老年增殖性糖尿病視網膜病變手術治療的回顧性分析

張萃麗,郁 梅,陳雪藝

老年增殖性糖尿病視網膜病變手術治療的回顧性分析

張萃麗,郁 梅,陳雪藝

作者單位:(830054)中國新疆維吾爾自治區烏魯木齊市,新疆醫科大學第一附屬醫院眼科

目的:回顧性分析玻璃體切除術治療老年增殖性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)的療效。方法:回顧性分析行玻璃體切除術治療的老年PDR患者136例150眼,對手術要點、術后視力、手術并發癥進行總結分析。

玻璃體切除術;糖尿病視網膜病變;增殖性

引用:張萃麗,郁梅,陳雪藝.老年增殖性糖尿病視網膜病變手術治療的回顧性分析.國際眼科雜志2015;15(11):1996-1998

0 引言

增殖性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)是糖尿病嚴重的眼部并發癥表現,是50歲以上人群的重要致盲眼病。當發生PDR時,眼部可以表現為玻璃體積血、新生血管形成、纖維膜增殖、牽拉性視網膜脫離等,此時保守治療難以奏效,常需行玻璃體切除術治療。玻璃體切除手術能夠及時去除玻璃體內積血,解除纖維增殖膜牽拉,挽救患者視功能[1]。現對我院2011-10/2013-10行玻璃體切除術的老年PDR患者136例150眼的臨床療效進行回顧性分析。

1 對象和方法

1.1 對象選取2011-10/2013-10在我院行玻璃體切除術的老年PDR患者136例150眼,其中男63例67眼,女73例83眼;年齡60～76(平均63.5±2.8)歲;所有患者均為2型糖尿病,糖尿病史1～27(平均15)a,依據我國1984年制訂的糖尿病視網膜病變臨床分期標準[2]將PDR分為3期,其中Ⅳ期68眼,Ⅴ期48眼,Ⅵ期34眼。

表1 患者術前與術后視力情況眼

表2 各期患者術前與術后視力情況眼

1.2 方法所有患者全身情況無絕對手術禁忌,術前均抽血常規檢查、胸片、心電圖、視力、裂隙燈、眼底鏡、眼B超、眼壓檢查,根據患者情況行FFA和OCT檢查?；颊哐?、血壓均控制在手術理想范圍內。術前淚道沖洗通暢,雙眼點抗生素眼液4次/d,術前30min全身靜點抗生素預防感染,本組患者手術均使用Millennium玻璃體切割機,在Zeiss OPMI VISU200顯微鏡下操作,局部麻醉患者以20g/L利多卡因注射液3.0mL+鹽酸羅哌卡因注射液3.0mL混勻后行術眼球后阻滯麻醉3mL,手術采用常規經睫狀體平部三通道20G玻璃體切除聯合術。術前診斷白內障明顯的患者先行白內障摘除(囊外/超聲乳化)聯合人工晶狀體植入術,或者雖然患者白內障不重,但術中因晶狀體影響手術操作則先摘除晶狀體,保留囊膜,然后切除中軸部玻璃體或同時存在的積血,然后在鞏膜外頂壓下盡量清除基底部玻璃體,分段切除玻璃體與視網膜粘連部分,吸除視網膜前纖維血管膜,松解視網膜的牽引,尋找周邊部視網膜裂孔情況,對于術中出血時可提高灌注瓶高度,如出血不能停止則需眼內電凝止血,所有患者均用氬激光行眼內光凝,最后根據患者的眼部情況不同,行氣液交換,21眼行玻璃體腔內注入12%～16%C3F8(全氟丙烷),55眼行硅油填充,對于嚴重糖尿病黃斑水腫,17眼行玻璃體腔注射曲安奈德注射液4mg/0.1mL。術畢結膜囊內涂抗生素眼膏。術后8h應用抗生素全身靜脈點滴1次預防感染,第1d開始局部滴用抗生素和激素眼藥,行氣體、眼內硅油填充的患者術后取面向下體位,玻璃體腔注射曲安奈德注射液的患者術后坐位。術后隨訪6～15mo,術后補激光治療115眼。

2 結果

2.1 患者手術前后不同分期的視力情況術后隨訪6～15mo,術前視力與術后隨訪視力情況見表1。150眼中115眼(76.7%)術后視力均較術前有不同程度提高,23眼(15.3%)術后視力無改善,12眼(8.0%)術后視力下降。Ⅳ期患者中56眼(82.3%),術后視力不同程度提高, 8眼(11.8%)術后視力無顯改善,4眼(5.9%)術后視力下降;Ⅴ期患者中36眼(75.0%)術后視力不同程度提高, 8眼(16.7%)術后視力無改善,4眼(8.3%)術后視力下降;Ⅵ期患者22眼(64.7%)術后視力不同程度提高,12眼(35.3%)術后視力無明顯改善。各期患者術前與術后隨訪視力情況見表2。

