129例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)分析

張嫣，汪登斌，陳園園，汪小麗，馮長征，沈敏，王霞，郭慶祿

·乳腺影像學(xué)專題·

129例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)分析

張嫣，汪登斌，陳園園，汪小麗，馮長征，沈敏，王霞，郭慶祿

目的：分析129例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 MRI影像特征，提高對該病的 MRI影像認(rèn)識和診斷水平。方法：回顧性分析2012年4月－2014年6月本院行乳腺 MRI檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實的129例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的術(shù)前 MRI影像表現(xiàn)，包括形態(tài)學(xué)特征、動態(tài)增強表現(xiàn)及BI-RADS分類評估。結(jié)果：129例確診病例中，MRI發(fā)現(xiàn)有異常強化病變113例，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊型強化病灶86例（66．67%）；非腫塊強化病灶27例（20．93%）；導(dǎo)管擴張不伴異常強化11例（8．52%）；另外有5例 MRI為陰性。113例強化病變動態(tài)增強表現(xiàn)為上升型強化27例（20．93%），平臺型強化41例（31．78%），流出型強化45例（34．88%）。MRI評估BI-RADS 1～3類108例，BI-RADS 4類21例。結(jié)論：乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的 MRI表現(xiàn)具有一定特點，術(shù)前 MR檢查有助于該病的診斷和定位，有較大臨床應(yīng)用價值；BI-RADS MRI評估分類有部分高估的可能。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；乳腺腫瘤；磁共振成像；診斷

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是臨床常見的乳腺良性腫瘤之一，以乳頭溢液為主要癥狀，伴或不伴乳房腫塊。其組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為被覆于纖維血管莖上的上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞增生的樹突狀結(jié)構(gòu)［1］。常規(guī)的檢查方法包括乳腺X線攝影、乳腺導(dǎo)管造影、超聲及纖維乳管鏡。相比之下，乳腺 MRI檢查不僅能清晰顯示病灶的大小、形態(tài)，還能顯示血流動力學(xué)表現(xiàn)及較精確的定位。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的 MRI表現(xiàn)具有一定的特點。本研究搜集本院2012年4月－2014年6月經(jīng)手術(shù)病理證實的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者的病例資料，回顧性分析此類病變的 MRI影像表現(xiàn)，旨在提高對該病的認(rèn)識及 MRI診斷準(zhǔn)確率。

材料與方法

1．臨床資料

搜集廣東省婦幼保健院2012年4月－2014年6月術(shù)前行乳腺MRI檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實的129例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的病例資料。均為女性，年齡13～62歲，平均41歲。129例均表現(xiàn)為單側(cè)乳頭溢液，右側(cè)溢液54例，左側(cè)溢液75例，其中漿液性溢液87例，血性溢液42例，可同時捫及腫塊33例。病程1周～2年。

2．MRI檢查方法

乳腺 MRI檢查采用1．5T乳腺專用磁共振 AURORA，患者取俯臥位，雙乳自然下垂，常規(guī)預(yù)掃后行雙乳橫軸面平掃加增強掃描：層厚1．125 mm，TE 5 ms，TR 29 ms，視野36 cm×36 cm，矩陣360×360× 128。動態(tài)增強前先行Spiral平掃，然后由高壓注射器經(jīng)手背 靜 脈團(tuán) 注對 比 劑 Gd-DTPA，劑量 為0．2 mmol／kg，注射流率2．0 m L／s，然后注入等量生理鹽水，即刻連續(xù)4回合增強掃描。掃描結(jié)束，自動重建并傳至醫(yī)生診斷工作站 AURORA-CAD，顯示包括多期掃描的 MPR、MIP及減影圖像，生成時間-信號曲線（time-signal intensity curve，TIC）。

