Ahmed青光眼引流閥植入術治療玻璃體切除術后難治性青光眼

聶 昕,譙雁彬

Ahmed青光眼引流閥植入術治療玻璃體切除術后難治性青光眼

聶 昕,譙雁彬

目的:評價Ahmed青光眼閥植入術治療玻璃體手術后繼發性青光眼的臨床療效。

Ahmed青光眼閥植入術;玻璃體切除術;難治性青光眼

引用:聶昕,譙雁彬.Ahmed青光眼引流閥植入術治療玻璃體切除術后難治性青光眼.國際眼科雜志2015;15(11):1993-1995

0 引言

玻璃體切除術聯合或不聯合硅油填充術常用于治療各種復雜的玻璃體視網膜病變,繼發性青光眼是術后最常見并發癥之一[1-2]。盡管大部分玻璃體切除術后高眼壓可通過藥物治療或硅油取出手術處理得到緩解,但仍有部分患者眼壓控制不佳。因為該類青光眼的發病機制復雜多樣、常規濾過手術的成功率低,因此青光眼引流閥植入術成為首選[3-5]。本文通過總結重慶市**人民醫院應用Ahmed青光眼引流閥植入手術治療23例因玻璃體視網膜病變行玻璃體切割術后繼發性青光眼患者進行回顧性研究,初步探討其臨床療效和安全性,現將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象選取我院2006-01/2013-03因玻璃體視網膜病變行經玻璃體切除術后繼發青光眼23例23眼。男13例13眼,占總數57%,女10例10眼,占總數43%,年齡32～79(平均51.4±6.2)歲。排除標準:(1)原發性青光眼者;(2)行硅油取出術后復發性視網膜脫離再行硅油填充術者;(3)其它病因所導致的繼發性青光眼。23例患者中糖尿病視網膜病變13例13眼,其他病因所致玻璃體腔積血3例3眼,眼外傷3例3眼,增殖性視網膜脫離2例2眼,感染性眼內炎1例1眼,急性視網膜壞死綜合征1例1眼。其中硅油填充眼16例16眼,有晶狀體眼5例5眼,無晶狀體眼11例11眼;單純行玻璃體切除7例7眼,有晶狀體眼2例2眼,無晶狀體眼5例5眼。開角型青光眼15例15眼,其中無晶狀體眼14例14眼,有晶狀體眼1例1眼;閉角型青光眼8例8眼,其中有晶狀體眼6例6眼,無晶狀體眼2例2眼。我們對23例患者采用Ahmed青光眼引流閥植入術治療,術后將23例病例分為取出硅油組與無硅油組,觀察手術成功率,其中玻璃體切除術中眼內注入硅油,術后3mo或以上取出硅油的15眼為取出硅油組,玻璃體切除術中未行硅油填充術的8眼為無硅油組。所有患者的治療方法均取得患者和家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術方法Ahmed青光眼引流閥植入手術皆由同一術者完成。術眼常規消毒鋪巾,行眼球周麻醉及結膜下麻醉后,在顳上象限制作結膜瓣,絲裂霉素0.25mg/mL的棉片敷貼引流盤放置區域3min,固定引流盤于角膜緣后10mm,制作4mm×6mm的1/2厚度鞏膜瓣,修剪引流管后,將引流管注入少許透明質酸鈉,植入周邊前房中央,長約2.5mm。縫合鞏膜瓣及結膜瓣。做前房穿刺口,前房注入透明質酸鈉形成前房,并保持正常偏低眼壓。

1.2.2 術后隨訪觀察術前及術后的視力(對數視力表)、眼壓以及應用抗青光眼藥物情況的變化,同時觀察Ahmed青光眼引流閥植入術后近、遠期并發癥發生情況。各項指標隨訪時間為1、2wk,1、3、6、12、18、24mo。

療效評判標準:用或不用抗青光眼藥物時眼壓控制在6～21mmHg為手術成功,用抗青光眼藥物后眼壓＞21mmHg或長期眼壓＜6mmHg為手術失敗[4]。

統計學分析:記錄術前及術后的視力(對數視力表)、眼壓以及抗青光眼藥物種類數據,應用GraphPad Prism 6.0統計軟件進行配對t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力隨訪6mo后,患者的視力與治療前相比,整體水平有所提高,見表1。