2.2 術后并發癥及處理術后玻璃體再次出血16眼,給予活血化瘀藥物治療,隨訪觀察1～3mo后積血吸收;術后早期眼壓升高25眼,均給予降眼壓藥物滴眼,如眼壓＞35mmHg時給予全身靜點200g/L甘露醇注射液250mL降眼壓治療,眼壓＞40mmHg時給予尼目克司片口服降眼壓治療,3～5d后眼壓降至正常范圍;術后前房纖維素性網狀滲出13眼,加強局部激素眼液的使用并給予地塞米松注射液結膜下注射后1wk左右纖維素膜吸收;術后根據情況115眼給予補激光治療,沒有患者復發視網膜脫離。

3 討論

新疆屬多民族地區,飲食習慣多以肉食為主,食鹽攝入較多,加之飲酒,因此糖尿病的發生明顯高于南方地區。糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)的危險因素有很多,而我們所熟悉的主要有血糖、血壓、血脂代謝異常以及患者的病程等。血糖控制在正常范圍內可以預防和延緩微血管病變的發展和眼部的并發癥,血壓與DR的相關性表現在不僅可增加DR的發生風險,而且增加其進展風險[3]。脂代謝異常加重血管內皮細胞的損傷[4]。研究顯示,糖尿病病程小于10a的患者,其并發眼底病變的幾率為7%,病程為10～14a之間者,其幾率為26%,當病程大于15a時,其幾率為63%,而當其病程達30a時,其幾率高達95%[5]。因此,我們要重視全身危險因素的影響。由于糖尿病視網膜病變的發生與糖尿病病程關系密切,因此越早期治療效果越好。部分PDRⅣ期患者如未發生玻璃體出血,需及時行全視網膜光凝,而對于已發生玻璃體出血的PDRⅣ期患者要行玻璃體切除術。在PDRⅣ期時,視網膜還沒有形成纖維增殖膜,由牽拉引起的視網膜裂孔以及視網膜脫離不存在,而且此期病變尚未累及黃斑區,所以對于該期PDR患者,術后視力改善較好。本組患者中可以看出,Ⅳ期視力提高56眼(82.3%),V期視力提高36眼(75.0%),Ⅵ期視力提高22眼(64.7%),患眼Ⅳ期、V期術后視力改善程度明顯好于Ⅵ期,這與滕毓明等[6]研究結果基本一致。

當病情發展至PDR時可嚴重影響患者的視功能,從而導致患者生活質量下降,此期單純藥物治療或合并激光治療已無效,需及時有效地行玻璃體切除手術治療,它可以去除玻璃體內積血,松解玻璃體及視網膜表面纖維增殖膜,解除增殖膜對視網膜的牽拉,從而減少視網膜脫離的發生,在很大程度上獲得良好的解剖復位及視功能改善。術前仔細檢查,術中切除玻璃體積血,分離切除新生血管膜時要小心,對于牽拉緊密者不能強行剝離,避免造成醫源性裂孔,吸除時可采用蠶蝕方法,不能吸除者不要勉強,可予以保留,使其孤立對視網膜沒有牽拉即可,另外還要檢查并確定視網膜裂孔的存在并封閉裂孔,如裂孔未閉合,周邊還有牽拉,則術后有再次發生視網膜脫離的可能。術后引起視力再度喪失的主要并發癥是新生血管性青光眼、視網膜脫離和玻璃體積血,術中行眼內視網膜激光光凝,術后及時補激光,不但能減少視網膜再出血的發生,減緩糖尿病視網膜病變的發展,還能預防虹膜炎及新生血管性青光眼的發生。由于PDR V期及Ⅵ期患者纖維膜增殖嚴重或合并視網膜裂孔、視網膜脫離等,因此術中玻璃體腔多需注入氣體或者硅油使視網膜平復,減少牽拉。對于有糖尿病黃斑水腫的患者行玻璃體腔注射曲安奈德注射液4mg/0.1mL,減輕黃斑水腫。