3．資料分析

MRI圖像由專門從事乳腺影像診斷的放射科醫(yī)師閱片。所有乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的 MRI平掃及動態(tài)增強表現(xiàn)分析均依據(jù)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging report and data system-magnetic resonance imaging，BI-RADS-MRI）［2］。平掃分析病變的信號強度；增強后分析病變的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部強化特征及時間信號曲線（TIC）。結(jié)節(jié)腫塊強化病灶測量腫塊大小，非腫塊強化病灶測量病灶范圍。選取病灶強化最明顯的實性部分，選定ROI，不少于3 pixel生成TIC，分為3類：Ⅰ型，上升型；Ⅱ型，平臺型；Ⅲ型，流出型。

所有患者術(shù)后標(biāo)本均采用HE染色。診斷依據(jù)2003年WHO乳腺腫瘤病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［3］。

結(jié) 果

1.病理檢查結(jié)果

129例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中，孤立導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤82例，多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤47例。其中43例伴上皮細(xì)胞增生活躍，31例伴上皮細(xì)胞不典型增生（不典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤）。

2.MRI表現(xiàn)

129例患者平掃及增強發(fā)現(xiàn)病變124例，113例表現(xiàn)為異常強化，病灶平掃呈長T1長 T2信號伴或不伴導(dǎo)管擴張；11例表現(xiàn)為導(dǎo)管擴張不伴異常強化，MRI對本組比例總體檢出率為96．1%。

本組129例形態(tài)表現(xiàn)分為四類：①結(jié)節(jié)腫塊型強化，伴或不伴導(dǎo)管擴張（圖1）；②非腫塊強化，伴或不伴導(dǎo)管擴張（圖2）；③導(dǎo)管擴張不伴強化（圖3）；④MRI無陽性發(fā)現(xiàn)。MR發(fā)現(xiàn)有異常強化的113例，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊型強化病灶86例（66．67%），單發(fā)病灶59例，多發(fā)病灶27例；病灶直徑0．4～1．3 cm。圓形或卵圓形病灶73例，不規(guī)則形病灶13例；病灶邊界清晰67例，不清晰19例；內(nèi)部均勻強化37例，邊緣強化35例，其余不均勻強化14例。結(jié)節(jié)腫塊型強化病灶中，伴導(dǎo)管擴張65例（其中表現(xiàn)為囊狀擴張的導(dǎo)管內(nèi)結(jié)節(jié)13例；其余表現(xiàn)為結(jié)節(jié)病灶周邊有導(dǎo)管擴張）；不伴導(dǎo)管擴張21例。非腫塊強化27例（20．93%），其中病灶分布表現(xiàn)為線樣分布15例、段性分布7例、區(qū)域性分布3例及多發(fā)區(qū)域性分布2例；內(nèi)部均勻強化16例、不均勻強化11例；伴導(dǎo)管擴張23例、不伴導(dǎo)管擴張4例。另外有5例MRI未見強化及導(dǎo)管擴張，表現(xiàn)為陰性。