2.2 眼壓術后1、6、12、24mo時平均眼壓分別為11.13± 2.67、18.91±4.71、20.55±8.45、23.28±10.53mmHg,與術前平均眼壓48.79±7.12mmHg相比較明顯降低,且差異皆具有顯著性統計學意義(P＜0.05),見圖1。

2.3 抗青光眼藥物種類的使用術前使用抗青光眼藥物種類為3.12±0.74種,如溴莫尼定眼液、布林佐胺滴眼液、拉坦噻嗎滴眼液、鹽酸卡替洛爾滴眼液等。術后使用抗青光眼藥物種類為1.43±1.02種,兩者相比較術后抗青光眼藥物種類明顯少于術前,且差異具有顯著性統計學意義(P＜0.05)。

2.4 手術成功率根據療效評判標準判定手術成功病例數/組或總病例數。取出硅油組和無硅油組的手術成功率見表2。

2.5 術后并發癥術后共發生手術并發癥11例11眼。其中,近期并發癥9例9眼:低壓性淺前房4例4眼,經保守治療,均于2wk內恢復正常;前房出血3例3眼,但未發生血凝塊阻塞引流管,并且經保守治療后完全吸收;乳化硅油阻塞引流管2例2眼,經手術沖洗前房及引流管后,眼壓恢復正常。遠期并發癥2例2眼:引流管前房內移位1例1眼,因未接觸角膜內皮及其他眼內結構,并且穩定無再移位,隨訪觀察;結膜糜爛,引流管部分暴露1例1眼,行異體鞏膜瓣遮蓋術。

3 討論

圖1 治療前后不同時間段患者平均眼壓bP＜0.01 vs術前;cP＜0.05,dP＜0.01 vs術后1mo。

表1 治療前后患者視力比較分析眼

表2 取出硅油組和無硅油組的手術成功率眼(%)

3.1 玻璃體切除術后繼發青光眼發病機制玻璃體切除術后繼發青光眼發病機制復雜,術后不同時期皆可能發生眼壓升高。高眼壓原因常見以下幾種:(1)閉角型:術后虹膜周切孔被硅油阻塞或因炎癥閉鎖致瞳孔阻滯,或眼后節因硅油填充,俯臥位,滲出性脈絡膜脫離致晶狀體虹膜隔前移,導致房角關閉粘連;(2)開角型:硅油填充相對過多,硅油經部分破裂晶狀體懸韌帶進入前房角;小梁網炎性水腫以及激素性青光眼等[6-7]。本研究我們共觀察23眼,其中無晶狀體眼16眼,有晶狀體眼7眼,無晶狀體眼遠多于有晶狀體眼,分析原因可能為無晶狀體眼在玻璃體切除術后更容易發生各種早期并發癥損害房角,如硅油阻滯瞳孔,硅油或填充氣體進入房角,阻滯房角,亦有可能為無晶狀體眼病例經歷手術次數更多或手術更復雜而導致無晶狀體眼遠多于有晶狀體眼。玻璃體切除術后繼發青光眼23例23眼中閉角型青光眼8眼,開角型青光眼15眼。其中閉角型青光眼中6眼為有晶狀體眼,分析可能晶狀體存在以及各種原因引起晶狀體虹膜隔前移是房角關閉的重要原因;另外,2眼為無晶狀體眼,1眼原發病為眼內炎,1眼原發病為增殖性糖尿病視網膜病變。前者為一期行玻璃體切除及晶狀體切除和硅油填充術,后者為一期行玻璃體切除和硅油填充術,二期行硅油取出及白內障摘除手術。分析無晶狀體眼發生閉角性青光眼的原因,前者為一期術前術后劇烈眼前節炎癥反應致房角粘連關閉,即使晶狀體摘除亦未能使之開放;后者為虹膜新生血管膜收縮致房角關閉。無晶狀體眼16例,其中14例為開角性青光眼,考慮與晶狀體摘除后,前房加深,房角變寬,不易形成粘連關閉有關,因此多表現為開角青光眼。

