深化遼寧省基層公立醫院改革的幾點建議

廖藏宜

（東北財經大學 公共管理學院，遼寧 大連 116025）

基層公立醫院是指政府出資舉辦的體現公益性的，旨在為民眾提供基本公共衛生服務，滿足國民基本健康需求的縣級及以下的醫療衛生機構。基層公立醫院改革是我國當前醫療衛生體制改革的重要攻堅任務，深化縣級公立醫院改革是解決民眾“看病難、看病貴”的必然要求。根據2009年“新醫改”方案的布署和2012年《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》的要求，2012年7月我國縣級公立醫院改革試點工作正式啟動并公布了第一批試點縣（市）名單。2014年3月為了進一步深化縣級公立醫院改革，又確定了第二批改革試點縣（市）名單。在這兩輪改革試點名單中，遼寧省先后有20個縣（市）被選定為縣級公立醫院改革的試點縣（市）。其基層公立醫院改革展現出良好的發展局面，初步取得較好成效，為政府進一步深化改革決策提供了有益的政策參考。本文針對遼寧省基層公立醫院改革發展的現狀，提出改革應堅持的原則及相關建議。

1 遼寧省基層公立醫院改革現狀

在2012年7月和2014年3月，我國第一批和第二批縣級公立醫院綜合改革試點工作正式啟動，遼寧省作為試點省份之一，先后有20個縣（市）被確定為試點縣（市）；包括沈陽的新民市和康平縣；大連的瓦房店市；普蘭店市和莊河市；鞍山的海城市；本溪的本溪滿族自治縣，丹東的東港市和鳳城市，營口的大石橋市和蓋州市；盤錦的大洼縣和盤山縣；鐵嶺的開原市和調兵山市；撫順的清原縣；朝陽的北票市、凌源市、朝陽縣和喀左縣。在全省的44個縣（市）中，試點縣（市）比重達到45%，改革進入“鋪面”階段。同時，自2012年10月遼寧省政府頒布《關于遼寧省縣級公立醫院綜合改革試點實施意見的通知》以來，其他非試點縣（市）參照規定也積極探索本地區基層公立醫院的綜合改革試點工作。試點工作啟動兩年以來，各地區在管理機制、補償機制、人事分配、價格機制、醫保支付制度、監管機制等方面進行了有成效的改革，初步取得了較好成效。

在管理機制方面，在推進實現“管辦分開、政事分開”目標的進程中，探索建立法人治理結構的現代醫院管理制度，形成在醫院管理機制上決策、執行、監督實現相互制衡，以解決現存的“委托—代理”問題，達到良好的管理效率。遼寧省鞍山市作為國家新醫改的16個試點城市之一，從2010年以來便開始了現代醫院管理制度的經驗探索。改革伊始就成立了公立醫院管理局，對市屬19家公立醫院實行人、財、物進行統一規范管理，按照決策權、執行權和監督權相互協調、相互制衡的原則，制訂醫院內部運行機制改革方案，按照三會（公立醫院管理委員會、監事會、醫院職工代表大會）、一層（以院長為核心的經營管理執行層）、兩派駐（醫院管理局向公立醫院派駐紀委書記和總會計師）的模式，建立分權制衡、責權明晰、公開透明的公立醫院內部法人治理結構，實現了“管辦分開、政事分開”。另外，遼寧省在創新管理機制方面而推行的醫院集團化改革經驗也在全國得到了認可和推廣。

（1）在補償機制方面，改革“以藥補醫”機制并取消藥品加成政策，將試點縣級醫院補償由服務收費、藥品加成和財政補助3個渠道，改為服務收費和財政補助兩個渠道。對由于改革減少的醫院收入缺口，由合理提高政府醫療服務技術價格、增加政府財政投入及降低醫院內部管理成本來消化。沈陽市在基層醫院改革“以藥補醫”機制方面取得了很大效果，截至2012年11月底，在沈陽市所有1 498個標準化村衛生室范圍內全面實施國家基本藥物制度，所需藥品全部由鄉鎮衛生院網上代購配送，實現了零差率銷售的目標。在實施并落實了“基藥”后，沈陽市村級衛生室的月平均門診量達到476人，增加了27.3%；處方費用由34.6元下降到25.3元，下降了26.8%。因而，改革“以藥補醫”制度后，農民的看病問題得到了有效緩解。同時得到推廣，例如本溪市和盤錦市等城市也實現了基本藥物制度的全覆蓋。

（2）在人事分配方面，在醫院去行政化的基礎上，落實縣級醫院的用人自主權，推行聘用制度和崗位管理制度，提升醫務人員的效率。當前，遼寧省已經實現了醫院用人的聘用制，以及實施符合醫療行業特點的人事薪酬制度。推行崗位管理，確定合理的工資總額和薪酬標準，探索建立雙考核、雙掛鉤的績效考核體系。

