64排螺旋CT血管成像評價椎動脈起始部支架術后再狹窄隨訪研究

蔣超 李遞通

閉塞性腦血管疾病是導致椎基底動脈缺血最常見的危險因素，其中椎動脈顱外段狹窄或閉塞占30.05%，并以椎動脈起始段為好發部位[1]，是后循環缺血性卒中的重要原因之一。近年來，隨著椎動脈支架成形術的廣泛應用，改善了后循環缺血性卒中的預后。然而，對支架置入后長期隨訪結果以及支架內再狹窄等有關的研究多應用彩超和多譜勒，方便但受操作者影響大。本研究應用64排螺旋CT血管成像對椎動脈起始段介入后的血管形態學變化進行觀察，旨在客觀評價椎動脈內置入支架的療效，并客觀評價椎動脈起始部支架術后血管再狹窄情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月～2012年10月玉林第二人民醫院住院的癥狀性椎動脈起始段狹窄（狹窄率≥70%）并接受支架成形術治療的54例患者，置入球囊擴張式支架共62枚（8例為雙側椎動脈置入支架）。其中，男38例（70.4%），女16例（29.6%），年齡 48～81 歲，平均（64±10）歲。病例納入標準：(1)術前DSA證實椎動脈起始部重度狹窄。(2)支架置入術后即刻造影示殘余狹窄率＜20%。(3)術后規律服用阿司匹林和氯吡格雷。排除標準：（1）伴有鎖骨下動脈病變者和椎動脈開口遠端狹窄者不納入本組研究。（2）資料不全或失訪者。（3）隨訪期間發生其他重大疾病，影響資料準確性。

1.2 危險因素分析 相關危險因素包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙、飲酒、合并其他血管狹窄、術前后循環供血不足癥狀。高血壓、糖尿病及冠心病的診斷根據既往病史及此次住院的最后診斷確定。收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓＞90 mmHg為高血壓；有糖尿病病史(經區縣級以上醫院診斷)或空腹血糖≥7.0 mmoL／L為糖尿病；總膽固醇≥5.72 mmoL／L或三酰甘油≥1.70 mmol／L或高密度脂蛋白≤0.90 mmoL／L或低密度脂蛋白I＞3.64 mmol／L為高脂血癥。長期吸煙史定義為平均抽煙10支／d以上，連續5年以上。長期飲酒史定義為平均每天飲白酒100 mL以上，連續5年以上。

1.3 隨訪方法 常規隨訪時間為術后 3、6、9、12 個月，如果患者在隨訪中出現新發癥狀或者再狹窄趨勢，隨訪間隔依具體情況縮短。按照原治療血管與支架遠端變化比較，術后血管再狹窄程度＞50%定義為再狹窄，10%～49%為異常血管[2]。隨訪時間的計算方法是：再狹窄病例以檢測到再狹窄的時間為準。發現再狹窄均行腦血管造影證實。

1.4 檢測方法 CT機采用PhilipsBrillance 64排螺旋CT掃描儀，全部病例頭頸CT血管造影前行常規頭顱CT軸位掃描。定位像上確定頭頸血管造影掃描范圍由主動脈弓至頭頂，采用高壓注射器經肘靜脈以5 mL／s的注射速率，注射非離子型對比劑碘海醇370 mg（I），60～70 mL，選主動脈弓層面，使用智能觸發技術，當CT值超過180 HU時，自動啟動頭頸掃描。掃描參數：管電壓120 kV，管電流250 mA，重建層厚0.67 mm，重建間隔0.3 mm，床速47.5 cm／s，螺距0.891，旋轉時間0.75 s，總掃描時間6.8～8.9 s。在Philips公司extended BrillianceTM工作站，應用release 2.1軟件對頭頸動脈CT圖像進行最大密度投影(MlP)、多平面重組(MPR)、曲面重組(cPR)、容積再現(VR)重建后處理。病變分析：研究椎動脈系統CTA圖像。圖像顯示動脈狹窄程度參照據北美癥狀性頸動脈內膜切除術實驗組標準：輕度狹窄為0%～29%；中度狹窄為30%～69%；重度狹窄為70%～99%；閉塞為100%，并在多平面重組和曲面重組圖像上顯示局部斑塊形成者，根據斑塊CT值確定斑快性質：CTI＞200 HU為鈣化斑塊，CTI＜200 HU為軟斑塊，2種成分同時存在定義為混合性斑塊。

2 結果

2.1 患者基線特征及危險因素情況 共入選54例患者，男 38例（70.4%），女 16例（29.6%），年齡 44～84歲，平均（65±10）歲。參考血管直徑(4.0±1.7)mm，最小管腔直徑(3.5±0.5)mm，平均病變的狹窄長度(8.7±3.2)mm，平均狹窄率(72.0±8.8)%。共植入62枚支架，平均支架的長度(11.9±4.2)mm。共放置62枚支架，其中右椎動脈置人支架21枚，左椎動脈41枚。手術成功率100%，經治療的血管狹窄程度均降至20%以下。其中高血壓47例，糖尿病12例，高血脂18例，心臟病5例，吸煙史27例，高同型半胱氨酸15例。

