繼發于膀胱尿路上皮癌的龜頭Pagct＇s病1例

張豪杰楊銀桂陳 然孫忠全錢偉慶肖 立盛 璐△

（1復旦大學附屬華東醫院泌尿外科，上海200040；2大理學院附屬醫院外二科大理671000）

繼發于膀胱尿路上皮癌的龜頭Pagct＇s病1例

張豪杰1楊銀桂2陳 然1孫忠全1錢偉慶1肖 立1盛 璐1△

（1復旦大學附屬華東醫院泌尿外科，上海200040；2大理學院附屬醫院外二科大理671000）

Paget＇s病又稱濕疹樣癌，生殖器Paget＇s病是乳房外Paget＇s?。╡xtramammary Paget＇s disease，EMPD）的一種［1］，多見于女性，陰莖累及較少發生，一般發生于60～70歲［2］。繼發于膀胱尿路上皮癌的陰莖Paget＇s病罕見。英文文獻共有11例報道，國內尚無報道?，F對復旦大學附屬華東醫院泌尿外科收治的1例Paget＇s病患者報告總結如下。

臨床資料患者，男，65歲，因“全膀胱切除術后2年，龜頭暗紅色變半年”入院?；颊?008年1月在我院診斷膀胱癌行電切，2010年7月因復發再次電切，病理示（膀胱頸部）非浸潤性尿路上皮癌，高級別，伴原位癌，2010年8月因嚴重血尿行全膀胱切除+回腸代膀胱術，術后3個月患者發現尿道滴血，行膀胱鏡活檢示高級別尿路上皮癌，于2011年6月行尿道切除術，術后病理示尿道近端切緣見高級別尿路上皮癌，遠端未見癌，尿道中段黏膜粗糙處見原位癌。后行吉西他濱+奧沙利鉑化療4次。患者2011年10月龜頭出現暗紅色改變，自尿道口漸向外發展，增至直徑1 cm大小，邊界清晰，無壓痛，壓之無褪色。后行尿道口紅斑活檢示高級別尿路上皮癌，Paget＇s樣累及黏膜鱗狀上皮，后行陰莖切除術，示高級別尿路上皮癌，呈Paget＇s病樣累及鱗狀上皮。隨訪至今，未見明顯復發。

討論 膀胱癌陰莖轉移少見，而繼發于膀胱尿路上皮癌的龜頭Paget＇s病極罕見。國外文獻報道繼發于膀胱尿路上皮癌的陰莖Paget＇s病共有11例（表1），發病時年齡51～73歲，平均64.8歲，國內尚未見報道［3-8］。上述病例中，多數病例發生在尿路腫瘤診斷后，平均潛伏期為4.7年（0.4～12年），也有1例病例是在龜頭Paget＇s病被發現后再發現原發灶為膀胱，病理證實龜頭Paget＇s病為繼發于膀胱尿路上皮癌的同期轉移病變表現，因為這類患者無明顯尿路癥狀，則更應引起臨床重視，否則將遺漏原發癌灶。除1例為低級別尿路上皮癌，多數病例為高級別尿路上皮癌。病理學分期中5例PT4a分期并伴前列腺侵犯。其余3例至少為PT1，余下1例基底膜未侵犯PTa，另外1例為原位癌（PTis），最近的1例病理及分期不詳。多數腫瘤侵襲性強，11例中5例同時伴有轉移病灶，多數腫瘤進展較快，預后差，最短者在龜頭病變發展后3個月死于轉移性疾病。

繼發性龜頭Paget＇s病實質上為尿路上皮癌的Paget＇s病樣浸潤。臨床特征上，繼發性龜頭Paget＇s病與良惡性病損相似，包括濕疹或凱拉增生性紅斑等，呈界限較清楚的紅色斑片，大小不一，稍隆起，可伴糜爛或滲出，上覆鱗屑或結痂（圖1）。顯微鏡下鑒別診斷要與陰莖原發性Paget＇s病、淺表播散型黑色素瘤、類Paget＇s病樣表皮原位癌（鮑溫病）和陰莖中空細胞病等鑒別。原發性陰莖Paget＇s病組織學上與尿路上皮癌表皮播散不易鑒別，均表現為多形態的Paget＇s細胞單個或以小巢狀排列在上皮內增殖，主要位于上皮內基底層和基底旁層。研究證明原發性陰莖Paget＇s病（原發性EMPD）不表達CK20，而尿路上皮癌細胞Paget＇s病樣浸潤（繼發性EMPD）呈細胞角蛋白20（CK20）陽性［9］。CK20通常表達于結腸腺癌細胞及其轉移灶（如淋巴結，肝，肺和卵巢），上消化道和胰腺及膽管癌細胞有不同的表達活性，而在原發性肺腺癌、卵巢癌和子宮內膜癌細胞中通常不表達。膀胱尿路上皮癌CK20表達常呈陽性，而前列腺癌和腎細胞癌CK20表達陰性［11-12］。該患者病理免疫組化CK20（+），符合繼發性EMPD的特點（圖2）。另一方面，巨囊性病液體蛋白-15（gross cystic disease fluid protein-15，GCDFP-15）也是鑒別原發性和繼發性EMPD的一項有用的標志物。GCDFP-15最初被認為由頂泌腺和有頂泌腺分化功能的腫瘤特異性分泌，它在胃腸道黏膜、子宮內膜和尿路上皮中未被發現［13］，因此繼發性EMPD通常不表達GCDFP-15，而原發性EMPD通常表達。有研究認為膀胱尿路上皮癌導致的繼發性龜頭EMPD通常通過2種方式轉移，一種是通過尿道黏膜，另一種是通過逆行的淋巴管轉移，因為在龜頭真皮層深層擴張的淋巴管中找到了Paget＇s細胞［10］。本例患者其淋巴管中未找到Paget＇s細胞，故更可能是通過尿道黏膜轉移。治療上應對龜頭病變首先病理活檢明確診斷，再首選手術治療，切除整個尿道甚至陰莖。該例患者在化療后仍然出現繼發于膀胱尿路上皮癌的龜頭Paget＇s病，結合當時患者第2次手術切緣陽性，說明術中應該采取擴大性切除，再輔以化療，而非直接化療，應當吸取教訓。

