50例神經外科腫瘤顯微手術的臨床研究

朱巍

遼寧省撫順市第三醫院神經外科，遼寧撫順113004

50例神經外科腫瘤顯微手術的臨床研究

朱巍

遼寧省撫順市第三醫院神經外科，遼寧撫順113004

目的評價顯微外科手術治療神經外科腫瘤的臨床療效。方法對50例應用顯微手術治療神經外科腫瘤的臨床資料進行回顧性分析。結果對手術前后的患者生活質量估計分級后，運用χ2檢驗得出χ2為5.23，治療前后的差異有統計學意義（P＜0.05）。術后患者癥狀均得到改善;無手術后顱內出血，手術死亡患者，隨訪期內腫瘤復發率＜5%。結論顯微外科手術技術已成為目前治療神經外科瘤的一種有效方式。

腦腫瘤；顯微外科；腦血管造影術;臨床體會

目前，由于顯微外科手術技術以及腦血管造影技術的快速發展，對于傳統手術治療術程長，腫瘤切除不徹底易復發，術后易發生顱內出血等缺陷，得到有效的改善，由于神經外科腫瘤常受到侵及，腫瘤全切的難度很大，進行積極的手術治療，顯示了良好的療效，是目前臨床上，治療神經外科腫瘤的有效方法[1]。收集了2009年8月-2013年12月間該院收治的50例神經外科腫瘤病人，進行顯微外科手術治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1援1一般資料

回顧性分析該院神經外科確診為腦腫瘤的患者50例所有患者均根據癥狀，查體體征以及輔助檢查確診為腦腫瘤，符合我國神經外科腫瘤的相關診斷標準，其中男31例，女19例，平均年齡為（41.5±3.1）歲，病程1～3月，平均病程（1.5±0.5）月。所有患者均未見其他嚴重疾病。

1援2癥狀及體征

顱內腫瘤的位置不同，所引起的主要癥狀亦存在差異，主因頭痛伴惡心，嘔吐入院的有12例，出現進行性意識障礙2例，累及椎體外系出現病理征陽性的有7例，顱內高壓體征10例，首發癥狀為劇灶性神經癥狀的5例，肢端出現異常肥大，性功能障礙，或出現肢體功能嚴重障礙，甚至偏癱，偏盲等臨床癥狀。

1援3影象學資料

所有病人均經顱腦CT或MRI檢查而獲得診斷，其中29例行全腦血管造影，腫瘤供血動脈顯影良好。神經系統腫瘤在顱腦CT掃描表現為顱內占位性病變；增強掃描上顯示腫瘤出現不同程度強化。行顱腦MRI檢查43例，在注射Od-DTPA后掃描在Tl-Wi上，腦腫瘤呈顯著的均勻強化，腫瘤周邊環繞均勻不一的腦水腫帶。行全腦血管造影者29例，造影術中顯示，腫瘤供血動脈顯影良好，侵及動靜脈情況，完善術前手術資料。

1援4手術方式

該研究病例術前大部分通過腦血管造影，明確腫瘤血供，術中均應用顯微外科技術將腫瘤切除，部分病例術前應用腦血管造影，對腫瘤供血動脈較好的顯影，所有研究病例均應用顯微外科技術。根據患者的腫瘤位置的不同，對患者的手術體位和入路，進行選擇和設計，手術體位主要采取，仰臥位、側臥位、俯臥位，根據一些特殊腫瘤采取特殊體位，如通過枕下正中入路的患者，取坐位。擺好體位后，將患者頭部于頭架上固定，使頸部向前屈曲，使入路點充分暴露，方便手術操作。主要的神經外科手術入路，例如經冠狀、經翼點以及擴大翼點入路、顱頸交界處、頸后、后正中、旁正中、腰椎等手術入路，整個手術實行實時導航。手術在全身麻醉下實施，經口氣管插管，呼吸機輔助通氣，對巨大腫瘤，在術中將血壓控制在低水平，適當的采用大皮瓣和大骨瓣[3]，開顱后，放射狀剪開硬腦膜，將無菌腦棉覆蓋與正常腦組織周圍以保護腦組織，對于手術操作空間小的病例，可應用腦動脈瘤夾閉術，在顯微鏡下將相關腦池夾閉，緩慢將腦脊液釋放，以獲得手術空間，便于分離腫瘤基底部，如果瘤體部位，同相關的腦功能區位置過于靠近，則順著瘤體邊緣分離，最小程度損傷腦功能區;如果瘤體位置同腦功能區相距較遠，則可切除范圍可擴大為腫瘤周圍的水腫帶，盡可能將之完全切除[4]。將硬膜反射狀切開后，通過手術顯微鏡將腦膜瘤與正常矢狀竇分離并切除[5]；對于巨大的腫瘤，首先使用雙極電凝將腫瘤的部分基底離斷，使瘤體的供血動脈斷流，后先用單級電刀切除2/3的瘤體，使得瘤體顯著縮小，便于將腫瘤的包膜分離，最后將巨大腦腫瘤完全切除。在切除的過程中，應同時注意對腫瘤周圍的血管進行止血，腫瘤切除術后，應使用0.9%的生理鹽水將腫瘤切除后的殘腔徹底進行清除，可覆蓋可吸收的止血紗布，防止術后殘腔發生滲血，在顯微鏡下檢查有無潛在出血點，確認無誤后連續縫合硬腦膜，留置皮下引流管，用可吸收縫線連續縫合帽狀腱膜，全層縫合頭皮后關閉顱腔，酒精消毒切口，無菌紗布包扎。將切除的腦腫瘤妥善處理后，及時送至病理活檢。對于顯微手術過程中的止血，是神經外科手術的一個關鍵問題，在外科手術顯微鏡的有效放大以及照明下，能夠較好的顯示出血的小靜脈及小動脈，對于一些流徑較小的小靜脈出發生血，或一些小量出血，可使用腦棉輕輕壓迫出血點，對于出血量增多，小動脈或者大的靜脈出血，可使用雙極電凝止血，注意將功率調到最小，以防止腦組織受損，在切除腫瘤時，應最大程度地防止對重要神經與動脈的不必要損傷，避免手術過程中強行剝離引發的損傷。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 手術分級

