射頻消融聯合囊內刮除治療四肢骨巨細胞瘤的臨床觀察

毛明輝+田乃宜+李勇+葉興德+譚頂嶺+張冬梅+王景華

[摘要] 目的 采用射頻消融技術，探索骨巨細胞瘤新的治療方法并研究其療效。 方法 將骨巨細胞瘤患者隨機分為兩組，分別采用射頻消融+囊內刮除+骨水泥填塞術和傳統的瘤體整塊切除術治療，比較兩組術后的緩解時間、切口愈合等級、關節功能優良率等是否具有差異。 結果 射頻消融組的緩解時間明顯長于整塊切除組[（66.25±25.59）個月vs （50.16±21.72）個月，P<0.01]。在切口愈合等級和關節功能優良率方面，兩組間均無差異（P>0.05）。 結論成功建立了骨巨細胞瘤的射融消融治療新技術，且其術后緩解時間明顯長于傳統的手術方法。

[關鍵詞] 射頻消融；骨巨細胞瘤；囊內刮除

[中圖分類號] R738.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）34-0136-03

骨巨細胞瘤是常見的侵襲性原發骨腫瘤，又叫破骨細胞瘤，盡管表現為良性腫瘤，但該類腫瘤的侵蝕性較強，術后易復發，高發于青壯年，對患者的肢體功能和身心健康都會造成嚴重影響。目前，骨巨細胞瘤的治療手段較多，但都難以達到理想的治療效果。我院采用射頻消融+囊內刮除+骨水泥填塞的方法對 36 例骨巨細胞瘤患者進行治療并臨床觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2002年6月～2013年12月我院骨科收治的 68 例四肢骨巨細胞瘤患者進行隨機分組，分為射頻消融組和整塊切除組。射頻消融組36例，整塊切除組32例，兩組在年齡、性別、部位以及病理分級方面無顯著差異（P>0.05），見表1。其中，男39例，女29例，男：女=1.34：1，年齡22～57歲，平均（37.4±7.3）歲；上肢遠端9例，近端10例，下肢遠端26例，近端23例；病理分級，Ⅰ級17例，Ⅱ級21例，Ⅲ級30例。

1.2 治療

所有患者經影像學檢查懷疑骨巨細胞瘤，再行穿刺活檢確診后，隨機抽樣分為射頻消融組和整塊切除組。整塊切除組采用瘤體整塊切除+關節置換25例，瘤體整塊切除+同種異體骨置入+鋼板內固定7例，所有病人均未截肢；射頻消融治療組的手術儀器為美國RITA射頻消融系統，儀器參數：頻率480 kHz，功率200 W，電流2 A，電極針規格17 G多極電極，針尖長度3 cm，切開充分暴露病變部位后，射頻電極穿刺進入腫瘤組織并呈傘狀展開 “鎖定”腫瘤，局部溫度80～100～120℃遞增，時間5～10～15 min，直徑超過5 cm可多次重疊消融，術后選取骨質破壞嚴重的一側和非負重骨區部位作為開窗區域，本著五瘤的標準聯合刮匙和高速磨鉆反復磨刮瘤體病變部位，最大限度地刮除瘤體組織，不傷及病灶周圍的軟組織、神經、血管和關節軟骨。術畢采用生理鹽水沖洗，拭干后選擇適量的骨水泥團對病變區進行填充，兩組術后均予二膦酸鹽治療[0.9%生理鹽水100 mL+注射用唑來膦酸4 mg，iv，1次/月]。

1.3 療效評價標準[1]

自術后開始隨訪每一例病例，到患者復發為止，統計緩解時間，比較兩組之間是否有差異；觀察兩組的近期傷口愈合，甲級為愈合優良；乙級為愈合欠佳；丙級為切口化膿，需切開引流。根據MSTS系統對所有患者的關節功能進行評分，包括整體功能、疼痛、支持物接受程度、行走功能和步態六項指標，每項滿分為5分，關節功能優24～30分，良18～23分，中12～17分，差<12分，并比較兩組愈合和關節功能情況之間的差異。

1.4 統計學方法

建立Excel數據庫，采用SPSS 18.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以頻數（%）表示。各組間的比較采用t檢驗、u檢驗、χ2檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；P<0.05為差異具有統計學意義，P<0.01表示差異具有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 兩組緩解時間對比

射頻消融組15～126個月，平均（66.25±25.59）個月，整塊切除組10～88個月，平均（50.16±21.72）個月，經正態性檢驗，兩組數據均不符合正態分布（P<0.05），故采用Wilcoxon秩和檢驗及u檢驗。

計算得T=887.5，當n1和n2均>10時，進行u檢驗，計算得u=-2.661，查u界值表，u0.01=2.576，|u|> u0.01，P<0.01，故兩組緩解時間相比較，差異具有顯著統計學意義。

2.2 兩組術后愈合等級比較

見表3。

射頻消融組 35 例甲級愈合，1 例出現骨水泥排異反應延期愈合，為乙級愈合，丙級 0例；整塊切除組 31 例甲級愈合，1 例因同種異體骨排異反應延期愈合，為乙級愈合，丙級0 例。兩組比較，χ2=0.007<3.84（P=0.05），P>0.05，差異無統計學意義。

