基于“雙向轉診”電子化的區域分級診療機制探索*

◆楊國平 許海風 顧星 張麗萬文

責任編輯:劉蘭輝

深化醫藥衛生體制改革，實施區域醫療聯合體是惠及老百姓的重大民生工程。醫療衛生事業的發展必須以滿足廣大人民群眾不斷增長的醫療健康需求為目標。因此，探索構建以區域醫療聯合體為基礎的新型城市醫療服務體系和區域分級診療機制，無疑對切實提高醫療資源的總體配置效率和利用效率，有效控制醫療費用，以及為人民群眾提供方便、價廉、連續的基本醫療服務提供了可能。

1 上海市松江區區域分級診療改革背景和現狀

松江區地處上海城郊，曾經是個農業區，隨著“城鄉一體化”步伐的加快，大量市區人口遷至該區。在這種狀況下，如何提升松江的區域分級診療服務水平，縮小與市區的差距，建立一個便捷、公平、高質量的醫療衛生保障“安全網”，以滿足居民的公共衛生和基本醫療服務需求，提高居民健康水平，成為松江區政府和老百姓關注的重要內容，也是醫療體制改革的重點。松江區政府提出，區域分級診療改革首先要做到政府責任歸位，讓政府的責任重點體現在“加大財政投入、合理規劃醫療資源、完善制度建設、提高監管效能、加強政策引導”等方面。政府鼓勵采取多種方式整合醫療資源，提高醫療資源利用效率。探索組建區域醫療聯合體和分級診療機制，在試點取得經驗的基礎上再逐步推廣。醫療聯合體實施統一運行管理、統一醫保預付、統一資源配置，創新服務模式和服務手段，推進分級診療、社區首診、雙向轉診，為市民提供全程醫療服務和健康管理。

2005年10月，松江區推動“三醫聯動”改革，開展了以“收支兩條線”為核心的改革試點，并將試點面覆蓋至區屬所有公立醫療機構。按照“兩級財政、分級管理”的原則，松江區對社區衛生服務中心和區級醫療機構試行不同的收支管理模式。截至目前，區鎮兩級財政投入資金1.1 億元，提前1年完成了15 家地段醫院和鎮衛生院的標準化建設。上海交通大學附屬第一人民醫院作為該區域醫療中心，與各社區衛生服務中心結合形成衛生服務的主體框架，通過衛生資源整合，實現松江區域醫療資源重新規劃布局。

2 存在問題分析

2.1 組織管理結構比較松散

部分區域分級診療的管理結構仍然處于松散型，醫聯體內的醫療機構仍保留著原單位各自的法人地位，原利益補償渠道沒有改變，醫療機構各自為政，資源優化和醫療功能的調整十分有限。

2.2 財政投入力度不足

區域分級診療能否持續健康發展，還需各級財政的主動參與。按照公立醫院的改革要求，如果籌資機制不完善，區域醫療聯合體就會出現運行效率低下甚至解體的可能。

2.3 醫療機構信息標準不一

建立區域分級診療的大格局必然離不開信息化，然而不同醫療機構的信息化水平參差不齊且標準不一，導致整個區域內各級醫院數據的兼容、流通存在障礙。

2.4 文化理念、價值觀沖突

不同醫院在發展過程形成了不同的文化特色和價值理念，各醫療機構缺乏區域內優勢品牌文化的共享渠道。如何統一思想，形成醫聯體內醫院共同的價值觀是必須考慮的問題［2］。

2.5 缺乏相關配套文件

要實行區域分級診療統籌規劃管理，需要從財政、運行機制、醫保政策等方面，對不同級別的醫院給與不同的支持力度，目前尚缺乏相關配套文件。

2.6 缺乏績效評價體系

尚未構建可行性和可操作性較強的區域分級診療運行績效評價體系(包括效率、服務、質量等)，各級醫療機構的相關工作難以得到客觀、公正的評價和激勵。

3 組織架構

3.1 區域分級診療的指導思想

探索和推進松江區區域分級診療，以信息化為支撐，以提高區域內醫療資源利用效率、改善醫療服務、加強居民健康管理為目標，建立松江醫療聯合體。加強聯合體內各級醫療機構間的梯度支撐和分工協作，探索實施聯合體內統一醫保預付、統一資源配置、統一運營管理，逐步推進分級醫療、社區首診和雙向轉診［1］。為上海交通大學附屬第一人民醫院將來成為松江區域醫療聯合體牽頭單位作前期實質性基礎工作;以惠及松江衛生為切入口，實現各個條線和層面的資源整合;進一步增強醫院在上海南部的競爭優勢并努力建設成國內一流的醫院。

