市級(jí)醫(yī)院托管縣級(jí)醫(yī)院的探索與實(shí)踐

周紅

2012年3月14日,國務(wù)院印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國發(fā)［2012］11號(hào)），明確提出以“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本原則，著力構(gòu)建科學(xué)合理的就醫(yī)體系，把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到基層，發(fā)展多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),統(tǒng)籌利用全社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源,提高服務(wù)效率和質(zhì)量,滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求[1]。可以通過托管、重組等方式促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動(dòng)。這使得醫(yī)院托管在公立醫(yī)院改革中有了國家層面明確的政策導(dǎo)向,也被賦予了新的含義[2]。

盡管近幾年國家加大對(duì)基層衛(wèi)生的投入，使眾多縣醫(yī)院硬件條件得到明顯的改善，仍存在著管理理念陳舊、人才匱乏、技術(shù)水平難以提高等眾多深層次問題，從而導(dǎo)致基層百姓的就醫(yī)需求無法得到滿足。基層醫(yī)院通過托管，實(shí)為合作，其目的是通過互相支持，雙方取長補(bǔ)短，獲益的不僅是建立合作的兩家醫(yī)院，獲益更多的還是來基層醫(yī)院就醫(yī)的基層群眾，尤其是偏遠(yuǎn)地方需要就醫(yī)的群眾，醫(yī)患雙方都希望看到的景象，對(duì)于合作的兩方醫(yī)院和當(dāng)?shù)厝罕姸际且患饬x重大的事情[3]。

1 關(guān)于醫(yī)院托管

醫(yī)院托管是基于醫(yī)院優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、互相共贏前提下實(shí)施的一項(xiàng)改革策略，也是公立醫(yī)院改革的一種重要形式，它通過“城鄉(xiāng)聯(lián)手”長期幫扶式的托管模式，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置到基層一線，以此緩解基層群眾“看病難、看病貴”[4]。

目前國內(nèi)醫(yī)院托管中最常見的一種模式是綜合性大醫(yī)院對(duì)中小醫(yī)院的托管。這種模式是指由大型綜合公立醫(yī)院直接對(duì)中小醫(yī)院進(jìn)行托管，或由大型公立醫(yī)院通過其附屬的醫(yī)院集團(tuán)對(duì)中小醫(yī)院進(jìn)行托管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院規(guī)模的逐步擴(kuò)張。它的特點(diǎn)是托管后的政府投入政策不變，公立醫(yī)院性質(zhì)不變、醫(yī)院隸屬關(guān)系不變，醫(yī)院資產(chǎn)權(quán)屬不變，職工身份不變。由受托醫(yī)院派出管理人員，輸出技術(shù)、輸出管理，提高被托管醫(yī)院的技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量[5]。宜賓市第一人民醫(yī)院托管屏山縣人民醫(yī)院這種幫扶式托管模式就是在時(shí)代的改革大潮中應(yīng)運(yùn)而生,這不僅開創(chuàng)了宜賓市“以市帶縣”的先河，也是對(duì)舊體制的“突圍”。

2 市級(jí)醫(yī)院托管縣級(jí)醫(yī)院模式實(shí)例

2.1 托管前狀況 托管方宜賓市第一人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱總院)系三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的現(xiàn)代化國家三級(jí)綜合醫(yī)院，醫(yī)院現(xiàn)有A、B兩個(gè)主體院區(qū)，三個(gè)社區(qū)門診。科室設(shè)置合理，專業(yè)設(shè)置齊全，擁有各類先進(jìn)設(shè)備600多臺(tái)（套），擁有全中央供氧、中央負(fù)壓、中央監(jiān)控和以層流手術(shù)室為代表的現(xiàn)代化標(biāo)準(zhǔn)硬件設(shè)施，承擔(dān)了宜賓市及云南、貴州相鄰地區(qū)大量人群的醫(yī)療、預(yù)防和保健工作。

被托管方屏山縣人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱分院)系二級(jí)甲等醫(yī)院，是屏山縣醫(yī)療、教學(xué)、科研中心，是全縣城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。搬遷前，醫(yī)院編制床位328張，為了配合向家壩水電站建設(shè)，屏山縣老縣城于2012年5月底前完成移民搬遷任務(wù)，屏山縣人民醫(yī)院已搬遷至新縣城，并于同年9月正式營業(yè)。

