乳腺乳頭病變的MRI特點

趙亞娥，王麗君，羅冉，汪登斌

乳腺乳頭病變的MRI特點

趙亞娥，王麗君，羅冉，汪登斌

目的：回顧性分析良惡性乳頭病變的乳腺 MRI特點，以提高診斷正確率。方法：搜集2012年9月－2015年9月本院經手術病理證實且術前行 MRI檢查的13例乳頭病變患者的病例資料，分析病灶的形態學特征及強化特點。所有病例 MRI表現由2名從事乳腺影像診斷的放射科醫師共同閱片，討論達成一致診斷意見。結果：13例患者的病理結果分別為：軟纖維瘤2例，乳頭腺瘤2例，乳腺炎性病變累及乳頭3例，乳頭派杰病（PD）6例。在 MRI上，2例乳頭軟纖維瘤均表現為乳頭上小結節，輕度強化。2例乳頭腺瘤 MRI表現為乳頭增大伴乳頭內強化結節。3例乳頭炎性病變中，1例MRI上表現為乳頭內環形強化結節，乳腺內未見異常強化；另外2例 MRI上表現為乳頭輕度或明顯異常強化，乳腺內可見異常強化炎性灶。6例乳頭PD中，乳腺內均有異常強化惡性病灶；其中5例 MRI上表現為患側乳頭明顯不均勻強化，另1例患側乳頭未見異常強化。結論：乳腺乳頭病變在 MRI上多發表現為乳頭內強化結節或乳頭不均勻強化，結合乳頭病變強化特點及乳腺內有無可疑惡性病灶，有助于鑒別診斷。

磁共振成像；乳頭腫瘤；乳腺腫瘤；派杰病

乳腺乳頭病變包含多種良、惡性病變，乳腺內一些良性及惡性病變也常累及乳頭［1-2］。乳頭良性病變包括乳頭炎癥、乳頭軟纖維瘤、乳頭腺瘤及乳頭平滑肌瘤等，乳頭惡性病變包括乳頭派杰病（Paget disease，PD）、乳頭淋巴瘤及浸潤性導管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）等［1-2］。乳頭病變臨床常表現為乳頭凹陷、乳頭回縮、乳頭增大、乳頭結節、乳頭溢液、乳頭濕疹樣改變、乳頭紅腫、乳頭皮膚破潰結痂等，良惡性乳頭病變臨床表現比較相似，常難以做出準確診斷［1-4］。與乳腺 X 腺攝影及超聲相比，乳腺 MRI不僅能很好的發現乳頭病變，且對于乳腺實質內病灶的診斷也具有很高的敏感性和特異性［2-3］。目前，國內外對于乳頭病變的MRI表現及良惡性鑒別診斷研究較少，因此，筆者回顧性分析了本院13例乳腺乳頭病變的MRI表現及鑒別診斷，旨在加深對該病的認識，更好地鑒別其良惡性病變。

材料與方法

回顧性搜集本院2012年9月－2015年9月經病理確診且術前行乳腺 MRI檢查的13例乳頭病變患者的病例資料。所有患者均為女性，年齡（54．3±12．7）歲。13例中，2例乳頭軟纖維瘤患者病程不詳，其余10例患者病程3d～28年，中位時間為30d。13例中，5例（38．5%）患者出現乳頭破潰。所有患者均單側發病。

13例患者 MRI掃描均采用 GE 3．0T Singa HDxt MR掃描儀。患者均取俯臥位，雙乳下垂，采用乳腺專用相控陣線圈。掃描序列包括：①橫軸面短時反轉恢復（short time inversion recovery，STIR）序列，TR 7060 ms，TE 35．2 ms，TI 170 ms，層厚4 mm，層間距1 mm。②橫軸面DWI，層厚4 mm，層間距1 mm，3例b值為600 s／mm2，TR 5950 ms，TE 64．6 ms；10例b值為800 s／mm2，TR 5125 ms，TE 66．4 ms。③橫軸面動態增強掃描，采用 VIBRANT序列，頻率選擇脂肪抑制技術，先獲取平掃圖像，注入對比劑后連續無間隔采集5個時相，TR 4．3 ms，TE 2．1 ms，TI 14 ms，層厚1．2 mm，每個時相掃描54 s。增強掃描對比劑為Gd-DTPA，采用高壓注射器經手背靜脈以2．0 m L／s的流率注射0．2 mmol／kg，然后以相同流率注射15 m L生理鹽水。所有病例 MRI圖像由2名從事乳腺影像診斷的放射科醫師共同閱片，討論達成一致意見，并與病理診斷結果進行對照。

