枕頸融合術后呼吸困難的相關危險因素分析

劉富兵馮振洲陳子賢 蔣 淳 梁 運 李邦耀 姜曉幸

（復旦大學附屬中山醫院骨科 上海 200032）

枕頸融合術后呼吸困難的相關危險因素分析

劉富兵▲馮振洲▲陳子賢 蔣 淳 梁 運 李邦耀 姜曉幸△

（復旦大學附屬中山醫院骨科 上海 200032）

枕頸融合術（occipitocervical fusion，OCF）常用于顱頸交界區疾患的治療，包括先天畸形、骨折脫位、腫瘤、結核及類風濕性關節炎等。隨著外科技術及內固定器械的發展，OCF可在解除脊髓壓迫、恢復枕頸部正常序列的基礎上及時重建其穩定性，但可能會帶來一些并發癥，如椎動脈損傷、硬膜破裂致腦脊液漏、神經根或脊髓損傷、內固定斷裂及融合失敗等。其中呼吸困難相對罕見，它是指患者主觀上感覺空氣不足、呼吸費力，客觀上呼吸運動用力，嚴重時出現張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，可伴有呼吸頻率、深度及節律的改變［1］。國外OCF后呼吸困難僅有少數個案報道［2-4］，國內尚無報道，發生的具體原因及相關危險因素仍存在爭論。本文通過回顧性分析在復旦大學附屬中山醫院行OCF的26例患者資料，統計術后呼吸困難的發生情況，并探討其危險因素。

一般資料收集我院自2005年4月至2014年6月行OCF患者的病史資料，納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）因畸形、骨折脫位、腫瘤、結核及類風濕性關節炎等而行OCF。排除標準：（1）既往頸椎手術史；（2）術前存在呼吸困難；（3）病史資料不全或失訪；（4）圍手術期存在肺部感染、呼吸系統疾病、心血管疾病等可能導致呼吸困難的因素。共納入26例患者，術前均伴有不同程度的脊髓壓迫癥狀，如四肢呈不同程度的不完全性癱瘓，肢體存在感覺、運動障礙，腱反射亢進，病理反射陽性，排便功能異常等。

手術步驟患者全麻后仰臥位，先于一側髂嵴處鑿取長方形三面皮質髂骨塊，縫合切口。患者更換為俯臥位，Mayfield頭架固定頭部，取頸后部正中切口，逐層暴露枕骨麟部、寰椎后弓、頸2及以下手術節段棘突和椎板，咬除寰椎后弓和枕骨大孔后緣，減壓滿意后置入枕骨板、頸2及以下手術節段雙側椎板螺釘、椎弓根螺釘或側塊螺釘，鈦棒連接。C臂機下采用撐開、壓縮、提拉等技術復位寰樞椎關節，滿意后鎖緊各個螺帽。植入自體髂骨塊于枕骨和頸2棘突之間。置入負壓吸引管1根，依次關閉切口。所有患者均手術順利，術中未傷及延髓或頸髓。待患者麻醉蘇醒，意識清楚，囑其抬高上下肢，確認無脊髓功能惡化后予以拔除氣管插管。2例患者先行前路經鼻內窺鏡寰椎前弓及齒狀突切除，再行后路OCF。

7例患者術后帶氣管插管入監護室，術后第1天病情平穩后予以拔除氣管插管，并返回病房。其余病例均為術后即刻拔管并返回病房。所有患者術后第1天均建議坐起進食，第2～3天拔除引流管后可戴頸托下地活動，并逐漸加強上下肢功能鍛煉。

觀察指標及統計學分析（1）神經功能：采用頸椎JOA評分評價患者術前及術后1周的神經功能狀態。（2）術后住院期間呼吸困難發生情況：查閱病史結合電話隨訪，采用改良Borg呼吸困難評分（1～10）評估呼吸困難情況，無呼吸困難為0分，窒息為10分。（3）術后呼吸困難危險因素：根據患者的性別、年齡、體重、吸煙史、類風濕性關節炎病史、診斷、手術入路、固定節段長短（固定在C4水平及以上為短，以下為長）、手術時間（≥5 h和＜5 h）、術中出血量（≥500 m L和＜500 m L）、輸血、術后次日拔氣管插管、術前后JOA評分、術前后枕頸角（OC2角）及其變化值（d O-C2=術后O-C2角-術前O-C2角）等進行分組并統計。枕頸角的測量采用Matsunaga法，在頸椎中立位X線片或者CT定位片上，將McGregor線（硬腭后緣至枕骨鱗部最低點連線）與樞椎下緣切線的交角作為O-C2角［5］。由2名醫師分別獨立測量，取平均值作為最終的測量值。（4）其他并發癥：內科并發癥、傷口并發癥及植入物并發癥等。

應用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學分析。分類資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料采用秩和檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

