胸腔鏡手術(shù)治療老年非小細胞肺癌的優(yōu)劣勢分析

李立彬，高 妍，李 棟，郭志剛

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)是目前臨床上治療肺癌的主要手段，傳統(tǒng)常采用開胸手術(shù)治療非小細胞肺癌（NSCLC），該術(shù)式存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復慢、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后患者痛感強烈等不足之處[1-3]。 隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)逐步用于NSCLC 的治療。 目前有關(guān)胸腔鏡手術(shù)用于NSCLC 的研究報道較多，但是有關(guān)該術(shù)式用于老年NSCLC 患者的研究報道較少[4]。 本研究即旨在探討電視胸腔鏡手術(shù)治療老年NSCLC 的優(yōu)劣性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2010 年1 月～2013 年7 月我院收治的135 例患者的病例資料。 納入標準：（1）接受手術(shù)治療， 年齡≥60 歲；（2） 術(shù)后病理診斷為NSCLC；（3）臨床分期為Ⅰ～Ⅲa 期；（4）腫瘤直徑≤5 cm；（5）KPS 評分≥70 分，預計生存期＞3 個月。 排除標準：（1） 合并嚴重基礎(chǔ)疾病導致患者不能耐受手術(shù)；（2）影像學檢查提示為中央型肺癌；（3）腫瘤與主支氣管及支氣管、大血管、食管、心臟之間的距離＜10 mm；（4）合并廣泛胸膜粘連。

根據(jù)術(shù)式將符合條件的納入患者分為觀察組與對照組，觀察組69 例，男性40 例，女性29 例；年齡60～71（65.7±2.4）歲；病變部位：右上肺22 例，左下肺17 例，右下肺15 例，左上肺11 例，右中肺4例；病理類型：腺癌40 例，鱗癌21 例，其他8 例；臨床分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期43 例，Ⅲa 期11 例；腫瘤最大徑2.5～4.8 （3.5±1.2） cm。對照組66 例，男性42例，女性24 例；年齡60～73（66.2±2.7）歲；病變部位：右上肺20 例，左下肺14 例，右下肺14 例，左上肺13 例，右中肺5 例；病理類型：腺癌36 例，鱗癌22例，其他8 例；臨床分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期44 例，Ⅲa期12 例；腫瘤最大徑2.3～4.9（3.3±1.0） cm。 兩組一般資料無顯著差異（P ＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)進行治療：（1）給予患者雙腔氣管插管、靜脈復合麻醉，對手術(shù)對側(cè)肺組織行肺通氣。 （2）在腋中線第7～8 肋間作一長約1.5 cm 大切口， 置入胸腔鏡，探查腫瘤部位、大小、浸潤范圍、胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、縱隔淋巴結(jié)、胸腔粘連等情況。 （3）在接近肺癌病變處作一長約5～8 cm 小切口：一般情況下，當肺癌位于中葉、下葉時，在腋前線第5 肋間作切口；當肺癌位于上葉時，在腋前線第4 肋間作切口；當術(shù)中發(fā)生大出血或者手術(shù)操作困難時，可以將切口延長至8～10 cm。 （4）經(jīng)肋床或肋間置入胸腔鏡手術(shù)器械以及普通手術(shù)器械， 在鏡下以及直視下完成探查、分離、肺葉切除術(shù)、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)等步驟。 （5）結(jié)扎血管，用腔鏡下切割縫合器對肺葉支氣管進行關(guān)閉，對粘連較重的肺裂及顯露不清楚的肺血管也用腔鏡下切割縫合器進行處理。 （6）術(shù)后徹底止血，當手術(shù)創(chuàng)面有新鮮滲血時，采用生物蛋白膠止血或者采用止血紗布止血。 （7）在胸腔鏡觀察孔留置引流管1 根。 如果患者為上葉肺切除術(shù)或全肺切除術(shù)，則在鎖骨中線第2 肋間再留置1 根引流管。 （8）采用肋骨閉合器對肋骨進行拉緊、固定。 縫合肋間肌，逐層縫合肌肉、肌筋膜、皮下組織。 （9）術(shù)后根據(jù)臨床分期、病理類型給予適當?shù)妮o助治療，如化療、放療等。