3.2 治療方法及原理自1969年Molteno發明了青光眼引流裝置以來,青光眼閥植入術是治療新生血管性青光眼、無晶狀體眼青光眼、抗青光眼濾過手術失敗以及玻璃體切割術后青光眼等難治性青光眼的常用手術方法[8]。目前,青光閥植入術裝置包括Molteno、Sckocket、Baerveldt、Krupin等,Ahmed青光眼引流閥就是其中一種,其是利用壓力敏感原理,當眼壓在8～10mmHg時,活瓣打開,房水流出,降低眼壓;關閉壓為5～6mmHg。由于Ahmed引流閥為硅膠材質,組織相容性好,并且采用此種手術后,患者并發癥少,安全性好和成功率高等[9]。玻璃體切除術后繼發青光眼病因復雜,且多次手術對球結膜破壞較大,屬于難治性青光眼范疇,常規青光眼濾過手術常難以取得較好的手術效果,現多采用青光眼引流閥植入術作為常規的手術方法[3-5]。

3.3 手術成功率及并發癥分析本研究中我們發現患者術前平均眼壓48.79±7.12mmHg,手術后1mo時平均眼壓11.13±2.67mmHg,與術前眼壓相比明顯降低,具有顯著性統計學差異(P＜0.05),且這種改變能持續到隨訪周期第24mo。此外,本研究術后雖有11例發生各種早、晚期手術并發癥,但皆無嚴重并發癥發生,術后24mo時有17眼視力保持或提高。因此Ahmed青光眼引流閥植入術對治療玻璃體切除術后難治性青光眼,尤其是尚存在一定視功能者是較為安全有效的治療方法。

術后平均隨訪結果顯示,術后1mo時手術成功率83%,隨訪12、24mo時手術成功率分別為65%、52%,但較國外部分研究報道的偏低[10-11],高于國內葉長華等[12]報道的53%。究其原因,我們認為原發疾病、手術次數、手術方式以及病例數不同有關。另外,取出硅油組隨訪24mo時手術成功率為47%,明顯低于無硅油組62%,具有顯著性統計學差異(P＜0.05),這可能與殘留乳化或非乳化硅油可以經引流管進入引流盤周圍,刺激引流盤周圍纖維增殖,濾過泡包裹,手術失敗。國內外研究也發現玻璃體切除硅油填充術后眼球小梁網被細小乳化硅油阻塞以及青光眼引流閥失敗病例中引流盤外包裹內積聚有硅油[13-14]。因此我們建議眼內曾填充硅油患者引流閥宜植入下方象限,減少殘余硅油進入引流管。

玻璃體切除術后繼發青光眼發病機制復雜,Ahmed引流閥植入手術對治療玻璃體切除術后頑固的繼發青光眼是較為有效及安全的治療方式,其中未置入硅油眼手術療效優于曾置入硅油眼。本研究病例數較少,為回顧性研究,因此具有一定局限性,宜擴大病例數并行對照研究,以進一步明確眼內曾經填充硅油對引流閥植入手術的影響。

1 Jonas JB,Knorr HL,Rank RM,et al.Intraocular pressure and silicone oil endotamponade.J Glaucoma2001;10(2):102-108

2 Al-Jazzaf AM,Netland PA,Charles S.Incidence and management of elevated intraocular pressure after silicone oil injection.J Glaucoma2005;14(1):40-46

Scott IU,Flynn HW Jr,Murray TG,et al.Outcomes of surgery for retinal detachment associated with proliferative vitreoretinopathy using perfluoron-octane:a multicenter study.Am J Ophthalmol 2003;136(3):454-463

4 Topouzis F,Coleman AL,Choplin N,et al.Follow-up of the original cohort with the Ahmed glaucoma valve implant.Am J Ophthalmol1999; 128(2):198-204

5 Gedde SJ.Management of glaucoma after retinal detachment surgery. Curr Opin Ophthalmol 2002;13(2):103-109

6曾軍,唐羅生,朱曉華,等.眼內硅油填充術后致高眼壓原因分析.眼視光學雜志2006;8(4):231-232

7 Honavar SG,Goyal M,Majji AB,et al.Glaucoma after pars plana vitrectomy and silicone oil injection for complicated retinal detachments. Ophthalmology 1999;106(1):169-176