結 果

13例乳頭病變患者的病理及 MRI表現見表1。13例乳頭病變的病理學結果：2例軟纖維瘤，2例乳頭腺瘤，3例乳腺炎性病變累及乳頭，3例IDC伴乳頭PD，3例導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）伴乳頭PD。

MRI上，2例乳頭軟纖維瘤表現為乳頭上小結節，輕度強化，乳頭未見異常強化。2例乳頭腺瘤表現為乳頭增大伴乳頭內強化結節（圖1）。3例乳頭炎性病變中，1例表現為乳頭內環形強化結節（圖2），乳腺內未見異常強化；另外2例表現為乳頭輕度或明顯異常強化（圖3），乳腺內可見異常強化病灶。6例乳頭PD中，乳腺內均有異常強化惡性病灶，5例表現為患側乳頭明顯不均勻強化（圖4～5），1例患側乳頭未見異常強化（圖6）。

討 論

正常女性雙側乳頭大小及形態對稱，無回縮及凹陷。在動態增強MRI上，乳頭可分為兩層結構，即線樣強化的表面和無強化或線樣強化的中央區。乳頭強化的程度與乳頭血供有關。正常女性乳頭MRI增強表現為雙側乳頭無強化、輕度強化或明顯強化，雙側強化對稱；病變乳頭MRI增強多表現為結節狀、盤狀或不規則明顯強化，雙側強化不對稱［3-5］。部分患者伴有先天性或獲得性乳頭回縮或凹陷，在 MRI上，回縮或凹陷的乳頭表面強化明顯時常容易誤診為乳腺內腫塊，結合矢狀面及冠狀面重組觀察乳頭表面線樣強化是否連續有助于準確診斷。

表1 13例乳頭病變的臨床及MRI表現

圖1 病例4。T1WI增強圖像示右乳頭增大，乳頭凹陷乳頭內見明顯均勻強化結節（箭），右乳乳腺實質內未見異常強化病灶。 圖2 病例5。T1WI增強圖像示左乳頭增大，內見一環形強化結節（箭），左側乳暈皮膚明顯強化。 圖3 病例7。T1WI平掃圖像示右乳內側導管擴張，增強圖像示右乳內上節段性異常強化（箭頭），右乳頭局部凹陷伴明顯不均勻強化（箭），乳頭異常強化與乳腺內病灶延續。 圖4 病例8。T1WI增強圖像示左乳頭局部缺損伴明顯強化（箭），與左乳暈后異常強化腫塊融合，難以區分。 圖5 病例9。T1WI增強圖像示右乳外上象限節段性異常強化（箭頭），右乳頭凹陷伴明顯強化（箭），乳頭異常強化灶與乳腺內病灶延續。

圖6 病例11。a）MIP圖像示右乳內上線樣強化（箭），右乳頭未見異常強化；b）鏡下見右乳頭皮膚內多發 Paget細胞（箭）（×400，HE）。

本組2例軟纖維瘤在 MRI均表現為乳頭上輕度強化小結節，乳頭未見異常強化，較易診斷。本組2例乳頭腺瘤在 MRI均表現為乳頭內明顯強化結節，與文獻相仿［4，6-8］。乳頭腺瘤動態增強特點各異，本研究病例3動態增強特點為早期明顯均勻強化，延遲期邊緣環形強化，中央區快速流出改變，與 Matsubayashi等［6］報道的病例相似。本研究病例4的動態增強特點為早期明顯強化結節，延遲期持續強化，與Sarica等［4］及Tsushimi等［8］報道的病例相仿。乳頭平滑肌瘤及少數原發于乳頭內的淋巴瘤，在 MRI上也可表現為乳頭增大伴明 顯 不均 勻 強化 結 節［9-10］，需與乳頭 腺 瘤 相鑒別。雖然乳頭腺瘤是最常見的乳頭腫瘤，但其影像學表現乳腺淋巴瘤及乳頭平滑肌瘤相似，且部分乳頭腺瘤伴發乳腺癌［1］，因此術前準確診斷較為困難，最終確診需取病理活檢。