糖尿病患者由于糖代謝異常,容易發生晶狀體混濁,而本組患者又均為老年增殖性糖尿病視網膜病變患者,另外白內障術前或術后視網膜激光光凝治療是防治低視力的重要措施[7],因此白內障的治療也是必要的。本組患者22眼術前有明確白內障摘除指征,與白內障同時治療,15例采用超聲乳化摘除混濁晶狀體,7例由于晶狀體核較硬,超聲乳化困難則行囊外摘除,術中植入適合糖尿病患者使用的人工晶狀體。39眼雖白內障不嚴重,但因晶狀體影響手術操作,行晶狀體摘除,術中保留囊膜,1期不植入人工晶狀體,聯合手術不但提高屈光間質的透明度,便于手術操作及術后視網膜補激光治療,而且減少了術后因白內障引起的視力下降以及行二次白內障手術的幾率,術后視力得到有效的恢復。

綜上所述,玻璃體切除術對于老年增殖性糖尿病視網膜病變的治療并發癥少,療效顯著,可使大多數患者視功能改善,是安全、有效的方法。

1 Cheema RA,Mushtaq J,Cheema MA.Role of residual vitreous cortex removal in prevention of postoperative vitreous hemorrhage indiabetic vitrectomy.Int Ophthalmol2010;30(2):137

2李鳳鳴.眼科全書.北京:人民衛生出版社1996:2326

3 Wong TY,Mitchell P.The eye in hypertension.Lancet 2007;369 (9559):425-435

4李蕾,薛元明,康亞萍,等.2型糖尿病患者糖尿病視網膜病變患病率及其相關危險因素.中華糖尿病雜志2005;13(5):338-339

5中華醫學會糖尿病學分會糖尿病慢性并發癥調查組.全國住院糖尿病患者慢性并發癥及其相關危險因素10年回顧性調查分析.中國糖尿病雜志2003;4(11):232-237

6滕毓明,孫麗珍,呂靜.玻璃體切割術治療增生性糖尿病性視網膜病變療效觀察.臨床眼科雜志2007;15(3):255-256

7王順,艾明,賀濤,等.糖尿病性白內障患者人工晶狀體植入術后低視力的原因.眼科新進展2009;12(29):918-921

Retrospective analysis of surgical treatment on proliferative diabetic retinopathy in the elderly

Cui-Li Zhang,Mei Yu,Xue-Yi Chen

Department of Ophthalmology,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,Xinjiang Uygur Autonomous Region,China

Xue-Yi Chen.Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,Xinjiang Uygur Autonomous Region,China.2276358417@ qq.com

·AIM:To evaluate the effect of vitrectomy on treating proliferative diabetic retinopathy(PDR)in elderly.·METHODS:One hundred and thirty-six elder patients (150 eyes)with PDR treated byvitrectomy were retrospectively analyzed,the postoperative visual acuity, complications and essential points during operations were analysed.·RESULTS:Postoperative follow-ups were 6～15m o. Visual acuity improved in 115 eyes(76.7%),unchanged in 23 eyes(15.3%)and decreased in 12 eyes(8.0%).The patients w hose eyes were in PDR phaseⅣhad their visual acuity im p roved in 56 eyes(82.3%),unchanged in 8 eyes (11.8%)and decreased in 4 eyes(5.9%).The patients in phase V had their visual acuity im p rove in 36 eyes (75.0%),unchanged in 8 eyes(16.7%),and decreased in 4 eyes(8.3%).Those in phaseⅥhad their visual acuity improve in 22 eyes(64.7%),unchanged in 12 eyes (35.3%)and decreased in 0 eyes.Visual acuity of the eyes inphase Ⅳ and V improved significantly than those in phaseⅥafter vitrectomy.·CONCLUSION:Vitrectomy has fewer complications, which is effective for PDR.

vitrectomy;diabetic retinopathy;proliferative

張萃麗,畢業于新疆醫科大學,碩士,主治醫師,研究方向:眼底病。

陳雪藝,畢業于新疆醫科大學,碩士,主任醫師,博士研究生導師,研究方向:眼底病.2276358417@qq.com

2015-06-25

2015-10-19

:Zhang CL,Yu M,Chen XY.Retrospective analysis of surgical treatment on proliferative diabetic retinopathy in the elderly. Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)2015;15(11):1996-1998

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.44

Received:2015-06-25 Accepted:2015-10-19

結果:術后隨訪6～15mo,術后視力提高115眼(76.7%),視力不變23眼(15.3%),視力下降12眼(8.0%);其中Ⅳ期視力提高56眼(82.3%),視力不變8眼(11.8%),視力下降4眼(5.9%);Ⅴ期視力提高36眼(75.0%),視力不變8眼(16.7%),視力下降4眼(8.3%);Ⅵ期視力提高22眼(64.7%),視力不變12眼(35.3%),視力下降0眼。患眼Ⅳ期、Ⅴ期術后視力改善程度明顯好于Ⅵ期。

結論:玻璃體切除術并發癥少,能有效治療PDR。