在宜賓市第一人民醫(yī)院全面托管前，屏山縣人民醫(yī)院賬面資產(chǎn)2861萬元，實(shí)際評(píng)估只有2663萬元，總資產(chǎn)縮水6.9%。在宜賓市八縣兩區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院中，無論是醫(yī)療收入還是診療人次方面都是較弱的。在屏山縣人民政府的全力支持下，旨在引入“三甲醫(yī)療技術(shù)，二甲收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”為目的，由實(shí)力雄厚的宜賓市第一人民醫(yī)院全方位“托管” 屏山縣人民醫(yī)院。

2.2 托管方式 根據(jù)屏山縣人民政府、宜賓市第一人民醫(yī)院共同簽署了合作辦醫(yī)框架協(xié)議，雙方商定托管原則為“四個(gè)不變”，即屏山縣人民醫(yī)院權(quán)屬關(guān)系不變，獨(dú)立法人地位不變，公益性質(zhì)和職工身份不變。宜賓市第一人民醫(yī)院輸出管理、技術(shù)團(tuán)隊(duì)，全面負(fù)責(zé)、行使經(jīng)營管理權(quán)。宜賓市第一人民醫(yī)院在托管原則的基礎(chǔ)上，采取直接托管的模式，合作期限10年。托管后屏山縣人民醫(yī)院的人員、設(shè)備、房屋及所有財(cái)產(chǎn)移交宜賓市第一人民醫(yī)院統(tǒng)一管理和經(jīng)營，遵循“誰投資，誰受益”的原則，實(shí)行自主經(jīng)營、獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧。并且全面托管實(shí)行終末目標(biāo)管理，期望托管結(jié)束后，屏山縣醫(yī)院在科室設(shè)置、編制人員、設(shè)備設(shè)施、醫(yī)院管理和業(yè)務(wù)技術(shù)等方面達(dá)到三級(jí)乙等醫(yī)院水平。2012年8月起，屏山縣人民醫(yī)院正式成為宜賓市第一人民醫(yī)院屏山分院。

2.3 托管管理革新

2.3.1 加強(qiáng)人力支持，提升管理服務(wù)能力。一是宜賓市第一人民醫(yī)院任命和派遣管理型專家常駐分院,專門負(fù)責(zé)分院的日常管理；二是宜賓市第一人民醫(yī)院人事科、財(cái)務(wù)科、設(shè)備科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門對(duì)口幫扶屏山分院的相應(yīng)科室，實(shí)行集團(tuán)化的統(tǒng)一管理，旨在將總院科學(xué)的管理方法和行之有效的經(jīng)營機(jī)制引入到分院的日常管理中，使分院的管理逐漸進(jìn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道。三是通過將屏山分院?jiǎn)T工分批次、有計(jì)劃地選送到宜賓市第一人民醫(yī)院培訓(xùn)、學(xué)習(xí)等，逐步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)德的傳播，提升患者、職工對(duì)醫(yī)院的滿意度。

2.3.2 調(diào)整學(xué)科結(jié)構(gòu)，夯實(shí)就醫(yī)硬件。根據(jù)屏山縣當(dāng)?shù)厝罕姷木歪t(yī)需求，一是新建了急診科、兒科、外二科等；二是改擴(kuò)建了手術(shù)室，開展了無痛胃鏡、腸鏡檢查治療等，通過這些調(diào)整，進(jìn)一步帶動(dòng)屏山分院相關(guān)科室的快速發(fā)展。這樣既拓展了醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，又滿足群眾醫(yī)療服務(wù)需求。

2.4 托管成效明顯 通過托管運(yùn)作，屏山分院在管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益等方面都得到了長足的發(fā)展，成效明顯。

