重視乳腺多模態(tài)影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用研究

汪登斌

·述評·

重視乳腺多模態(tài)影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用研究

汪登斌

乳腺；多模態(tài)；影像學(xué)技術(shù)；診斷

乳腺疾病診斷包括乳腺癌的篩查、臨床診斷、術(shù)前分期、療效評估等均依賴于影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和規(guī)范化臨床應(yīng)用。當(dāng)前，臨床上常用的乳腺影像學(xué)檢查技術(shù)包括乳腺X線攝影檢查、超聲檢查、MRI檢查等，在乳腺癌術(shù)前分期方面還需核醫(yī)學(xué)技術(shù)，包括骨掃描和PET／CT等。這些影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用對臨床治療方案的制定和規(guī)范執(zhí)行具有重要的實(shí)踐價值。但是，在我國臨床從業(yè)人員中仍然存在面對多種手段而出現(xiàn)的“選擇困難”的局面，一方面，可能基于大量工作負(fù)荷，難以嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行選擇，譬如MRI檢查時間較長，應(yīng)該選擇進(jìn)行 MRI檢查的病例可能未必接受 MRI檢查；另一方面，可能由于從業(yè)人員知識更新不夠或臨床實(shí)踐經(jīng)驗較少，不太熟悉如何選擇，還需要接受繼續(xù)教育和專業(yè)技能培訓(xùn)。此外，近年來，學(xué)術(shù)界十分重視影像學(xué)檢查技術(shù)的有效性、安全性、質(zhì)量可控性，尤其是輻射劑量安全問題日益引起大家的關(guān)注！對于乳腺而言，由于其特殊的組織結(jié)構(gòu)及對輻射的高敏感性越來越受到大家重視。

本期乳腺影像學(xué)專題旨在探討乳腺多模態(tài)影像學(xué)技術(shù)的臨床聯(lián)合應(yīng)用，希望能對廣大讀者有所裨益。筆者主持的這個專題選取了6篇關(guān)于乳腺微鈣化定位中 X線攝影的輻射問題、MRI與超聲檢查及診斷的比較研究、MRI與 X線攝影價值對照問題、乳頭狀瘤和乳頭溢液的多模態(tài)影像學(xué)診斷以及一些乳腺少見疾病包括乳頭病變影像學(xué)診斷等文章，包括5篇論著和1篇綜述。內(nèi)容豐富、可讀性很強(qiáng)，并具有很強(qiáng)的臨床實(shí)用性。

6篇文章中5篇均與MRI有關(guān)，首先，“乳腺 MRI檢查對乳腺X線攝影中結(jié)構(gòu)扭曲的診斷價值”［1］探討了當(dāng)乳腺 X線攝影發(fā)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)扭曲時，MRI檢查的價值。此研究對接受乳腺X線攝影檢查的8499例中表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲者連續(xù)性納入，共77例。結(jié)果顯示：乳腺X線攝影表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲、且有伴隨征象者，陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）為70%（7／10），進(jìn)一步行 MRI檢查減少了30%的假陽性診斷；表現(xiàn)為單純結(jié)構(gòu)扭曲者，乳腺X線攝影PPV為9．1%（2／22），進(jìn)一步MRI檢查減少86．4%的假陽性診斷；未發(fā)現(xiàn) MRI漏診病例。通過對大組病例的乳腺X線攝影中結(jié)構(gòu)扭曲的 MRI研究，發(fā)現(xiàn)MRI在提高PPV方面具有重要的價值，二者結(jié)合能發(fā)揮出影像學(xué)的綜合價值。“乳腺浸潤性小葉癌的 MRI表現(xiàn)及MRI與超聲在檢出多發(fā)病變方面的價值比較”一文，重點(diǎn)討論了相對少見的乳腺浸潤性小葉癌（invasive lobular cancer，ILC）的 MRI表現(xiàn)，并比較了 MRI與超聲在檢出ILC多發(fā)病變方面的價值［2］。結(jié)果顯示：MRI在檢出多灶性和多中心性ILC方面優(yōu)于超聲檢查。因此，有必要建議ILC的患者術(shù)前進(jìn)行MRI檢查以期獲得全面的評估，以便為患者制定科學(xué)的、個性化的精準(zhǔn)治療方案提供佐證。其次，綜述“乳頭溢液性乳腺疾病的臨床及影像診斷”［3］和 論 著 “129 例 乳 腺 導(dǎo)管內(nèi) 乳 頭 狀 瘤 的 MRI診 斷分析”［4］深入探討了引起乳頭溢液的病變、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的影像學(xué)診斷。前者對引起乳頭溢液的常見乳腺病變的影像學(xué)診斷包括 X線攝影、導(dǎo)管造影、超聲檢查、MRI等進(jìn)行較客觀而詳盡的綜述。“乳頭溢液”作為最常見的臨床癥狀之一，也是臨床診治中的難點(diǎn)之一，該文的分析將極有助于臨床上選擇不同影像學(xué)技術(shù)并進(jìn)行優(yōu)化聯(lián)合應(yīng)用，改善對此類疾患的處置。后者重點(diǎn)研究129例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)及診斷，通過分析發(fā)現(xiàn)：129例確診病例中，MRI發(fā)現(xiàn)有異常強(qiáng)化病變113例，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊型強(qiáng)化病灶86例（66．67%）；非腫塊強(qiáng)化病灶27例（20．93%）；導(dǎo)管擴(kuò)張不伴異常強(qiáng)化11例（8．52%）；另外有5例 MRI為陰性。在臨床上，乳頭狀瘤不一定引起乳頭溢液，導(dǎo)致乳頭溢液的原因也不一定是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。隨著MRI等技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了其中相當(dāng)一部分無乳頭溢液的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。有關(guān)“乳腺乳頭病變的MRI特點(diǎn)”［5］的分析，涉及到日常工作中較少見的乳腺疾病，因為大部分的關(guān)于乳頭的癥狀包括溢液、疼痛、皸裂、瘙癢等，其中只有溢液需要進(jìn)一步檢查。但是，如果乳頭出現(xiàn)增大或者腫塊，MRI檢查無疑具有重要的價值。最后，“低劑量乳腺攝影在觸診陰性乳腺微鈣化灶導(dǎo)絲定位中的應(yīng)用”［6］研究展示了作為微鈣化定位過程中的乳腺攝影無關(guān)診斷，更可以采用低劑量微輻射技術(shù)，可以降低輻射劑量而達(dá)到同樣的定位符合率，該研究結(jié)果顯示可降低50%的輻射劑量。作者曾進(jìn)行低劑量乳腺攝影的臨床應(yīng)用研究，此次應(yīng)用于微鈣化灶術(shù)前定位，雖然病例數(shù)較少，但是這種探索值得肯定、值得推廣！

