌患者，因其本身體質較弱，肺功能差，術后出現呼吸系統疾病并發癥的概率高、手術風險大[1]。隨著近年來微創胸外科的發展，臨床采取全胸腔鏡肺葉切除術或是胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術意見不一。本文從我院2010年1月～2014年6月手術的合并COPD老年非小細胞肺癌患者中，隨機選取全胸腔鏡肺葉切除術（complete video-assisted thoracoscopic pneumonectomy，CVATS組）和胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術（video-assisted minithoracotomy pneumonectomy，VAMT組）患者各30例（不含全肺切除），對兩組患者的臨床圍術期療效進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2010年1月～2014年6月手術的合并輕中度COPD的老年非小細胞肺癌患者中，隨機選取全胸腔鏡肺葉切除術（CVATS組）和胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術（VAMT組）的患者各30例，所有患者均為同組醫師手術，經過病理組織學檢查并確診為非小細胞肺癌，COPD 診斷依據全球慢性阻塞性肺疾病防治創議2007版指南的診斷及分級標準[2]。兩組患者的性別、年齡、合并COPD的程度（以肺功能測定作為診斷客觀指標，Ⅰ級<輕度>：FEV1/FVC<70%，FEV1占預計值百分比≥80%；Ⅱ級<中度>：FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1占預計值百分比<80%）、切除肺葉總數及病理分型等一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

CVATS組患者給予雙腔氣管內插管，單肺通氣麻醉。于腋中線第 7/8 肋間處做 1 cm 的觀察孔，置入胸腔鏡，結合病變位置于腋前線第4/5肋間處做一長約3.0～5.0 cm的主操作孔，于肩胛下線之間第8/9肋間做長約 1.5～2.0 cm副操作孔用于術中肺的牽拉及腔鏡切割縫合器的置入，放入腔鏡器械與主操作孔器械配合手術。各肺葉切除操作順序不完全相同，肺葉間裂發育較好時，按肺動脈、肺靜脈、支氣管逐一進行解剖處理，肺裂發育不完全或葉間裂粘連時則按肺靜脈、支氣管、肺動脈進行操作。切除肺葉置入手套中經主操作孔提出。下肺切除經觀察孔置胸引管一根，上、中肺切除另需要經主操作孔置上胸引管。應用胸腔腔鏡切割縫合器進行切除，對縱隔及肺門附近的淋巴結進行仔細清掃。VAMT組副操作孔及觀察孔同 CVATS，4/5肋之間切口6～10 cm小切口作為輔助操作口，使用小號肋骨撐開器，不進行肋骨切除或切斷，在鏡下開胸手術器械和腔鏡器械結合使用進行肺葉切除。發育不全的肺裂或粘連較重肺葉應用胸腔腔鏡切割縫合器處理，肺血管用慕斯線結扎近端加縫扎處理，必要時用胸腔腔鏡切割縫合器離斷，支氣管離斷則均應用腔鏡切割縫合器處理，余同 CVATS。兩組進行系統性淋巴結清掃的范圍相同：右側清掃 2、4、7、8、9、10、11及12區淋巴結，左側清掃 4、5、6、7、8、9、10、11及12區淋巴結。

1.3 觀察指標

對比兩組患者圍術期胸管留置時間、術中出血量、住院時間、手術時間、鎮痛劑使用時間、切口長度、機械通氣時間、術后吸氧時間、清掃淋巴結數目以及術后心律失常、切口慢性疼痛、肺不張、肺部感染、肺漏氣并發癥的發生率。

1.4 統計學處理

數據采用 SPSS13.0 統計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準設定為 a=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期主要臨床指標比較

CVATS組在胸管留置時間、住院時間、鎮痛劑使用時間、切口長度、機械通氣時間、術后吸氧時間方面較VAMT組均明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）；術中出血量、手術時間比較兩組無顯著差異（P>0.05）；CVATS組和VAMT組平均每例患者清掃淋巴結數目分別為（19.45±6.56） 枚和（21.53±6.35）枚，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。endprint

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較

CVATS組術后心律失常、切口慢性疼痛、肺不張的發生率較VAMT組均明顯減少，肺部感染、肺漏氣、切口愈合不良的發生率也較VAMT組低，兩組總的并發癥發生率分別為13.33%和36.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以氣流受限為特征的慢性呼吸系統疾病[2]，COPD 和肺癌同為高發病率和高病死率的疾病，50%～80%的肺癌患者合并COPD，COPD是肺癌發病的主要危險因素之一[3]。合并COPD的老年肺癌患者機體免疫力下降、合并癥多，伴有不同程度的呼吸功能障礙，并伴有明顯的腫瘤癥狀，對傳統開胸手術耐受性差[4]，因而全胸腔鏡肺葉切除術（CVATS）和胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術（VAMT）這兩種微創手術成為近年來胸外科醫生的首選。兩種術式各有優缺點，各家醫院報道不一。本研究重點對合并COPD的老年非小細胞肺癌患者采用該兩種術式的臨床資料進行了比較。