2.4.1 服務(wù)能力不斷提升，患者滿意度不斷提高。一是托管醫(yī)院引入“三甲醫(yī)院技術(shù)，二甲收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”的創(chuàng)新機(jī)制，按照原來的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，然而在醫(yī)療服務(wù)、技術(shù)力量、就醫(yī)環(huán)境等方面，醫(yī)院提供的是市級(jí)三甲醫(yī)院的服務(wù)水平，真正體現(xiàn)了改革讓群眾得實(shí)惠。二是將城市衛(wèi)生高端技術(shù)和智力資源完整地伸向基層，使過去難以實(shí)現(xiàn)的許多醫(yī)改目標(biāo)（雙向轉(zhuǎn)診、檢查報(bào)告互認(rèn)、遠(yuǎn)程查房）得以實(shí)現(xiàn)。三是轉(zhuǎn)診通道更為暢通，打破了上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的技術(shù)壁壘。對(duì)重癥患者經(jīng)分院醫(yī)生初步診斷，超出治療能力的立即開具轉(zhuǎn)診單到總院治療，保證重癥患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到有效的診治[6]。四是體現(xiàn)以“患者為中心”的服務(wù)理念，安排專人負(fù)責(zé)分院各科室患者的轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出，標(biāo)本送檢，方便了患者和家屬，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和相對(duì)低廉的價(jià)格提高了患者的滿意度。

2.4.2 業(yè)務(wù)指標(biāo)提高，競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力增強(qiáng)。從目前的情況來看，托管后無論在出院人次、門診人次。見表1。住院收入和門診收入增長趨勢(shì)明顯。見圖1、圖2。從長遠(yuǎn)來看托管將會(huì)給屏山分院的規(guī)模加足動(dòng)力，明顯增強(qiáng)了分院的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。見圖3。

需要特別說明的是，2012年7月～2012年8月，正值屏山分院剛剛完成搬遷，原有的醫(yī)療設(shè)備還在調(diào)試階段，相關(guān)的后勤保障工作不到位，因此整個(gè)醫(yī)院暫停營業(yè)2個(gè)月。

托管當(dāng)年住院收入在搬遷期間出現(xiàn)斷流，托管后經(jīng)營逐步走入正軌，第2年更是穩(wěn)步上升，尤其是出院人數(shù)上升56%。見表1。

表1 托管前后1年主要業(yè)務(wù)指標(biāo)比較

圖1 托管前后1年住院收入比較圖

托管后的第1年的門診收入伴隨門診人次26%的增長率大幅增長，足以說明托管后醫(yī)院門診帶來了很好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

圖2 托管前后一年門診收入比較圖

托管帶來分院資產(chǎn)穩(wěn)步上升，加強(qiáng)日常管理，確保分院資產(chǎn)保值增值。同時(shí)，總院也加大對(duì)分院設(shè)備儀器的投入，在硬件配置上讓分院上了一個(gè)新臺(tái)階。

圖3 托管前后1年資產(chǎn)和凈資產(chǎn)的比較

2.4.3 托管帶動(dòng)形成醫(yī)聯(lián)體，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)。“市帶縣”這種快速高效的幫扶模式得到了省、市、縣三級(jí)政府主管部門的高度評(píng)價(jià)。2014年年初，屏山縣政府按照托管思路，參照這種托管模式，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、先進(jìn)的技術(shù)帶到基層去，進(jìn)一步滿足廣大基層群眾的就醫(yī)需求。

3 關(guān)于醫(yī)院托管的思考

3.1 托管能帶來管理和服務(wù)新變化。通過托管這種形式可以將托管醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源即人才、技術(shù)、設(shè)備、理念輸向基層，以一種快速高效的模式幫扶被托管醫(yī)院，但是被托管醫(yī)院的發(fā)展最終還是要依靠自身管理隊(duì)伍的成長，技術(shù)人員的進(jìn)步和服務(wù)理念的更新，只有這樣才能增強(qiáng)被托管醫(yī)院的造血功能和創(chuàng)新能力。

3.2 托管能促進(jìn)效益提升。總院通過托管項(xiàng)目，可以獲得較高的社會(huì)效益，擴(kuò)大品牌的影響范圍和力度，擴(kuò)大市場(chǎng)占用份額，順應(yīng)了公立醫(yī)院改革的多元化發(fā)展方向，既與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向保持一致，又為公立醫(yī)院改革提供了經(jīng)驗(yàn)[7]。

3.3 托管會(huì)造成職工思想波動(dòng)。無論是被托管醫(yī)院的原有職工還是總院進(jìn)入的職工對(duì)新的工作環(huán)境、工作方法方式都有一些不適應(yīng)的地方，特別是被托管醫(yī)院的職工。他們長期處于“慢節(jié)奏”的狀態(tài)，滿足于不求過得硬，但求過得去。工作之余疏于學(xué)習(xí)，醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、服務(wù)水平和服務(wù)意識(shí)也相對(duì)較薄弱。我們應(yīng)該改善工作條件，從創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境等方面入手，適當(dāng)提高工資及福利待遇，使員工的薪酬與所付出的勞動(dòng)成正比，從而提高其對(duì)工作本身的滿意度[8]。