雖然，當(dāng)前學(xué)術(shù)界對乳腺X線攝影在乳腺癌普查中價值、乳腺癌術(shù)前MRI檢查的價值等方面仍存在爭議，超聲檢查在乳腺癌普查方面的價值更是受到非議。但是，從精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)或者個性化醫(yī)療角度，乳腺 X線攝影、超聲檢查、乳腺 MRI檢查包括乳腺癌術(shù)前MRI在乳腺癌篩查、乳腺疾病診斷與鑒別、術(shù)前分期、療效評估等方面均具有重要的意義。乳腺X線攝影在檢出乳腺微鈣化方面的價值無可替代；超聲檢查在囊實(shí)性病變鑒別、腫塊性病變定性診斷方面具有重要價值，我國婦女乳腺體積較小于西方人且其內(nèi)脂肪含量較少等特點(diǎn)均為進(jìn)行超聲檢查的有利條件。此外，乳腺癌影像學(xué)表現(xiàn)與分子分型的相關(guān)性將促進(jìn)乳腺影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用。譬如有研究報道Luminal B或Her2陽性的病例出現(xiàn)多灶性或／和多中心性病變可能性顯著增大，而這種病例非常需要 MRI檢查。在此方面，MRI新技術(shù)譬如體素內(nèi)不相干運(yùn)動擴(kuò)散成像（intravoxel incoherent motion diffusion，IVIM）、擴(kuò) 散 峰 度 成像（diffusion kurtosis imaging，DKI）等將發(fā)揮重要價值。

因此，我們需要重視影像學(xué)多模態(tài)影像學(xué)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用與優(yōu)化和新技術(shù)的開發(fā)與臨床應(yīng)用。相信本期乳腺影像學(xué)專題將有助于廣大讀者開展和改進(jìn)與乳腺影像診斷相關(guān)的臨床工作。

［1］ 羅冉，王麗君，李瀟瀟，等．乳腺 MRI檢查對乳腺 X線攝影中腺體結(jié)構(gòu)扭曲的診斷價值［J］．放射學(xué)實(shí)踐，2015，30（11）：1076-1079．

［2］ 宋萌萌，汪登斌，王麗君，等．乳腺浸潤性小葉癌的 MRI表現(xiàn)及對比超聲對多發(fā)病灶檢出價值的研究［J］．放射學(xué)實(shí)踐，2015，30（11）：1080-1084．

［3］ 李瀟瀟，汪登斌，王麗君．溢液性乳腺疾病的臨床及影像診斷［J］．放射學(xué)實(shí)踐，2015，30（11）：1092-1093．

［4］ 張嫣，汪登斌，陳園園，等．129例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)分析［J］．放射學(xué)實(shí)踐，2015，30（11）：1072-1075．

［5］ 趙亞娥，王麗君，羅冉，等．乳腺乳頭病變的 MRI特點(diǎn)［J］．放射學(xué)實(shí)踐，2015，30（11）：1085-1088．

［6］ 張靜，閻瑾，江怡菲，等．低劑量乳腺X線攝影在觸診陰性乳腺微鈣化灶導(dǎo)絲定位中的應(yīng)用［J］．放射學(xué)實(shí)踐，2015，30（11）：1089-1091．

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200092 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科

汪登斌（1970－），男，安徽南陵人，博士，主任醫(yī)師，教授，主要從事乳腺及腹部影像學(xué)診斷與研究工作。