2.2 椎動脈起始部支架置入術后管徑變化。見表1。

表1 與支架遠端正常血管管徑比較（根）

2.3 斑塊性質變化。見表2。

表2 斑塊性質變化（塊）

2.4 血管再狹窄 發現血管再狹窄（13根）均行血管造影檢查，再狹窄血管CTA與腦血管造影符合率為92.3%，僅1例（單支架置入）右椎動脈起始部支架患者與造影不符，為假陽性。

3 討論

3.1 椎動脈狹窄是由于動脈粥硬樣化斑塊引起，好發于椎動脈起始段，是后循環缺血癥狀的常見病因[3]。由于血管內治療技術的成熟，對于椎動脈開口狹窄程度大于50%并有臨床癥狀或狹窄程度大于70%的患者，采用血管內支架成形術治療，有滿意的療效[4]，明顯改善后循環的血供，緩解臨床癥狀。同時支架的覆蓋還能有效地預防粥樣斑塊的脫落，降低因斑塊脫落引起的卒中的風險。然而治療后支架內再狹窄導致遠期療效欠佳。支架再狹窄是椎動脈狹窄支架成形術最常見的并發癥，文獻報道再狹窄率為10%～43%[5]，國內外報道率再狹窄差別較(0.06%～43.00%)[6-8]。SSYLVIA研究報道：在接受椎動脈顱外段支架成形術的18例患者中，14例有術后1年的臨床隨訪和6個月的造影隨訪，6例(43%)發生再狹窄[9]。支架內再狹窄的發生是動脈內膜損傷后修復過程，支架長期壓迫血管壁導致血管局部或廣泛性內皮細胞過度增生，是支架植入后再狹窄的主要機制，病理基礎是血管平滑肌細胞增生而非復發動脈粥樣硬化[10]。從本研究血管斑塊性質分析，再狹窄血管處斑塊多為低密度，亦可證實。患者自身因素亦與支架內再狹窄相關，包括高齡、吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂等，本研究中患者在支架置入術前、術后均對血壓、血糖、血脂、吸煙、飲酒、規律抗血小板進行了控制，從一定程度上減少了危險因素對再狹窄發生的影響。再狹窄仍有較高的發生率，可能與椎動脈的解剖特點，支架大小，露于鎖骨下動脈長度有關，但有研究顯示，再狹窄率與支架直徑和長度無關[11]，與血管管徑有關，越大越不易發生再狹窄[12]。本研究能通過CT血管成像觀察血管管徑大小及支架長度，因無相關標準，無法作出統計分析，但個人經驗傾向于此目標血管越大，支架與血管貼壁良好，支架覆蓋狹窄斑塊程度良好，越不易術后再狹窄。

3.2 診斷支架內再狹窄的方法主要為創傷性的血管造影。它是支架置入術后隨訪的主要手段。但是，其創傷性及并發癥限制其在臨床的應用。如何及時隨訪發現血管再狹窄，給下一步血管內治療提供時機成為術后病人隨訪的問題。64排螺旋CT空間分辨率明顯提高，掃描速度明顯加快，幾乎克服了運動偽影，可獲得清晰的接近血管造影圖像的體部動脈圖像。64-MDCTA通過軸位掃描、三維采集數據，實現了各向同性(指在軸位三維采集數據后，重建出的軸位像、冠狀切面、矢狀切面都具有一致的空間分辨率)，所以在任意方向重建出的圖像質量均良好。有掃描速度更快、空間分辨率更高，掃描范圍更大、重建圖像更清晰等優點[13-15]。64排螺旋CTA檢查相對為無創性檢查，可以較好地識別病變部位及其程度，具有較高的特異度，能可靠地排除顯著狹窄的存在，并能對動脈支架術后管腔做出準確評價。MSCTA在掃描時間和空間的不斷進步[16]使MSCTA的應用范圍不斷擴大。在我們的觀察中，僅1例CTA假陽性。完全可以行CTA檢查，發現支架血管再狹窄后行血管造影及血管內治療。見圖 1、圖 2。

圖1 支架術后3個月，支架及血管內血流清晰可見，無明顯血管狹窄（側位）

圖2 支架術后3個月，支架及血管內血流清晰可見，無明顯血管狹窄（正位）

3.3 椎動脈支架是二級預防的較好選擇。從本組試驗臨床觀察看，短期療效滿意，術后3個月內發生再狹窄的幾率較高，中期（3個月～1年）繼續再狹窄的比率不高，遠期療效尚無大樣本統計學資料的結論，有待進一步深入研究。

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