表1 已發表的繼發于膀胱移行上皮癌的龜頭Pagct＇s病病例臨床資料匯總Tab 1 Clinieopathologeal data of publishcd eascs of Pagct＇s discasc of thc glans sceondary to bladdcr transitional ecll eareinoma

圖1 繼發于膀胱移行上皮癌的龜頭Pagct＇s病臨床表現Fig 1 Clinieal appcaranec of Pagct＇s discasc of thc glans sceondary to bladdcr transitional ecll eareinoma

A：HE（×200）；B：CK20（+）（×100）.

總之，上述病例表明病理組織病理學診斷對于確診龜頭病變的重要性，提示對于有膀胱癌病史的患者，當發現龜頭紅斑時需考慮是否繼發性轉移性病變，需引起重視，也提示膀胱術后尿道復發患者行尿道切除時切緣的重要性，如果陽性需要行擴大手術，而不能僅僅化療。此外，對于全膀胱術后尿道復發的患者行尿道切除時若將尿道外口一并切除可能更為恰當。

Paget＇s??； 龜頭； 尿路上皮癌

［1］ Helwig EB，Graham JH.Anogenital（extramammary）Paget＇s disease.A clinicopathological study［J］.Cancer，1963，16：387-403.

［2］ Ro JY，Amin MB，Ayala AG.Penis and scrotum［M］.St. Louis：Mosby，1997：713.

［3］ Gowing NF.Urethral carcinoma associated with cancer of the bladder［J］.Br J Urol，1960，32：428-429.

［4］ Turner AG.Pagetoid lesions associated with carcinoma of the bladder［J］.J Urol，1980，123（1）：124-126.

［5］ Metcalf JS，Lee RE，Maize JC.Epidermothropic urothelial carcinoma involving the glans penis［J］.Arch Dermatol，1985，121（4）：532-534.

［6］ Powell FC，Bjornssen J，Doyle JA，et al.Genital Paget＇s disease and urinary tract malignancy［J］.J Am Acad Dermatol，1985，13（1）：84-90.

［7］ Tomaszewski JE，Korat OC，LiVolsi VA，et al.Paget＇s disease of the urethral meatus following transitional cell carcinoma of the bladder［J］.J Urol，1986，135（2）：368-370.

［8］ Smith DJ，Hamdy FC，Evans JWH，et al.Paget＇s disease of the glans penis：an unusual urological malignancy［J］. Eur Urol，1994，25（4）：316-319.

［9］ Salamanca J，Benito A，García-Pen～alver C，et al.Paget＇s disease of the glans penis secondary to transitional cell carcinoma of the bladder：a report of two cases and review of the literature［J］.J Cutan Pathol，2004，31（4）：341-345.

［10］ Kiyohara T，Ito K.Epidermotropic secondary extramammary Paget＇s disease of the glans penis from retrograde lymphatic dissemination by transitional cell carcinoma of the bladder［J］. J Dermatol，2013，40（3）：214-215.

［11］ Ohnishi T，Watanable S.The use of cytokeratins 7 and 20 in the diagnosis of primary and secondary extramammary Paget＇s disease［J］.Br J Dermatol，2000，142（2）：243-247.

［12］ Miettinen M.Keratin 20：Immunohistochemical marker for gastrointestinal，urothelial，and Merkel cell carcinomas ［J］.Mod Pathol，1995，8（4）：384-388.

［13］ Goldblum JR，Hart WR.Vulvar Paget＇s disease：A clinicopathologic and immunohistochemical study of 19 cases［J］.Am J Surg Pathol，1997，21（10）：1178-1187.

R 737.2

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.06.022

2014-01-02；編輯：王蔚）

△Corresponding author E-mail：flowerample@sina.com