3.4 托管方與被托管方產(chǎn)權(quán)需要進(jìn)一步明晰。由于所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)并未實(shí)現(xiàn)分離，職工身份不能改變，再加上總院派出一名院長擔(dān)任分院院長，專門負(fù)責(zé)分院的日常管理，而財(cái)務(wù)和人事控制權(quán)仍在分院一方,故實(shí)質(zhì)上并未改變?cè)瓉砜h醫(yī)院的格局,由此引發(fā)諸多問題,在思想觀念、管理方式和日常事務(wù)管理等方面沖突明顯,導(dǎo)致在托管醫(yī)院內(nèi),分院按原有模式操作,總院的管理措施不易被采納。過去屏山分院人員基本工資基本由縣財(cái)政支持到位，分院的大型設(shè)備的新增也全靠國家各種的專項(xiàng)扶貧項(xiàng)目提供。多年來，分院沒有發(fā)展的壓力，自身的“造血”功能相當(dāng)薄弱。因此，短期內(nèi)思想和觀念上的沖突與矛盾都是不可避免的。

3.5 托管方與被托管方需要不斷磨合。托管需要較長時(shí)間的磨合，總院的品牌、管理、醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)需要較長的一段時(shí)間才能被分院理解、消化、吸收。在此期間應(yīng)加強(qiáng)思想溝通，通過培訓(xùn)、教育等方式讓職工進(jìn)行自我矯正。只有真正融合到總院先進(jìn)的管理模式中，分院的醫(yī)務(wù)人員才能提高醫(yī)療水平和服務(wù)意識(shí)，醫(yī)院才能發(fā)展壯大。

4 結(jié)語

通過宜賓市第一人民醫(yī)院對(duì)屏山縣人民醫(yī)院的托管實(shí)例分析，突出了 “輸血”→“供血” →“造血”三個(gè)步驟，但在具體運(yùn)作過程中還會(huì)出現(xiàn)更多新情況新問題。只有集“行改革之先，解群眾之難”二者為一身，積極采取應(yīng)對(duì)措施，不斷探索服務(wù)新機(jī)制，在國家政策和醫(yī)院實(shí)際需求間尋找一個(gè)契合點(diǎn)，辦實(shí)事，惠民生，實(shí)現(xiàn)患者、托管方、被托管方三贏的圓滿結(jié)局。

[1] 葛延風(fēng).繼續(xù)立足保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制“十二五”力爭(zhēng)醫(yī)藥衛(wèi)生重點(diǎn)領(lǐng)域改革有所突破[N].人民日?qǐng)?bào)，2012-3-31.

[2] 王華明.醫(yī)改背景下托管醫(yī)院管理模式研究[D].廣州：2012.

[3] 聊城市第四人民醫(yī)院宣傳信息處.聊城市第四人民醫(yī)院：北京公立醫(yī)院托管制度意義重大.http://www.lcdsrmyy.com/news/2013-07-30/1068.html，2013-07-30.

[4] 百度百科.醫(yī)院托管.http://baike.baidu.com/link?url=EaZJR 1YLUg 2x tubnquBeFtLL 5W 3qq 5uLYDQkj_R 1IaF 2PNoA 3gaB 60 sUqF 9JxM 97 thhllYL 7eS 4TCbQmStmE 6a），2015-04-04.

[5] 尹璐，王亞東，劉震.我國公立醫(yī)院幫扶式托管模式實(shí)踐的探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014（26）：145-148，152.

[6] 畢丹東，宋爽.公立醫(yī)院與托管醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀及實(shí)現(xiàn)機(jī)制[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013（6）：520-522.

[7] 姚銳，王彪.三甲醫(yī)院“大帶小”托管之實(shí)踐[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2014（6）:61-64.

[8] 孫建軍，戴青梅，張鳳，等.公立醫(yī)院托管模式下患者滿意度評(píng)價(jià)及相關(guān)因素研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015,14（14）：118-120.