本組3例乳頭炎性病變中，其中1例為乳頭內炎癥，MRI上表現為乳頭內環形強化結節，內部強化不均，可見分隔，與文獻報道相仿［11］。乳頭內炎癥或乳暈后膿腫形成累及乳頭多表現為環形強化腫塊，內部可見分隔，與乳頭腺瘤、乳頭淋巴瘤等實性腫塊表現不同，術前診斷較易。另外2例為乳腺內炎癥病變累及乳頭，乳腺內見區域性或節段性異常強化病灶，乳頭輕度或明顯異常強化，乳腺內病變術前均未能準確診斷為炎癥性病變。乳腺炎癥病變累及乳頭的準確診斷依賴于對乳腺內病變的準確診斷，當乳腺內炎癥伴有明顯導管擴張或膿腫形成時較易診斷為炎癥，當乳腺內炎癥表現為不均勻強化時較難診斷，最終確診需取病理活檢。

乳頭PD的特點是乳頭的鱗狀上皮內出現惡性腺上皮細胞（派杰細胞），病變可延伸至乳暈及其周圍皮膚［1］。PD占所有乳腺惡性腫瘤的1%～4%，15%的患者因浸潤性癌切除乳腺偶然發現，即亞臨床PD［1］。小部分PD患者乳頭表現正常，大部分患者表現為乳頭濕疹或紅斑樣改變，1／3患者有長期癥狀［1］。本研究入組PD病例中，3例患者病史在1年以上，其中1例患者病史長達28年。乳頭PD常與IDC及 DCIS伴發，僅1．4%～13%的 PD 不伴有乳腺癌［1，3］。本研究6例PD患者乳腺內均有惡性腫瘤，MRI上乳腺內均有異常強化病灶，部分病灶位于乳暈后與乳頭難以分清，術前BI-RADS分類均提示惡性。PD在 MRI上多表現為患側乳頭不對稱性明顯強化，乳暈及其周圍皮膚受累時也可出現明顯強化，少部分PD在 MRI表現正常［1，3］。本研究6例PD 中，5例表現為患側乳頭不對稱性明顯強化，乳頭強化灶常與乳腺內惡性病灶相連續，較易診斷。然而，另1例PD患者臨床查體患側乳頭正常，MRI上乳頭內未見異常強化，乳頭與乳腺病灶之間有正常腺體實質相隔。此例屬于亞臨床PD，MRI檢查為假陰性，因此術前很難準確診斷。

本組病例中，病例8及病例10均表現為患側乳頭凹陷、局部缺損伴明顯不均勻強化，與乳暈后腫塊融合，病理為IDC伴PD，需要與乳腺淋巴瘤累及乳頭相鑒別。乳腺淋巴瘤位于乳暈后區時可累及乳頭，表現為乳頭增大、突出，增強明顯均勻強化，而乳腺癌累及乳頭時多表現為乳頭回縮、凹陷及乳頭破潰，增強明顯不均 勻 強化 ，可資 鑒 別［4，7］。

本研究存在一些不足：首先，部分乳頭異常強化患者未行手術治療，未納入本研究。本研究樣本量比較小，包含乳頭病變種類較少。其次，乳頭內病變 DWI圖像偽影較大，較難評估乳頭病變的DWI表現。因此，今后需進行大樣本研究，對于MRI上乳頭病變患者還要進行長期隨訪，得出更加可靠的結論。

綜上所述，乳腺乳頭病變在 MRI上多發表現為乳頭內強化結節或乳頭不均勻強化，結合乳頭病變強化特點及乳腺內有無可疑惡性病灶，有助于準確鑒別診斷。

［1］ Lakhani SR，Ellis IO，Schnitt SJ，et al．WHO classification of tumours of the breast［S］．IARC：Lyon，2012：149-152．

［2］ Nicholson BT，Harvey JA，Cohen MA．Nipple-areolar complex：normal anatomy and benign and malignant processes［J］．Radiographics，2009，29（2）：509-523．

［3］ Lim HS，Jeong SJ，Lee JS，et al．Paget disease of the breast：mammographic，US，and MR imaging findings with pathologic correlation［J］．Radiolographic，2011，31（7）：1973-1987．

［4］ Sarica O，Zeybek E，Ozturk E．Evaluation of nipple-areola complex with complex with ultrasonography and magnetic resonance imaging［J］．J Comput Assit Tomogr，2010，34（4）：576-586．

［5］ Da Costa D，Taddese A，Cure ML，et al．Common and unusual diseases of the nipple-areolar complex［J］．Radiographics，2007，27（Suppl 1）：S65-S77．