113例異常強化病灶 MRI動態(tài)增強分類：上升型強化27例（20．93%），平臺型強化41例（31．78%），流出型強化45例（34．88%）。

129例確診病例BI-RADS分類評：BI-RADS 1～3類108例，BI-RADS 4類及以上21例。

討 論

1.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的臨床病理

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是起源于導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，多數(shù)患者有乳頭溢液；溢液可表現(xiàn)為紅色、淡黃色或無色液體。較大的瘤體若阻塞導(dǎo)管時，可產(chǎn)生疼痛和腫塊，一旦積液或積血排出，腫塊可見縮小，疼痛可減輕。這種現(xiàn)象可反復(fù)出現(xiàn)。對于這類良性腫瘤，2003年WHO分類中將乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤作為一組疾病單獨列出，將其定義為被覆于纖維血管莖上的上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞增生的樹突狀結(jié)構(gòu)。包括中央型乳頭狀瘤、外周型乳頭狀瘤、不典型乳頭狀瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌及囊內(nèi)型乳頭狀癌。根據(jù)WHO的這一分類可以看出，根據(jù)發(fā)病部位的不同，將導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤分為中央型（源自乳暈下大導(dǎo)管內(nèi)）和周圍型（源自 TDLU），充分考慮和體現(xiàn)了兩者不同的生物學(xué)意義［4］。因為關(guān)于乳頭狀瘤是否是癌前病變的爭議從未停止。近數(shù)十年來，Ali-Fehmi等［5］關(guān)于區(qū)分孤立性與多發(fā)性乳頭狀瘤（后者具有惡性潛能，是一種癌前病變）的觀點備受重視，也為不少研究所證實，直接導(dǎo)致了2003年 WHO中央型與外周型乳頭狀瘤的劃分。針對這一研究，Page等［6］提出不一定是乳頭狀瘤的多發(fā)性，可能是乳頭狀瘤內(nèi)或瘤周組織出現(xiàn)的上皮增生導(dǎo)致了多發(fā)性乳頭狀瘤繼發(fā)浸潤性癌的風(fēng)險有所增高，因為這些瘤內(nèi)或瘤周的不典型增生實際上可能是原位癌。WHO提出不典型乳頭狀瘤也是基于這種認(rèn)識。而導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌及囊內(nèi)型乳頭狀癌與其余3種良性病變作為一組增生性病變集合起來，將其與浸潤性乳頭狀癌分開，目的是強調(diào)浸潤性與非浸潤性的生物學(xué)及臨床治療學(xué)方面的顯著差異，而不像以往強調(diào)癌與非癌的差異［4］。

2．乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的 MRI表現(xiàn)

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤MRI平掃病灶多表現(xiàn)為長 T1，等或長 T2信號，病灶周邊導(dǎo)管擴張情況能清楚觀察，表現(xiàn)為線樣、導(dǎo)管樣的 長T1長T2信號、短 T1長 T2信號或混雜信號，擴張導(dǎo)管的信號特點能初步判斷溢液成分。增強后形態(tài)表現(xiàn)多樣。有研究指出導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤動態(tài)增強表現(xiàn)多樣，無明顯特征性［7］。結(jié)節(jié)腫塊型強化病灶形態(tài)以圓形或卵圓形、邊界清晰為主，分別占本類的84．9%（73／86）、77．9%（67／86）。伴導(dǎo)管擴張者75．6%（65／86）。這一類的 MR表現(xiàn)特點與Daniel等［8］的報道較一致，且與病理對照發(fā)現(xiàn)，這一類伴上皮典型增生較少，只有14．0%（12／86），在12例伴上皮細(xì)胞不典型增生中有8例MRI表現(xiàn)為病灶位于距離乳頭乳暈較遠(yuǎn)的深部位置，為周圍型乳頭狀瘤，且10例為多發(fā)病灶。有報道這類周圍型的多發(fā)乳頭狀瘤伴有瘤內(nèi)及瘤周的不典型增生比例高，癌變率也較孤立性病變高［5］。12例不典型乳頭狀瘤中表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)有9例，邊緣不清晰7例，也從一定程度表明了形態(tài)學(xué)特征能解釋組織學(xué)的改變。本組有35例表現(xiàn)為邊緣強化，結(jié)合TIC發(fā)現(xiàn)，早期強化及延遲邊緣強化，與乳腺癌有時不易鑒別，有學(xué)者提出其早期強

圖1 女，25歲，左乳導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。a）動態(tài)增強第一期左乳暈后小腫塊明顯強化（箭），小分葉，邊界清晰；b）3D MIP減影圖像顯示左乳暈后小腫塊更清晰（箭）；c）時間-信號曲線呈流出型；d）鏡下見導(dǎo)管內(nèi)上皮增生活躍（×100，HE）。