（3）在監管機制方面，發揮醫保的監督作用，建立以安全質量為核心的專業化醫院評審體系；建立省、市兩級醫療質量控制評價中心，將縣級醫院納入體系之中。例如，大連市推行社會多方參與的監督機制，要求基層醫療機構作出接受社會監督的承諾，并通過新聞媒體和公眾對醫療機構的不合理醫療行為實施及時監督。遼陽市成立衛生信息中心，將遼陽地區衛生信息實現整合，基層公立醫院的相關業務數據可以接受社會的有效監督。

就全國的發展現狀來看，公立醫院改革已經進入深水區，成為新醫改最難觸動的改革區域。2013年，在黨的十八屆三中全會公布的《關于全面深化改革若干重大問題的決定》中，將“深化醫藥衛生體制改革”納入到全面深化改革的重點領域。可以看到，在一系列國家醫改政策精神的指導下，遼寧省基層公立醫院改革已經取得了較好成效。但究其改革深度而言，仍然存在很多問題，比如對基層公立醫院的功能定位不明確、財政補償責任未到位、“管辦不分、政事不分”的行政管理體制改革不徹底、社會參與的監管機制缺乏、各層級公立醫院發展不平衡、其他配套措施不到位、政府和公立醫院之間的產權關系虛化等。如何更好地解決這些問題，以促進遼寧省基層公立醫院改革的深入發展，成為當前亟待思慮的重要議題。

2 深化遼寧省基層公立醫院改革應堅持的原則

在國家事業單位改革未能有效破冰的現實背景下，基層公立醫院改革要想取得突破性進展，需要堅持一定的原則，以保障改革的方向性和規范性。特別是隨著遼寧省第二批9個縣（市）進一步被納入到國家縣級公立醫院改革的試點名單，其基層公立醫院改革已經進入到深化階段，更加需要堅持一定原則以保持改革的持續性和有效性。深化遼寧省基層公立醫院改革，筆者認為應堅持以下原則：

（1）集中統一和分工負責原則。應建立集中統一的公立醫院管理機構，與監督、辦醫、籌資等機構保持平等獨立的關系，明確各機構的職責、劃分監管對象，每個機構對其監管領域負責。需要注意的是，新成立的公立醫院管理機構不應額外增加編制，其管理人員可以從衛生廳、發改委、財政廳、人社廳、編委辦、物價局等部門抽調。

（2）責任追究原則。鑒于醫療服務監管對象的復雜特征及很多行為的影響要在多年后才表現出來，籌資、規劃、舉辦、監督等各個行政主管部門，都要在評估的基礎上建立行政問責機制，將責任落實到個人，以增強改革措施的執行力。

（3）目標模式與配套措施同步原則。我國傳統的改革往往堅持“先發展后監管”“先試點后配套政策”的思路，當前深入基層公立醫院改革要進行思路創新，在改革方案設計的過程中，要將機制的完善、體制的改革、制度的創新和配套政策的出臺置于一個大框架中考慮。試點也要加強管理，并事先給出考核指標，力爭改革不被利益集團所俘獲。

（4）扶持政策適度向最基層醫療機構傾斜原則。我國醫療機構發展的特點是越向基層，其舉辦條件越差。像村或社區衛生所、鎮衛生院等最基層醫療機構直接面對民眾，并向轄區居民提供基本醫療服務，但它們的發展往往面臨人才短缺、經費不足、基藥稀缺、設備落后等問題。改革措施的出臺和實施需要適度向它們傾斜，以解決各級公立醫院發展不平衡問題。

（5）結合遼寧省的省情及各地方實際的原則。國際發展經驗告訴我們，公共醫療資源或服務是滿足剛性特征的公共產品，深化基層公立醫院改革一定要結合遼寧省及各地方的實際情況，視財力投入、視地方經濟社會發展現狀進行改革。不要過于強調一種改革模式的復制，同時各地方的有益改革經驗要相互吸收和借鑒。

3 深化遼寧省基層公立醫院改革的建議

就當前基層公立醫院改革的目標而言，是通過全方位的綜合改革，使處于“健康兜底”角色的基層公立醫院在回歸公益性保障軌道的基礎上，滿足其效益性訴求。因此，深化遼寧省基層公立醫院改革應從以下6個方面著手。

（1）深入實際調研，對省內所有基層公立醫院進行明確的功能定位。按照分類管理原則，將公益性職能具體化，分別賦予不同的基層公立醫院。比如，部分二級醫院承擔為弱勢人群提供基本醫療服務的職能；部分三級大醫院主要承擔科研教學和疑難雜癥的治療職能；衛生院、社區和村診所等基層醫療機構承擔疾病預防和小病治療等職能。最終實現“基層首診、分級醫療、雙向轉診”的基層公立醫院診療目標。同時可以借鑒遼寧省撫順市的經驗，進行醫療資源整合，對許多破產的國有企業醫院進行合并重組，實現醫療資源的優化配置，發揮基層公立醫院的規模效應，提升醫院的運營效益和服務能力。