3.2 區域分級診療的建設目標

3.2.1 建立以家庭醫生為基礎的多渠道分級診療機制 通過和區域內二級醫療機構以及三級綜合性醫療機構或者重點專科搭建聯合服務平臺，建立社區衛生服務中心與二、三級醫院之間的協同服務體系，搭建便捷、有效的轉診平臺，規范簡化轉診流程，滿足簽約居民的醫療服務需求，實現診療服務與診療信息的全程化和連續性。

3.2.2 提升社區衛生的服務能級和醫護人員的業務水準 通過區域醫療聯合體的縱向資源整合機制，二、三級醫療機構向社區衛生服務中心提供人才培養、技能培訓等多項支持，有針對、有側重地實施社區家庭醫生人才培養計劃，提升社區衛生的服務能級和社區人員的業務水平，為家庭醫生保駕護航。

3.2.3 促進區域內醫療資源的合理配置與協同共享 進一步完善區域內醫療衛生服務體系，重新規劃和部署體系內醫療衛生服務的人力資源和技術資源，強化區域內資源配置和協同共享。同時，通過提高資源的配置效率，減少浪費，為提高醫保績效構筑基礎。

3.3 區域分級診療的主要內容

3.3.1 成立區域衛生資源協調機構 由松江區政府、松江區衛計委、上海市第一人民醫院分管領導組成區域衛生資源協調機構。該機構定期舉行聯席會議，針對近期或中長期區域內醫療資源整合、學術發展、文化建設、精神文明考核等議題，進行討論并形成可執行的文件。該機構對區域內醫療衛生領域所涉及的人、財、物具有管理及支配權利，逐步向區域醫療聯合體理事會方向發展。理事會最終成為區域內醫療衛生領域具有最終決策權的組織機構。

3.3.2 建立委員會評估和準入機制 建立院際醫療質量管理委員會，通過專家委員會論證新技術準入和手術分級授權，重點考察開展例數、死亡率、并發癥等指標并設定試用期，實現區域內醫療質量同質化管理［2］。

3.3.3 建立區域醫療信息共享平臺 將區域內醫療機構的信息統一接入平臺，包括居民健康檔案，醫學檢查結果(如PACS，LIS系統等)，并基于平臺開發適宜的管理軟件，進行雙向轉診、遠程醫療、先進醫療設施共享、相互確認檢查項目等多元化的信息交流和合作。

3.3.4 完善雙向轉診體系建設項目 建立和完善上海市第一人民醫院與本區各醫療機構之間的雙向轉診模式，明確疾病轉診標準，理順轉診流程，開辟綠色通道，選擇慢性疾病(康復性疾病)、腫瘤疾病等為雙向轉診切入點。各級醫院專科明確3～5 個以疾病為單位的主攻目標。圍繞目標病種，設定相匹配的團隊培養或引進目標，以及硬件配置與基礎研究目標、臨床技術開展目標。在區域內建立以目標病種為核心的疾病診治中心。以上海市第一人民醫院重點學科為技術支撐，形成區域內錯位發展的格局，建立多層級醫療特色專科中心及分中心，開展遠程會診或轉診治療。

3.3.5 加強學科融合和學術交流 梳理各級醫院學科梯隊，學科間以聯建、共建、學科托管等形式合作，共享管理、技術等信息資源，建立區域影像診斷中心、區域檢驗中心、區域病理中心、區域危重病急救體系等網絡合作平臺;搭建內科、外科、醫技、護理等區域內學術交流平臺;充分利用核心醫院的科研、教學資源，共同申報各類課題，共同發表論文，共同承辦有影響力的學術會議。

3.3.6 促進人才柔性流動和動態培養 打破知名專家的部門所有制，實現杰出人才的資源共享;在不改變原單位隸屬關系的前提下，以智力服務為核心，注重人、知識、創新成果等的有效開發與合理利用;建立和完善聘任流動制、項目合作制、咨詢流動制、交換流動制及專家庫等［3］。

3.3.7 完善目標病種收治 為各級醫院編制收治病種結構目錄，根據診治難易度分級收治、雙向轉診，建立圍繞目標病種的三級診治網絡。開發院際病種管理信息系統，建立數據庫，將臨床收治病種的難易度、收支、效益全面量化，進行醫療質量精細化管理。

3.3.8 建立管理培訓機制和體系 召開各類管理聯席會議，建立區域內民主、科學的協商機制。舉辦管理學術研討會、中層干部MPH 課程培訓等。總結區域內各級醫院管理經驗，與大學管理研究所聯動，申報管理課題、發表管理論文。