手術評價26例患者中，男15例，女11例；年齡20～79歲，平均（48.8±16.0）歲。18例患者體重有記錄（39～76 kg），平均（59.1±10.9）kg。其中3例有吸煙史，2例有類風濕性關節炎病史。診斷為腫瘤者4例，骨折脫位者6例，先天性畸形者14例，類風濕性關節炎致寰樞椎不穩者2例。所有患者均順利行氣管插管并施行全麻。OCF操作中，2例先行前路經鼻內窺鏡齒狀突切除術，再聯合后路行OCF（前后聯合），其余24例均為單一后路。內固定節段較短者14例，較長者12例。手術時間2.5～9.5 h，平均（4.3±1.6）h。術中出血量100～1 000 m L，平均（458.2±242.9）m L。5例患者輸血，輸血量400～1 200 m L，平均（840.0±328.6）m L。7例術后次日拔氣管插管，其余均于手術后即刻拔除。21例患者具有完整的術前和術后X線或CT定位片，進行枕頸角測量，O-C2角術前為14.7°± 10.7°，術后為17.8°±11.5°，差異無統計學意義（P=0.161），d O-C2為3.1°±9.7°。術前JOA評分為7.5±3.4，術后1周評分為9.5±3.3（P= 0.000），提示術后患者脊髓功能改善，無1例患者出現神經功能惡化。

所有患者術前改良Borg呼吸困難評分均為0分，術后3例患者出現呼吸困難，患者資料見表1。其中1例出現術后胸悶癥狀，夜間打鼾加重，改良Borg評分為3.5分，予以吸氧、霧化等對癥支持治療，出院時有所緩解；另2例患者拔管后后迅速出現窒息，改良Borg評分為10分。再行氣管插管，排除誤吸、舌后墜以及其他麻醉相關因素后，發現患者咽后壁水腫明顯，無法暴露聲門行氣管插管，于是行緊急氣管切開治療，呼吸困難緩解，但并發了吞咽困難（圖1）。經過半個月的吸氧、營養支持、預防感染等治療后，患者氣切傷口順利封堵，并恢復正常呼吸，出院時這2例患者未再出現呼吸困難，仍存在中度吞咽困難。術后住院期間，23例未出現呼吸困難的患者中，出現腦脊液漏1例，行手術修補后治愈；顱內感染1例，予以抗生素完全控制；傷口感染、愈合不佳3例，行手術清創后抗生素治療痊愈。3例術后吞咽困難的患者（包括2例術后呼吸困難），予以流質或半流質飲食，出院時仍有中度吞咽困難（表2）。

圖1 OCF術后呼吸困難的病例Fig 1 Illustratcd easc of dyspnca following OCF

統計發現，OCF后呼吸困難與性別、年齡、體重、吸煙史、類風濕性關節炎病史、診斷、手術入路、固定節段長短、手術時間、術中出血量、術后次日拔氣管插管、輸血、術前和術后頸椎JOA評分、術前和術后O-C2角無明顯相關，而僅與dO-C2密切相關（表3）。當dO-C2小于-5°，即術后枕頸角較術前減小5°或以上時，術后呼吸困難發生的可能性增加。

討論OCF后呼吸困難屬于罕見并發癥，全世界范圍內僅有少數個案報道（主要在日本）［2-4］，國內尚未見報道。對于其發生原因和機制，目前尚未形成統一的認識。Yoshida等［2］認為術后頸部固定于過屈位是OCF后呼吸道梗阻的主要原因，而Morita等［6］則認為是術后持續的咽部水腫導致了呼吸困難。本文回顧性分析了26例OCF術后呼吸困難的病例資料，以求進一步明確危險因素。

Emery等［7］曾報道108例頸前路手術患者中術后呼吸道梗阻發生率為2.8％，認為脊髓病變、過長的麻醉時間、吸煙史和椎體次全切除術是術后呼吸前后聯合入路手術的前路是采用經鼻內窺鏡的微創入路，且暴露位置在C2齒狀突以上，避免了對C2以下椎前組織的侵擾。