（2）堅持“管辦分開、政事分開、醫藥分開”的改革目標，進行法人化的基層公立醫院管理體制改革。法人化的管理體制能夠明晰公立醫院所有權、監督權和決策權的界限，誠如上述所言及的鞍山經驗，可以在遼寧全省范圍內進行推廣。雖然遼寧省在醫院集團化創新管理方面有相當經驗，但也可以借鑒上海申康集團的經驗，去行政化，成立事業單位性質的醫院管理集團。對區域內的基層公立醫院實施法人化管理，給予醫院辦醫的自主權，同時又加強對醫療資源配置方面的宏觀管理與行業監督，實現在法人化管理體制下，效率與公益性的平衡。

（3）建立合理的財政補償機制，讓基層公立醫院回歸公益性軌道。基本醫療是滿足民眾健康需求的公共產品，公立醫院作為基本醫療服務的供給主體，政府應當承擔其主要的財政投入責任。具體為：①物價部門在科學成本核算的基礎上，合理調整醫藥價格和技術服務收費標準，增設藥事服務費，取消藥品加成政策；②完善醫保支付制度，建議在總額預算制度下，及時足額支付符合醫療保障政策和協議規定的費用；③加大公共財政投入，醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、編制內的人員費用、政策性虧損及其他公共服務經費等，應納入到公共財政撥款范圍。比如，借鑒北京市取消“以藥補醫”機制的經驗，通過財政、醫保、價格政策聯動，增加財政投入，提高基本醫療保障水平，取消基層公立醫院的掛號費、診療費和藥品加成。對藥品實行進價銷售，切斷醫院收入與藥品銷售間的利益聯系，遏制大處方、濫用抗生素等現象。

（4）健全基層公立醫院監管機制。從發達國家公立醫院的改革經驗來看，其對公立醫院監管機制是一個完整的監督管理體系，包括健全的法律體系、政府相關部門的有效調控監管、行業協會的嚴厲監督、社會團體大眾的監督等。具體建議為：①實行院務公開制度，由省衛生部門建立統一信息發布平臺，在院長考核、業務開展、質量安全、費用控制等方面，實現基層公立醫院的“陽光管理”；②倡導立法監督機制，建議地方衛生部門向當地人大公開報告工作的機制，接受人大監督；③借鑒中紀委的巡視制度經驗，建立巡視、外派監事、稽查特派員制度，省里不定期向基層公立醫院派出稽查特派員或監事，組織巡視；④借鑒山東省濰坊模式經驗，建立基層公立醫院總會計師委派制度，總會計師在院長領導下參與醫院財務管理，督促醫院降低成本，提高效益；⑤暢通醫院與當地居民的溝通渠道，通過定期舉辦聽證會、新聞發布會和意見聽取會等方式，優化醫患關系；⑥借鑒國際經驗，成立基層公立醫院行業協會，強化對基層公立醫院的行業監管。

（5）建立基層公立醫院的績效考評制度。控制醫藥費用和滿足公益性目標應成為對基層公立醫院績效考評的重點，由省衛生部門牽頭制定績效考評制度并承擔考評職能。借鑒上海申康集團模式的經驗，實行院長負責制，通過對院長實行年度績效考核，引導市級醫院貫徹政府辦醫宗旨，牢固樹立公益性辦院方向，落實國有資產管理使用責任，構建激勵約束機制，促進公立醫院加強管理、提高質量、控制費用、規范醫療行為、為人民群眾提供更滿意的醫療衛生服務。具體的考核指標體系可以包括社會滿意、管理有效、資產運營、發展持續、職工認可5個定量指標，以及辦醫方向、平安建設兩個定性指標。將考核指標量化的評分結果與激勵約束措施相掛鉤，作為院長績效獎懲和任期考核的參考。

（6）建立遼寧省省級基層公立醫院改革基金。改革基金由省衛生部門統一管理和運營，集中用于遼寧省基層公立醫院的改革項目，是基層公立醫院改革順利進行的重要資金保障。在嚴格基層公立醫院財務收支管理的基礎上，逐步將各級政府財政投入、社會資本捐贈和醫保基金統一納入到改革基金，實行經費的總額預算控制制度。根據區域衛生規劃和捐贈人的意愿，進行資金的調配使用，同時省衛生部門應優先把基金用于省內財力薄弱的西部基層公立醫院和村、社區基層醫療診所的改革發展。基金會應當接受省人大、各級政府、群眾和媒體的監督，實行信息完全公開制度。在基層公立醫院改革任務完成后，要逐步實現改革基金和社保基金合并，實現“單一支付者”制度。