經皮氣管切開在ICU的臨床應用

黃應泉 劉偉欽 熊國鳳

經皮擴張氣管切開術是一種借鑒Seldinger血管穿刺法發展的微創氣管切開術[1-2]，具有操作簡單、耗時短、易于掌握、出血量少、傷口感染率低、切口小、瘢痕小不影響美觀等優點[3-4]。本研究選取40例重癥患者實施經皮氣管切開術，均獲得成功，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省撫州市南豐縣人民醫院重癥監護室在2013年1月～2014年6月收治的40例氣管切開患者，根據氣管切開的不同方法將患者隨機分為2組。觀察組（n=20），男18例，女2例，年齡7～76歲，平均（49.3±11.5）歲，重度顱腦損傷8例，腦干出血4例，腦出血4例，慢性呼吸衰竭2例，格林巴利綜合征1例，復合傷1例；對照組（n=20），男17例，女3例，年齡8～75歲，平均（52.9±12.5）歲，重度顱腦損傷9例，腦干出血4例，腦出血3例，慢性呼吸衰竭2例，格林巴利綜合征1例，復合傷1例。2組患者年齡、性別及病情等基本資料的差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 準備工作

1.2.1 術前護理 做好心理護理工作，使患者及家屬積極配合，必要時給予鎮靜。并由護士充分吸盡口咽部分泌物，如有氣管插管，可先進行口咽部吸痰，再將導管氣囊消氣。將導管退至聲門入口處，再將氣囊充氣（防止導管干擾手術）。

1.2.2 物品準備 一次性氣管切開包、氣管擴張鉗、2%利多卡因、生理鹽水、消毒用物、無菌手套、無菌紗塊、吸痰用物、多功能呼吸機。

1.2.3 預備氣切套管組 檢測套管氣囊是否漏氣，確定套管管芯可自由移動，檢測導引鋼絲可否自由通過擴張鉗和套管管芯。

1.3 手術方法

1.3.1 患者取仰臥位，肩背部墊高，頭后仰，讓頸部完全伸展，充分暴露頸部。

1.3.2 用拇指和食指確認甲狀軟骨解剖標志，取2～3或3～4氣管軟骨環間隙為穿刺點。

1.3.3 常規消毒、鋪無菌洞巾，用2%利多卡因針局部浸潤麻醉，減少手術部位出血。

1.3.4 在選定穿刺部位切開一橫切口，大小約1.5～2.0 cm，可容納氣切套管。

1.3.5 附針筒的靜脈注射針組垂直插入中線，推進針頭，直到可由針筒抽出空氣，確定針組已進入氣管中。亦可采用裝生理鹽水的針筒，易觀察抽出空氣的狀況。

1.3.6 拔出針頭和針筒，只留住靜脈套管，再將針筒套在套管上，再次確定所在位置后將針筒拔除。

1.3.7 將導引鋼絲從保護套中輕輕拉出2～3 cm讓拇指和食指可以運作。將導引鋼絲接上靜脈套管后，慢慢將鋼絲插入，直到至少約10 cm進入氣管內才停止。

1.3.8 拔出靜脈套管前，先確定鋼絲在套管中可自由移動，將鋼絲留在原位。

1.3.9 將擴張器套在鋼絲上，穿過軟組織直到感覺來自氣管壁的阻力，輕輕地上下左右移動擴張器，將擴張器推進穿過氣管前壁，同時擴張組織和氣管壁。

1.3.10 夾緊鋼絲擴張鉗，將鋼絲穿過鉗端小孔。

1.3.11 握住鋼絲外端， 使擴張鉗以先前靜脈套管相同的角度呈閉合狀態推進，直到感覺來自氣管壁的阻力。

1.3.12 將擴張鉗尖穿過氣管壁，感明顯阻力消失后，應全層擴張組織及氣管壁至可容納氣切套管，此時有痰液、氣體或少量血液自切口滲出。

1.3.13 以張開狀態退出擴張鉗，將鋼絲由氣切套管管芯尖端上的小孔穿入，沿導絲將氣切套管送入氣管內，給氣切套管的套囊充入最小量氣以封閉氣道，切口表面墊無菌紗塊，用棉帶固定氣管切開導管。

1.3.14 拔出管芯和鋼絲，并由護士吸凈痰液、血液等分泌物以保持氣管通暢，不應在氣道中抽到血塊，如有，容易造成氣道阻塞，如果存在氣管插管需拔出氣管插管。

1.4 觀察指標 記錄2組患者手術時間、切口大小、術中出血量、切口愈合時間。

1.5 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 17.0分析研究數據，正態計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組手術時間與切口愈合時間顯著短于對照組，切口大小顯著小于對照組，術中出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 2組患者相關手術指標與愈合情況比較（±s）

表1 2組患者相關手術指標與愈合情況比較（±s）

注：與對照組相比，aP＜0.05

切口愈合時間（d）對照組 20 23.2±6.1 2.7±0.7 16.2±4.3 6.5±2.5觀察組 20 9.8±4.7a 1.8±0.3a 4.6±1.4a 3.5±0.5a組別 例數 手術時間（min）切口大小（cm）術中出血量（mL）

3 討論

氣管切開手術是將患者頸段氣管起開后將氣管套管放入，促使喉源性呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留引發的呼吸困難得以解除的常用術式[5]，近年來傳統的氣管切開術式因創傷大、并發癥發生率多已逐漸被新的術式所取代。本院采用微創經皮穿刺氣管切開這一新技術，效果令人滿意。通過臨床實踐證實，傳統的開放性氣管切開術皮膚切口較大、分離頸前組織和切開氣管前壁損傷大、術中術后出血大、皮下氣腫、感染等并發癥多。而經皮氣管切開技術具有操作簡單、安全、手術時間短、創傷小、出血量少、切口愈合快、瘢痕小等優點[6]，可由ICU醫師獨立完成操作，熟練者只需數分鐘左右能迅速建立人工氣道，為搶救急危重患者及困難插管患者取得了時間[7]。可促進患者脫離呼吸機，縮短住院時間；另外，改治療方式在減少并發癥發生方面有重要作用[8]，故而該手術的臨床應用日益普遍，且在ICU中已逐漸替代傳統的氣管切開術。

[1] 紀考云.ICU重癥患者經皮擴張氣管切開術的護理體會[J].齊齊哈爾醫學院學報,2013,34(20)：3081-3083.

[2] 李銳,林萍.經皮擴張氣管切開術在重癥患者臨床應用的分析[J].北方藥學,2014,11(2)：114-115.

[3] 樓炳恒,張偉文,鄭璐.經皮氣管切開手術的危險因素分析[J].全科醫學臨床與教育,2014,12(1)：51-52.

[4] 周淑芳.肺移植術后患者行經皮氣管切開置管術的護理[J].內蒙古中醫藥,2014,33(5)：138-139.

[5] 李業桂,趙方,胡小歐,等.經皮氣管切開術后的并發癥護理與進展[J].安徽衛生職業技術學院學報,2014,13(1)：68-69.

[6] 賀承健,傅念,廖谷清,等.經皮氣管切開術與傳統氣管切開術在ICU的應用體會[J].醫學理論與實踐,2012,25(14)：1678-1680.

[7] 張篙.經皮氣管切開術在ICU中的臨床應用[J].中外醫學研究,2013,11(12)：35-36.

[8] 潘梁.經皮氣管切開術在ICU中的臨床應用[J].中國實用醫藥,2009,4(33)：69-70.