8顧育紅,張作仁,孔樂,等.Ahmed青光眼閥植入術治療難治性青光眼的臨床觀察.中國民康醫學2014;26(6):40-41

9戴冬姝,王連豐,李靜,等.FP-7 Ahmed青光眼閥植入治療硅油眼繼發青光眼.中國中醫眼科雜志2014;24(5):345-347

10 Budenz DL,Taba KE,Feuer WJ,et al.Surgical management of secondary glaucoma after pars plana vitrectomy and silicone oil injection for complex retinal detachment.Ophthalmology2001;108(9): 1628-1632

11 Ishida K,Ahmed II,Netland PA.Ahmed glaucoma valve surgical outcomes in eyes with and without silicone oil endotamponade.JGlaucoma2009;18(4):325-330

12葉長華,厲君,周丹,等.Ahmed青光眼閥植入術治療硅油填充術后繼發性青光眼的遠期療效.眼科新進展2012;32(11):1074-1076

13 Morales J,Shami M,Craenen G,et al.Silicone oil regressing through an inferiorly implanted Ahmed valve.Arch Ophthalmol 2002;120 (6):831-832

14 Parwar BL,Coleman AL,Small KW.Silicone oil migration through an Ahmed valve.Retina2002;22(5):657-658

Clinical research of Ahmed glaucoma valve implantation on glaucoma secondary to vitrectomy surgeries

Xin Nie,Yan-Bin Qiao

Department of Ophthalmology,the Third People's Hospital of Chongqing,Chongqing 400014,China

Foundation item:Scientific Research Foundation of Chongqing Health and Family Planning Commission(No.2011-2-326)

Yan-Bin Qiao.Department of Ophthalmology, the Third People's Hospital of Chongqing,Chongqing 400014, China.ybqiao530@163.com

·AIM:To evaluate the outcome of Ahmed glaucoma valve implantation on treating glaucoma secondary to vitrectomy surgeries.·METHODS:Twenty-three eyes in 23 patients from our hospital treated with Ahmed valve implantations for their glaucoma secondary to vitrectomy surgeries were enrolled and their data was retrospectively analyzed.·RESULTS:The average following-up was 29±3.7m o. Before implantations,the mean intraocular pressure (IOP)was 48.79±7.12mm Hg.After 24m o of operations the mean IOP was 23.28±10.53mm Hg,and there was significant difference compared with that p re-operation (P＜0.05).at 1,12 and 24m o after operations,success rate of the implantation was 82.6%,65.2%and 52.2%, respectively.·CONCLUSION:Ahmed valve implantation is an effective and relatively safe method for the treatment of glaucoma secondary to vitrectomy surgeries.

Ahmed glaucoma valve implantation; vitrectomy surgery;secondary glaucoma

重慶市衛計委科研課題資助項目(No.2011-2-326)

作者單位:(400014)中國重慶市第三人民醫院眼科

聶昕,碩士研究生,副主任醫師,研究方向:青光眼、白內障。

譙雁彬,畢業于重慶醫科大學,博士,副主任醫師,研究方向:眼底病、葡萄膜炎.ybqiao530@163.com

2015-07-09

2015-10-21

:Nie X,Qiao YB.Clinical research of Ahmed glaucoma valve implantation on glaucoma secondary to vitrectomy surgeries. Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)2015;15(11):1993-1995

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.43

Received:2015-07-09 Accepted:2015-10-21

方法:回顧分析在我院眼科應用Ahmed青光眼閥植入術治療玻璃體手術后繼發性青光眼患者23例23眼。

結果:患者術后平均隨訪29±3.7mo,術前平均眼壓48.79± 7.12mmHg,手術后24mo時平均眼壓23.28±10.53mmHg,與術前眼壓相比明顯降低,具有顯著性統計學差異(P＜0.05);術后1mo時,手術成功率82.6%,隨訪12、24mo時手術成功率分別為65.2%、52.2%。

結論:采用Ahmed青光眼閥植入術治療玻璃體手術后的繼發性青光眼是比較有效和相對安全的治療方法。