本研究的結果表明，CVATS組在胸管留置時間、住院時間、鎮痛劑使用時間、切口長度、機械通氣時間、術后吸氧時間方面較VAMT組均明顯減少，CVATS組的總并發癥發生率較VAMT組明顯降低，尤其在術后心律失常、切口慢性疼痛、肺不張的發生率方面較VAMT組降低明顯，體現了全胸腔鏡下肺切除術對合并COPD的老年非小細胞肺癌患者創傷更小、呼吸功能恢復更快、住院時間更短、疼痛更輕、并發癥更少等優點，可以作為該類患者的良好手術方式；同時術中出血量、手術時間，肺漏氣、切口愈合不良的發生率比較兩組無顯著差別，且CVATS組和VAMT組平均每例患者清掃淋巴結數目分別為（19.45±6.56）枚和（21.53±6.35）枚，差異也無統計學意義，說明在熟練掌握全胸腔鏡手術后，CVATS組能達到和VAMT組相似的手術技術結果，均能徹底、無差別地清掃淋巴結，符合腫瘤根治的原則，與其他學者報道類似[5、6]。

對老年合并COPD的非小細胞肺癌患者行全胸腔鏡下肺切除術的技術優點如下[7，8]：①CVATS組切口更小，（7.2±0.8）cm，術中無需對肋骨、前鋸肌及背闊肌進行手術切斷，無需撐開器撐開肋間隙，因此對機體損傷小、對肌肉神經影響小，從而對合并COPD的老年患者術后呼吸功能的恢復有利。②CVATS組對開、關胸流程的簡化也使得患者術后胸痛、排痰不暢等并發癥的發生率明顯降低[9]，從而使呼吸道清潔度高于VAMT術后患者，從而大大降低了該類患者術后肺部并發癥的發生風險。③全胸腔鏡下術野清晰、器械精細、操作準確，能減少誤傷發生率，亦便于淋巴結的徹底清掃。目前全胸腔鏡肺葉切除術的安全性及微創特點已得到多數學者認可。

我們認為對于老年合并COPD的非小細胞肺癌患者全胸腔鏡下肺葉切除術的操作應注意以下幾點：①術者應熟練掌握解剖結構及操作器械，術中游離血管應充分，使后壁和其他組織分離，當血管游離長度受到限制時，應先確保近端血管具有充足長度；如發生大出血，應先明確出血位置，了解破損程度，如果無法進行修補則先行壓迫出血近心端，果斷中轉開胸手術。②肺氣腫、肺大皰及肺裂發育不完全是術后漏氣的常見原因，因此術中操作時盡可能在支氣管及血管操作完成后處理肺裂，盡可能采用切割縫合器打開不完全的肺裂。③術者應具備豐富的手術經驗及熟練技巧，掌握手術理論及解剖結構，才能順利完成手術[10]。

綜上所述，雖然VAMT手術結合了直視手術與全腔鏡手術的優點，借助胸腔鏡的光源，部分操作可以在直視下完成，其技術要求較CVATS易于開展和掌握，能作為過渡到CVATS的一種手術方式，可在基層及早期開展微創胸外科的醫院推廣，但CVATS手術具有機體創傷更小、術后疼痛更輕、肺功能恢復更快、術后并發癥更少及術后生活質量更高等優點，亦符合近代循證醫學重視患者生活質量改善的要求[11]，因而對于Ⅰ～Ⅱ期、部分Ⅲ期的合并COPD的老年非小細胞肺癌患者，全胸腔鏡下肺切除術更安全、快速，臨床療效更顯著，是首選的治療方法。

[參考文獻]

[1] 劉德若，郭永慶，石彬，等. 肺癌并有COPD外科治療的肺功能評價. 中華醫學會第六次全國胸心血管外科學術會議論文集（胸外科分冊），2006，52（36）：85-87.

[2] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2007 Up-date：GOLD report，global strategy for COPD diagnosis，management，and prevention.Available from：http：//www.goldcopd.org/Guidelines/guidelines global strategy for diagnosis management 2007-3.html.

[3] 周潔白，張靜，白春學. 慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的發病機制研究進展[J]. 中華結核和呼吸雜志，2012，35（4）：288-290.

[4] 程遠大，張春芳. 臨床Ⅰ期高齡非小細胞肺癌的治療進展[J]. 中國肺癌雜志，2011，14（12）：949-953.

[5] 李文濤，姜格寧，高文，等. 序貫式全胸腔鏡肺葉切除術的臨床應用[J]. 中華外科雜志，2011，49（5）：468-469.

[6] McKenna RJ Jr，Houck W，Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy：Experience with 1100 cases[J].Ann Thorac Surg，2006，81（2）：421-425.

[7] 董慶，辛衍忠，趙桂彬，等. 電視胸腔鏡手術診斷和治療高齡小結節非小細胞肺癌[J]. 中國微創外科雜志，2012， 12（5）：399-401.

[8] 胡定中，林凌，沈宇舟，等. 全胸腔鏡肺葉切除術在臨床早期肺癌的應用價值[J]. 上海醫學，2010，33（9）：841- 844.

[9] 楊軍禮，張秀春，袁霞妹，等. 姑息化療EGFR-TKI治療失敗后晚期非小細胞肺癌臨床療效觀察[J]. 實用腫瘤雜志，2011，26（1）：55-58.

[10] 趙輝，王俊，劉軍，等. 胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的學習曲線[J]. 中華胸心血管外科雜志，2009，25（1）：23-25.

[11] Gonzalez M，Litzistorf Y，Krueger T，et al. Impact of induction therapy on airway complications after sleeve lobectomy for lung cancer[J]. Ann Thorac Surg，2013，96（1）：247-252.

（收稿日期：2014-09-24）endprint