4 基于“雙向轉診”電子化的區域分級診療機制

目前，在松江區衛生信息化發展3年規劃(2012-2014)的指導下，松江區衛生信息化建設已經取得階段性成果，構建了覆蓋全區的衛生信息化網絡，實現松江區內主要衛生機構，即松江區衛生計生委、區級醫療機構、社區衛生服務中心等的光纖網絡互聯。并且對各級醫療衛生機構信息系統進行了升級改造，形成數字化的社區和醫院。在此基礎之上，通過建立區衛生數據交換平臺，理論上可以通過技術手段實現區域內醫療衛生信息的交互和共享，從而為區域內醫療衛生資源的有效利用和區域分級診療作好了技術準備。“雙向轉診”最能體現醫療資源的有效利用和整合。因此，通過“雙向轉診”電子化可以檢驗區衛生數據交換平臺實際成效。

4.1 構建區域衛生數據中心

2008年，松江區建立起面向全區各醫療機構的統一數據交換平臺，區衛生數據中心以此為基礎對外提供統一的區域分級診療數據服務。在區衛生數據中心實際建設中，考慮到今后與市級衛生機構的數據交換，為將來接入市級平臺預留了擴展空間，在醫療機構和人員隸屬體制不變情況下，構建松江區域居民健康檔案網絡(SJPHDN)和市一醫院HBI 集成平臺信息網，實現了數據共享。

4.2 雙向轉診電子化

松江區通過制定《松江區雙向轉診試行辦法》，為區內各級醫療機構之間的“雙向轉診”提供了依據，區域衛生信息共享平臺打破了區域內醫療資源共享的瓶頸，為雙向轉診系統奠定了平臺基礎［4］。區域內三級醫院設立“社區醫療網絡服務部”，24 小時開放各級醫療機構“雙向轉診”綠色通道，并對轉診患者實行免收掛號費、優先就診、住院等優惠政策。雙向轉診電子化流程見圖1。

4.3 構建面向公眾的個人健康信息平臺

圖1 雙向轉診電子化流程示意圖

集成建設區域性多病種診療服務系統，遵循國際醫療衛生互操作標準以達到區域內系統的互聯互通，實現基于衛生部居民健康檔案數據標準的語義互操作，實現對居民電子健康檔案數據的存儲、查詢和分析。慢病病人的各種診治記錄在醫生工作站內共享，在實現各級醫院醫療信息共享的基礎上，建立病人一卡通體系，并積極開展短信提示、預約、遠程診斷、手機App等個人移動服務。

4.4 打造臨床業務管理信息協同系統

重點制定區域內各級醫院共享的統一的單病種結構化病歷。包含慢病單病種的篩查、診治規范、診療計劃和影像檢驗病理查詢等臨床業務功能，還包括預約轉診、預警、績效考核等管理功能。堅持優質醫療資源共享，實現同質化業務運作。嚴格醫政管理，建立嚴格的醫師準入制度，同時加強專科教學和醫師績效考核［5］。

4.5 建立和完善政策保障機制

做實家庭醫生簽約服務，優先滿足60 歲以上老年人、慢性病居民的簽約需求，探索居民與“1+1+1”醫療機構組合(1 家社區衛生服務中心家庭醫生、1 家區級醫院、1 家市級醫院)簽約。加強家庭醫生對簽約居民的健康管理，以電子健康檔案為基礎，家庭醫生應定期對簽約居民進行健康評估和分類管理。加大醫保對家庭醫生制度的支撐力度，探索建立以簽約服務為基礎的醫保費用管理評估機制，強化家庭醫生管理簽約居民醫保費用的責任。完善二、三級醫院支持基層社區的工作機制，通過建立綠色轉診通道等措施，加大二、三醫院對基層醫療機構的支持力度。

良好的區域衛生信息化系統的形成必然促進醫療和衛生之間的信息共享和整合。推行區域衛生信息化，整合數據資源，實現醫療衛生各業務部門數據資源的互通互連，提高整個醫療衛生業務數據處理的效率和質量，促進區域分級診療，是我國衛生事業發展的需要和必然趨勢。

［1］郝 模，王小寧，尹愛田，等.我國農村三級醫療預防保健網的焦點問題、作用機制和發展戰略研究結果簡介［J］.中國衛生資源，2013，16(6):256-258.

［2］Proctor P.Reid，W.Dale Compton，et al.Building a better Delivery System:A New Engineering/Health Care Partnership［M］.Washington D.C.:The National Academies Press，2012，19-23.

［3］劉遠立.什么是合理的醫療衛生體系［J］.中國衛生經濟，2012，31(6):5-8.

［4］陳 斌，羅五金.2008年度我國醫療服務費用結構分析［J］.中國衛生經濟，2011，30(l):27-29.

［5］劉 謙，代 濤，王小萬，等.我國醫院與社區衛生資源整合模式與政策研究［J］.中華醫院管理雜志，2012，23(1):688-692.