對照組接受單腔或雙腔氣管插管、靜脈復合麻醉，給予標準后外側(cè)切口肺葉切除術(shù)、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后處理與觀察組一致。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組的手術(shù)時間、 手術(shù)切口長度、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、引流管留置時間、術(shù)后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況， 統(tǒng)計患者住院費用、術(shù)中出血量（采用干紗布計算法進行測定；總出血量=血紗布重量-干紗布的總量＋吸引器瓶中血量）和淋巴結(jié)清掃數(shù)目。

1.4 隨訪 在患者出院后對其進行隨訪， 隨訪方式包括門診就診、電話等方式，記錄隨訪期內(nèi)復發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡的患者例數(shù)，分別計算復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、1年生存率。 本研究所有患者均得到有效隨訪。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SAS9.0 統(tǒng)計軟件分析；計量資料用表示，組間比較采用u 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，生存分析采用Log rank 檢驗；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組手術(shù)時間等指標的比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間等指標的比較 兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05），觀察組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、引流管留置時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、術(shù)后住院時間顯著小于對照組，住院費用顯著高于對照組（均P ＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組胸腔漏氣、胸腔積液、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05），觀察組靜脈血栓栓塞發(fā)生率顯著低于對照組（P ＜0.05）。 見表2。

2.3 兩組遠期療效的比較 隨訪期內(nèi), 兩組復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、1 年生存率無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05，表3）。

表3 兩組遠期療效的比較[n（%)]

3 討論

肺癌是指起源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，其發(fā)病率、病死率居各種惡性腫瘤的首位。 值得注意的是，肺癌發(fā)病年齡大多在40 歲以上，且發(fā)病較隱匿，早期臨床癥狀不明顯，往往是經(jīng)過較長時間發(fā)展，患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀時才被確診，從而使得老年肺癌患者在臨床上極為常見[5]。 肺癌可以分為小細胞肺癌、NSCLC 兩大類， 前者在發(fā)病早期常已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，因此臨床上不主張采用手術(shù)對其進行治療。 但是對NSCLC 患者來說，手術(shù)卻是其最重要、最有效的治療手段，只要病灶較小且局限、無遠處轉(zhuǎn)移，患者全身情況較好、心肺功能尚可，即應(yīng)盡可能給予手術(shù)治療[6]。 如前所述，傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療NSCLC 具有諸多不足之處，以胸腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)逐步應(yīng)用于NSCLC 患者的治療，因此，探索胸腔鏡手術(shù)治療老年NSCLC 患者的優(yōu)劣性應(yīng)該具有較顯著的臨床意義。

在本研究中，觀察組接受電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療，對照組接受常規(guī)開胸手術(shù)治療，且術(shù)后所有患者均接受12 個月的隨訪，結(jié)果顯示觀察組在手術(shù)切口長度、 術(shù)中出血量、 引流管留置時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標方面取得了更為顯著的療效， 而兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、1 年生存率等療效指標無顯著差異，說明胸腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)的特點，只需要較小的手術(shù)切口即可以完成手術(shù)， 與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比可以獲得更佳的近期療效， 而同時又不會犧牲患者的遠期療效， 與其他研究報道的結(jié)論基本符合[7-8]。

盡管如此，在胸腔鏡手術(shù)治療老年NSCLC 患者過程中，我們也發(fā)現(xiàn)該術(shù)式存在一定的不足。 其一，胸腔鏡手術(shù)有著嚴格的適應(yīng)證及禁忌證，當出現(xiàn)中央型肺癌、 腫瘤直徑＞5 cm、 腫瘤累及胸壁等情況時，臨床上一般不考慮采用胸腔鏡手術(shù)治療[9]。 其二，胸腔鏡的手術(shù)切口小，在鏡下完成手術(shù)操作，因此，這對手術(shù)者操作技術(shù)提出了更高的要求，從而不利于該術(shù)式在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[10]。其三，胸腔鏡手術(shù)過程中需要使用一些較昂貴的器械，如腔鏡下切割縫合器等， 這勢必會增加患者的經(jīng)濟負擔，進一步增加某些患者的思想負擔。 上述不足之處在胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用過程中應(yīng)給予重視。

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