該研究通過比較手術前、后的影像學資料以及查閱顯微手術記錄，以明確腦腫瘤切除的情況。50例腫瘤患者，運用病人生活質量估計分級對腦腫瘤切除術前以及術后進行分級，來判斷腦腫瘤的預后情況。Ⅰ級正常工作與學習，Ⅱ級生活自理，Ⅲ級生活需要照顧，Ⅳ級植物生存在。50例腦腫瘤切除術前評分，Ⅰ級24例（48%），Ⅱ級20例子（40%），Ⅲ級5（10%），Ⅳ級1例（1%）。手術時間131～481 min，平均（291±25.1）min，共切除53枚腫瘤。

2.2 輔助檢查

術后相關檢查結果顯示，其中腦膜瘤30枚，膠質瘤11枚，垂體腺瘤4枚，神經鞘瘤2枚，血管母細胞瘤3枚，膽脂瘤2枚，畸胎瘤1枚，蛛網膜囊腫3枚。術后頭顱CT顯示顱內殘留血量平均為（3±0.8）mL，低于傳統手術殘留血量（11±1.9）mL[6]。

2.3 術后并發癥

術后患者癥狀均得到改善，無手術后顱內出血，無顱內感染及手術死亡患者。術后患者發生暫時肢體肌力下降8例，經積極康復治療，肌力在不同程度上均得到恢復，1例發生腫瘤對側肢體運動障礙。

2.4 隨訪

術后隨訪1～3年，平均（14±3）個月，該組患者術后無失訪，50例經過顯微外科手術的患者術后成活率為100%，所有患者癥狀均得到改善，無隨訪期內死亡病例。

2.5 統計結果分析

患者治療前后的指標經進行χ2檢驗得出結果，χ2為5.23，P= 0.023，即治療前后的差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同分級患者的術后死亡率及腫瘤復發率[n(%)]

3 討論

在傳統的神經外科腫瘤切除手術中，對于位于顱腦深部的腫瘤病變，傳統的無影燈等照明設備的照明亮度較差，對于一些腫瘤周圍的重要結構時常顯影不清楚，極大地影響手術切除的效果。而隨著神經外科顯微手術的快速發展，可通過根據腫瘤的位置對顯微鏡的角度進行相應的調整，采取最佳的方位，使得對于腫瘤的照明更加充分，根據手術需要改善顯微鏡的放大倍數，使得組織的解剖結構，尤其是瘤體周圍的血管和操作區周圍的重要神經顯露得更加清楚，具有立體感，便于徹底止血。顯微鏡下切除神經系統腫瘤，術前行DSA或腦血管造影的目的是，明確瘤體供血動脈的具體情況，為術中切除腫瘤，防止術中顱內大出血，便于術中應用手術顯微鏡徹底止血的重要手段[7]。神經系統較為常見的腦膜瘤為例，腦膜瘤通過癥狀，體格檢查及顱腦CT或MRI，確診并不存在困難。手術難點在于腦膜瘤是否不同程度地侵及矢狀竇及重要的皮質回流靜脈(橋靜脈)。由于顯微外科手術技術及腦血管造影技術的發展，以及腫瘤切除后立體定向放療和新型化療藥物的應用，很大程度地提高了神經系統腫瘤的療效。