圖2 女，45歲，左乳多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。a）T1WI抑脂示左乳暈后3點方向沿導(dǎo)管方向走行高信號影（箭），提示導(dǎo)管腔內(nèi)積血；b）動態(tài)增強第一期左乳3～4點段樣強化（箭），其內(nèi)呈多發(fā)結(jié)節(jié)樣改變；c）時間-信號曲線呈流出型；d）鏡下見導(dǎo)管上皮增生，導(dǎo)管周圍間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤（×100，HE）。 圖3 女，44歲，左乳導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。a）T1WI平掃雙乳未見明確異常信號；b）左乳暈后導(dǎo)管稍擴張，腔內(nèi)可見T2WI高信號影（箭）；c）增強后左乳暈后導(dǎo)管擴張區(qū)未見明顯異常強化；d）鏡下見導(dǎo)管上皮增生活躍（×100，HE）。化幅度不如乳腺癌的特點可有助于鑒別［7］，這種強化方式可能與其纖維血管軸心結(jié)構(gòu)有關(guān)。27例表現(xiàn)為非腫塊強化病灶的乳頭狀瘤中，很大比例74．1%（20／27）為多發(fā)乳頭狀瘤，其中表現(xiàn)為區(qū)域性和多發(fā)區(qū)域性強化的5例病灶與病理對照均為多發(fā)乳頭狀瘤，線樣和段樣強化中15例為多發(fā)病灶，另外7例表現(xiàn)為孤立性乳頭狀瘤，但在 MRI上表現(xiàn)為由暈后至腺體中后部的線樣或段樣強化，對照病理發(fā)現(xiàn)3例伴有病灶周邊炎細(xì)胞浸潤，其中1例為合并肉芽腫性小葉炎；2例伴有腺病、腺瘤形成；2例合并有上皮不典型增生。病灶周邊的這些合并改變可以用來解釋 MRI上出現(xiàn)較孤立病灶更大范圍的強化；但這類 MR征象有時與惡性病變尤其是導(dǎo)管原位癌有較大重疊，但筆者認(rèn)為其內(nèi)信號特征可以有助于鑒別，導(dǎo)管原位癌易出現(xiàn)成群結(jié)節(jié)樣或簇狀小環(huán)狀強化；且導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤出現(xiàn)此種表現(xiàn)多由于合并炎細(xì)胞浸潤所致，平掃T2WI信號較惡性病變高。這組病變MRI上有導(dǎo)管擴張的比例很高，占85．2%（23／27），可能與多發(fā)病灶比例大，更易引起導(dǎo)管的阻塞擴張有關(guān)。11例導(dǎo)管擴張未伴強化的病例及5例 MRI表現(xiàn)陰性的病例可能與病灶較小，MRI圖像未能顯示有關(guān)［9］。

另外需要指出的是MRI能做到病灶較精確的定位（MPR及3D MIP圖像上鐘面定位及測量距離乳頭的距離），以此明確病灶的具體位置、擴張導(dǎo)管的方向、長度等，對于一些較深部病灶的尋找及診斷方面較傳統(tǒng)導(dǎo)管造影及纖維乳管鏡檢查等更具有優(yōu)勢。但是，由于征象與其他病變有一定的重疊，如與其他檢查相結(jié)合，效果更優(yōu)。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的動態(tài)增強表現(xiàn)與一般良性病變不同，更易出現(xiàn)流出型及平臺型曲線，與乳腺癌易混淆，文獻(xiàn)報道流出型比例 可 達(dá) 70% 以 上［10-11］。 本組 流出型強化占39．8%（45／113），低于文獻(xiàn)報道，但平臺型和流出型總體比例大，占76．1%。TIC的這種表現(xiàn)也是導(dǎo)致BI-RADS評估高估的一個原因。分析21例BI-RADS高估的病例，MRI表現(xiàn)多為不規(guī)則形邊緣強化、線樣或段樣強化及流出型或平臺型強化的病灶。有2例高估為BI-RADS 4C類的病變，其MRI表現(xiàn)與惡性病變難以鑒別。