表1 發生術后呼吸困難的OCF患者資料Tab 1 Clinieal data of paticnts with dyspnca following OCF

表2 OCF術后并發癥Tab 2 Postopcrativc eomplieations of OCF（n=26）

統計表明，OCF后呼吸困難與術前和術后頸椎JOA評分及O-C2角亦無明顯相關，而僅與術前和術后O-C2角變化值密切相關。本研究所納入的病例術前都存在不同程度的脊髓壓迫癥狀，但呼吸狀況良好，術中脊髓及延髓均未受到進一步損傷，術后脊髓功能逐漸改善，排除了因為延髓受損致呼吸功能障礙的情況。兩組患者的術前枕頸角無明顯差異，盡管術后呼吸困難組的枕頸角（1.73°±13.70°）較對照組（20.46°±9.03°）明顯減小，但對照組中存在多例術前O-C2角＜1.73°卻無呼吸困難的患者，由此認為，術后呼吸困難可能與手術引起患者O-C2角的變化相關。O-C2角的變化會導致口咽腔的改變，而與手術前后O-C2角的數值關系不大。當d OC2＜-5°，即術后O-C2角較術前減小5°或以上，術困難的危險因素。在1項311例頸前路手術的回顧性研究中，Sagi等［8］發現呼吸道相關并發癥的發生率為6.1％，認為暴露超過3個椎體，暴露C2、C3或C4，手術時間＞5 h，術中出血量＞300 m L是術后呼吸困難的危險因素。Wattenmaker等［9］和Miyata等［10］曾報道類風濕性關節炎是頸后路術后呼吸道并發癥的危險因素，這時患者往往存在喉分離、環杓關節炎、顳下頜關節破壞等影響呼吸道的因素，同時脫位的齒狀突還有可能壓迫腦干。我們發現，OCF術后呼吸困難與性別、年齡、體重、吸煙史、類風濕性關節炎病史、診斷、手術入路、固定節段長短、手術時間、術中出血量、術后次日拔氣管插管、輸血等無明顯相關。這與頸前路手術不同，分析其原因可能有：（1）OCF屬于頸后路手術，不存在對于前路結構如氣管、食管、椎前組織等的侵擾；（2）納入病例數較少，無特別肥胖者，有吸煙史的僅3例，有類風關病史的僅2例，前后聯合入路手術的僅2例；（3）2例后枕頸部較術前過屈5°以上，發生呼吸困難的可能性增加。在OCF中建議將枕頸部固定于中立位，因為若將其固定于非功能位，可能導致樞椎以下的頸椎節段代償性彎曲，引起代償節段的功能紊亂。本研究認為，將枕頸部固定于過屈位還會增加患者呼吸困難、吞咽困難等并發癥，這與Takami等［11］的結論一致。一方面，Izeki等［12］認為，將上頸椎固定于過屈位置時，下頜骨后移（更靠近頸椎），舌根亦隨之后移，從而使口咽通氣道變小（圖2）；另一方面，當口咽通氣道變小后，原來的氣管插管管徑相對變大，對周圍組織造成壓迫，同時下頜骨后移的力量帶動氣管插管也向后壓迫椎前軟組織，椎前軟組織雙重受壓，靜脈回流受阻，時間一長就會出現嚴重的咽喉部水腫。口咽通氣道減小加上咽喉部水腫，患者拔管后出現呼吸困難的可能性將大大增加。因此，枕頸部過屈是出現術后呼吸困難的始動原因。另外，d O-C2越大，即枕頸部過屈程度越大，術后呼吸困難的程度也越重。本組3例患者中，1例患者d O-C2絕對值（7.9°）較小，枕頸部過屈程度較輕，術后即刻拔氣管插管，氣管插管對椎前組織的壓迫時間較短，術后僅有胸悶等輕度呼吸困難癥狀；另2例患者d O-C2絕對值（19.9°和20.1°）均較大，術后次日拔管，氣管插管對椎前組織的壓迫時間較長，咽喉部嚴重水腫，拔管后出現嚴重呼吸困難甚至窒息。由于本研究僅對術后出現呼吸困難的患者行CT檢查，可清晰觀察到咽喉部嚴重水腫，但對于其他患者，單憑X線檢查則較難判斷。盡管順利拔管間接說明后者咽喉部水腫程度較輕，但OCF術后二者咽部水腫程度的差異，以及是否與枕頸部過屈角度存在一定的相關性，仍然需要在動物實驗中進一步研究。

表3 OCF術后呼吸困難的相關因素Tab 3 Rclatcd faetors of dyspnca following OCF

圖2 CT檢查示枕頸部過屈致口咽腔變小Fig 2 Thc ovcrflcxion of oeeipitoecrvieal rcgion rcsultcd in narrowing of thc plaryngcal spaec shown by CT

對于枕頸部已經過屈固定的患者，建議再次手術將內固定角度調整為中立位或者輕度過伸位，呼吸困難癥狀即刻緩解［2，4，10］，同時可改善吞咽困難。但本組中2例患者拒絕再次手術，氣管切開維持了半個月，待咽喉部水腫完全消退后，氣管切開傷口順利封堵，未再發生呼吸困難，但仍存在中度吞咽困難。可見，氣管切開可緩解OCF術后呼吸困難，但是無法改善吞咽困難。

本研究存在以下不足之處：（1）回顧性研究難以避免選擇偏倚和信息偏倚。由于呼吸困難后果嚴重且罕見，進行前瞻性研究是不現實的，可以開展多中心大樣本的回顧性研究或者經倫理委員會批準后開展動物實驗。（2）納入的病例數偏少。由于OCF使患者喪失了部分的頸部活動度，在病例的選擇上相當慎重，故施行此術式的患者相對較少。（3）本研究觀察的是圍手術期呼吸困難的情況，對于患者遠期的呼吸狀況與O-C2角及其他相關因素的關系還需要進一步明確。綜上所述，OCF后呼吸困難僅與d O-C2密切相關，對患者行內固定時應將其枕頸部固定于中立位或輕度過伸位。

枕頸融合； 呼吸困難； 枕頸角； O-C2角

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R 682.1

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.06.020

2014-01-23；編輯：段佳）

▲Co-first authors

△Corresponding author E-mail：jxxspine@163.com