3援1手術入路與骨瓣的設計

顯微手術入路和骨瓣設計根據腦腫瘤的位置、瘤體大小、血供、是否存在顱外的靜脈返流的代償情況而定。顱腦CT及MRI檢查顯示，腫瘤偏向一側，供血血管不特別豐富，采用靠近靠中線一側的骨瓣。對于神經系統的巨大腫瘤，則骨瓣切口超過矢狀線，使瘤體周圍的正常組織充分暴露，既能離斷供血動脈，又可避免在病灶血管區內操作。術前造影發現有同時向顱外靜脈代償回流的情況(通過導靜脈或板障靜脈)，要小心設定手術入路與骨瓣，評估該靜脈回流途徑對療效的影響程度，盡量不阻斷該靜脈引流途徑，力爭將影響手術療效的不利因素減少到最小[8]。

3援2術前應用腦血管造影術的意義

神經系統瘤的供血血管豐富，引流靜脈和靜脈竇常受到侵及，增加手術難度。在術前通過腦血管造影顯示瘤體的供血動脈、瘤周回流靜脈和引流靜脈的代償情況是手術的關鍵。對于巨大的神經系統瘤或血供豐富的腫瘤，可考慮在顯微手術前行彈簧圈動脈栓塞，以阻斷瘤體供血動脈。該研究中有3例行術前使用彈簧圈栓塞治療，栓塞后2 d內行顯微外科手術，有效地防止手術中顱內大出血。

3援3顯微技術特點

神經系統腫瘤切除時，對腫瘤的供血動脈的保護應特別注意，可有效防止術中大出血。以神經系統常見的腦膜瘤為例，打開骨瓣后應先用雙極電凝主要供血動脈主干，沿腫瘤外緣，放射狀剪開硬腦膜，止血徹底。手術顯微鏡的應用，應通過其優良的照明及放大，有效地將腫瘤表面和硬腦膜的粘連分離，在顯微鏡下，順著正常腦組織和瘤體包膜及蛛網膜間隙慢慢分離瘤體，由淺入深地將腫瘤周圍剝離，并逐一電凝、切斷血供，術野清晰，嚴格止血，最后將腫瘤附于腦組織基底部切斷，將腫瘤完整摘除[9]。顯微技術的應用使神經系統腫瘤的全切除率明顯提高，該組50例中患者治療前后的分級經χ2檢驗，結果χ2為5.23，治療前后的差異有統計學意義（P＜0.05），表明患者經顯微手術切除腦腫瘤后，其術后癥狀與術前相比，有明顯改善，證明了顯微外科手術對患者預后的有效性。并且手術成功率達到了百分之百，減少了顯微手術后神經系統腫瘤的復發機會，50例顯微外科手術中，無術后顱內大出血，甚至引發腦疝的病例，通過術后復查顱腦CT，計算出術后顱內殘留血量平均為（3±0.8）mL，明顯低于有關傳統腦腫瘤手術的文獻報道中的顱內殘留血量（11±1.9）mL[6]。該研究結果顯示，與傳統開顱手術切除腦腫瘤，顯微手術技術具有很大的優勢，在顯微鏡放大倍數及強照明下，對一些微小的血管出血顯示更加清晰，并且在顯微鏡下進行止血，以及腫瘤切除更加精細，避免誤傷正常腦組織，使得患者的癥狀改善更為明顯，有利于患者術后恢復。綜上所述，顯微外科手術技術已成為目前治療神經外科瘤的一種有效方式，應當廣泛推廣，成為神經外科腫瘤手術的主流。

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Clinical Experience of 50 Cases of Tumormicro Operation in the Department of Neurosurgery

ZHU Wei
Department of Neurosurgery Fushun Third Hospital，Fushun，Liaoning Province，113004，China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of microsurgical treatment oftumor operation in Department of neurosurgery.Methods50 cases of cerebral angiography clearly through the blood supply of tumor,clinical data after the application of microsurgical operation treatment in Department of neurosurgerywere retrospectively analyzed.ResultsWere followed for 1 years to theprognosis of operation after 3 years,postoperative symptoms were improved;intracranial hemorrhage after operation in patients with no operation,the death,the follow-up period of tumor recurrence rate is less than 5%.Conclusionmicrosurgical operation technology has become an effective way of treatingtumor at the Department of neurosurgery.

Brain tumor;Microsurgery;Cerebral angiography;Clinical experience

R59

A

1674-0742（2015）03（b）-0043-03

2014-12-15）

朱巍（1971-），男，遼寧撫順人，本科，副主任醫師，主要從事神經外科腫瘤疾病診療工作。