［6］ Matsubayashi RN，Adachi A，Yasumori K，et al．Adenoma of the nipple：correlation of magnetic resonance imaging findings with histologic features［J］．J Comput Assist Tomogr，2006，30（1）：148-150．

［7］ Fujii T，Yajima R，Morita H，et al．Adenoma of the nipple projecting out of the nipple：curative resection without excision of the nipple［J］．World J Surg Oncol，2014，12：91．

［8］ Tsushimi T，Enoki T，Takemoto Y，et al．Adenoma of the nipple，focusing on the contrast-enhanced magnetic resonance imaging findings：report of a case［J］．Surg Today，2011，41（8）：1138-1141．

［9］ Cho HJ，Kim SH，Kang BJ，et al．Leiomyoma of the nipple diagnosed by MRI［J］．Acta Radiol Short Rep，2012，1（9）：1-4．

［10］ Nakatsuka S，Uchiyama C，Okishiro M，et al．Primary diffuse large B-cell lymphoma of the nipple：a rare case of breast lymphoma localized in the nipple［J］．Breast J，2013，19（2）：199-200．

［11］ Sripathi S，Ayachit A，Kadavigere R，et al．Spectrum of imaging findings in Paget＇s disease of the breast-a pictorial riview［J］．Insights Imaging，2015，6（4）：419-429．

下期要目

兒科影像學專題

第三腦室中樞神經細胞瘤 MRI表現

脊髓損傷截癱患者序列對指運動f MRI研究

間質性MR淋巴成像在健康小鼠乳腺淋巴引流中的評價

顱骨少見良性病變的影像診斷分析

基于活體 MRI的3D流固耦合對癥狀性大腦中動脈粥樣硬化斑塊的研究

磁共振三維動脈自旋標記灌注成像評估缺血性卒中大鼠的實驗研究

Gd-EOB-DTPA MRI診斷肝臟非典型局灶結節增生的臨床價值

肺動脈非對比劑增強MR血管成像應用的掃描技術探討

The MR imaging features of breast nipple diseases

ZHAO Ya-e，WANG Li-jun，LUO Ran，et al．Department of Medical Imaging，Shanghai Shidong Hospital，Yangpu District，Shanghai 200433，P．R．China

Objective：The purpose of this study was to evaluate magnetic resonance imaging（MRI）features of benign and malignant nipple diseases in order to improve the diagnostic accuracy．Methods：Thirteen patients with pathologically confirmed nipple diseases in our hospital between September 2012 and September 2015 was retrospectively studied．All the patients underwent MRI examination before operation．Morphological characteristics and dynamic contrast enhancement characteristics of the lesions were reviewed．MRI features of all the lesions were reviewed by two radiologists specialized in breast diseases in consensus．Results：The pathological results of the 13 patients were soft fibroma（n＝2），nipple adenoma（n＝2），breast inflammatory diseases involved the nipple（n＝3），and paget disease（PD，n＝6）．On MRI，the two cases of nipple soft fibroma showed small nodules in the nipple with slight enhancement．The two cases of nipple adenoma presented as nipple enlargement with enhanced nodules inside the nipples．As for the three cases of inflammatory diseases involved the nipple，one showed a rim-enhanced nodule inside the nipple，and no additional abnormal enhancement was found in the same side breast．The other two presented as slightly or remarkably enhanced nipples．Furthermore，abnormal enhanced inflammatory lesions were detected in the breast parenchyma．Suspicious enhanced lesions in the breast were found in all the six cases of PD，five of them revealed abnormal enhancement in the involved nipples，and the other one showed no abnormal enhancement．Conclusion：On MRI，nipple diseases commonly show as an enhanced nodule or heterogeneous enhancement of the whole nipple．It is helpful to make a differential diagnosis by combining the enhancement features of the nipple lesions with or without the suspicious malignant enhanced lesions in the breast parenchyma．

Magnetic resonance imaging；Nipple neoplasms；Breast neoplasms；Paget Disease

R445．2；R737．9

A

1000-0313（2015）11-1085-04

10．13609／j．cnki．1000-0313．2015．11．005

2015-10-04）

200433 上海，上海市楊浦區市東醫院醫學影像科（趙亞娥）；200092 上海，上海交通大學醫學院附屬新華醫院放射科（趙亞娥、王麗君、羅冉、汪登斌）

趙亞娥（1971－），女，上海人，副主任醫師，主要從事乳腺影像學研究。

汪登斌，E-mail：dbwang8＠aliyun．com

上海市衛生系統優秀學科帶頭人培養計劃（XBR2013110）