3.鑒別診斷

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤雖是一種良性病變，但由于其特殊的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)＂纖維血管軸心＂的存在，其血流動力學(xué)與惡性病變不易鑒別；如果病灶較小其形態(tài)學(xué)也不易與一般良性病變區(qū)分，征象有較大重疊。筆者認(rèn)為結(jié)節(jié)腫塊型強化病灶需與良性纖維腺瘤、腺病結(jié)節(jié)及乳腺癌鑒別：纖維腺瘤多能觀察到病灶內(nèi)的低信號分隔，TIC上升型多見；腺病結(jié)節(jié)多散在分布，與導(dǎo)管分支走形不相符，而導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤往往按導(dǎo)管走形分布，孤立結(jié)節(jié)易觀察到遠(yuǎn)端或周邊擴張的導(dǎo)管；乳頭狀瘤與乳腺癌鑒別一般不難，乳腺癌在 T2WI上通常信號不太高，不規(guī)則形態(tài)結(jié)節(jié)或腫塊多見，若病灶較小時缺乏特征性，結(jié)合超聲及 X線檢查可能有助于鑒別。若擴張的導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)或小腫塊，應(yīng)考慮到導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌及囊內(nèi)乳頭狀癌的可能。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤若呈多發(fā)病灶時易出現(xiàn)非腫塊樣強化的表現(xiàn)，呈線樣或段樣強化時需與導(dǎo)管原位癌鑒別，導(dǎo)管原位癌易出現(xiàn)成簇小環(huán)狀強化，且X線片上易出現(xiàn)微小鈣化。而乳頭狀瘤 T2WI信號往往較惡性病變高，強化信號較均勻，這種改變多是由于病灶多發(fā)或合并炎細(xì)胞浸潤所致。

綜上所述，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的 MRI表現(xiàn)具有一定特點，既可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊型強化，又可以表現(xiàn)為非腫塊強化，可觀察到導(dǎo)管擴張的比例高，時間信號曲線易出現(xiàn)類似惡性的改變，BI-RADS分類評估有部分高估的可能。結(jié)合臨床癥狀及MRI影像，不難做出診斷。MRI檢查有助于該病的診斷及定位，有較大臨床應(yīng)用價值。

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Analysis of MRI features of breast intraductal papilloma in 129 patients

ZHANG Yan，WANG Deng-bin，CHEN Yuanyuan，et al．Department of Radiology，Guangdong Woman and Children Hospital，Guangzhou 510010，P．R．China

Objective：The aim of the present study is to analyze the MRI features of breast intraductal papilloma，and to improve the diagnostic accuracy．Methods：MRI scan that was carried out in 129 patients with intraductal papilloma with histological confirmation from April 2012 to June 2014 were blindly analyzed retrospectively．MRI findings including morphologic features，enhancement kinetic features（DCE-MRI），and BI-RADS assessment were analyzed．Results：Abnormal enhancement was demonstrated in 113 cases of whom mass enhancement in 86（66．67%），and non-mass enhancement in 27 cases（20．93%）．Eleven cases（8．52%）only showed as dilated duct；the other 5 cases presented as negative on MR imaging．Among the 113 cases with mass enhancement，persistent enhancement in 27 cases（20．93%），platform pattern in 41 cases（31．78%），and wash-out in the other 45 cases（34．88%）．108 cases in this study were assessed as BI-RADS 1～3，and 21 BI-RADS 4．Conclusion：Intraductal papilloma of the breast have certain characteristics on MR imaging．Preoperative breast MRI scan is helpful for the detection and diagnosis．The BI-RADS MRI assessment categories is likely partially overestimated．

Intraductal papilloma；Breast neoplasms；Magnetic resonance imaging；Diagnosis

R445．2；R737．9

A

1000-0313（2015）11-1072-04

10．13609／j．cnki．1000-0313．2015．11．002

2015-10-04）

510010 廣州，廣東省婦幼保健院放射科（張嫣、陳園園、汪小麗、馮長征、沈敏、王霞、郭慶祿）；200092 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科（汪登斌）

張嫣（1978－），女，江蘇蘇州人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事乳腺、婦產(chǎn)科及兒科疾病影像診斷工作。

汪登斌，E-mail：dbwang8＠aliyun．com