2.3 兩組術后關節功能優良率比較

見表4。

射頻消融組優20例，良10例，中4例，差2例，優良率83.33%；整塊切除組優20例，良7例，中5例，差0例，優良率84.38%。兩組比較，χ2=2.04<5.99（P=0.05），P>0.05，差異無統計學意義。

3 討論

雖然以往的文獻將骨巨細胞瘤列入良性腫瘤[2]，但其具有較強侵襲性，是潛在性惡性腫瘤[3]，多發于負重關節，易造成骨折，嚴重影響患者的正常生活，臨床治療也較為復雜，治療原則是：治療或控制局部疾病，保存患肢功能。但是治療方式一直未能達到統一，臨床常見的治療方法包括病灶刮除殘腔充填、節段截除異己骨置入鋼板內固定、動脈栓塞和放、化療等，近年來雙膦酸鹽治療骨巨細胞瘤的研究有所進展，干擾素治療也逐步展開，傳統常見的外科治療是整塊切除+關節置換或者整塊切除+同種異體骨置入[4]，取得了較好的治療效果，因手術創傷較大，最終仍然容易復發，被部分患者所不能接受。動脈栓塞常選擇骶骨或脊柱骨巨細胞瘤，是因為其手術難度較大[5]，而對于化療缺點明顯多于優點：化療不敏感，毒副作用大，免疫抑制，療效差[6]，目前化療主要應用于發生肺轉移的骨巨細胞瘤患者，但療效仍未取得一致的臨床效果。因此臨床常采用外科手術結合雙膦酸鹽的方法治療骨巨細胞瘤。endprint

囊內刮除適用于病骨最大破壞橫截面在50%以下或受累關節面的破壞在25%以下者[7]，但對病骨最大破壞橫截面達到50%～80%或者受累關節面的破壞達到25%～50%時，由于發生病理性骨折的風險加大，部分骨巨細胞簡單刮除復發率非常高[8]，對病灶累及軟骨下骨的患者廣泛刮除時經常會損害到鄰近的關節面，造成功能障礙。對于病骨破壞較大，關節面破壞超過50%的患者廣泛切除能明顯降低復發率[9]，但多數患者對近關節的病灶進行關節置換較為抵觸。為能降低復發率同時又不進行關節置換，本組病例囊內刮除前采用射融消融治療，充分利用了破骨細胞的熱敏性，激活熱休克蛋白使腫瘤盡快凝固壞死，另外利用射頻電極的熱輻射使周圍不能刮除的腫瘤細胞在熱休克蛋白的作用下，呈多米諾骨牌效應程序性凋亡[10]，因此本組病例不僅近期內取得和整塊切除相當的療效，從遠期隨訪情況看，復發時間延長，可能與射頻消融熱輻射有關。

骨巨細胞瘤的治療還很復雜，雙膦酸鹽治療通過抑制破骨細胞介導的骨吸收達到控制病變的作用，可以明顯降低復發率[11]，本組病例常規使用雙膦酸鹽治療也取得了較好的療效，但由于病例數量少，需擴大病例數量進一步完善。

[參考文獻]

[1] ODonnell RL，Springfield DS，Motwani HK，et al. Recurrence of giant cell tumors of the long bones after curettage and packing with cement[J]. Bone Joint Surg（Am），1994， 76：1827-1833.

[2] Salerno M，Avnet S，Alberghini M，et al. Histogenetic characterization of giant cell tumor of bone[J]. Clin Orthop Relat Res，2008，466（6）：2081-2091.

[3] 楊英年. 骨巨細胞瘤的治療策略[J]. 中國當代醫藥，2014， 3（21）：173-177.

[4] Branstetter DG，Nelson SD，Manivel JC，et al. Denosumab induces tumor reduction and bone formation in patients with giant cell tumor of bone[J]. Clin Cancer Res，2012，18（16）：4415-4424.

[5] Lin PP，Guzel VB，Moura MF，et al. Long-term follow-up of patients with giant cell tumor of the sacrum treated with selective arterial embolization[J]. Cancer，2002，95（6）：1317-1325.

[6] 張志才，邵增務. 骨巨細胞瘤輔助性化療現代觀點[J]. 國際骨科雜志，2007，28（1）：5-7.

[7] Campanacci M，Baldim M，Boriani S，et al. Ciant-cell tumor of bone[J]. J Bone Joint Surg Am，1987，69（1）：106-114.

[8] 陳濤，楊文成. 囊內刮除骨水泥填充治療骨巨細胞瘤43例分析[J]. 中國誤診學雜志，2010，10（21）：5224.

[9] Szendroi M. Giant cell tumor of bone[J]. J Bone Joint Surg Br，2004，86（1）：5-12.

[10] 孫崇啟，王飛，紀海霞，等. 超聲引導下重疊布針射頻消融肝癌的臨床療效觀察[J]. 醫學影像學雜志，2010， 20（12）：1839-1842.

[11] 鄭小飛，尹慶水，楊傳紅，等. 雙膦酸鹽誘導骨巨細胞瘤細胞凋亡的實驗研究[J]. 臨床腫瘤學雜志，2011，16（3）：219-222.

（收稿日期：2014-09-26）endprint