白內障超聲乳化術治療原發性閉角型青光眼合并白內障的臨床觀察

楊建剛,宋金鑫,龔玉靜

·臨床報告·

白內障超聲乳化術治療原發性閉角型青光眼合并白內障的臨床觀察

楊建剛,宋金鑫,龔玉靜

目的:研究白內障超聲乳化術聯合不同術式治療原發性閉角型青光眼(PACG)合并白內障的臨床療效及安全性。

原發性閉角型青光眼;白內障;眼壓;超聲乳化術

引用:楊建剛,宋金鑫,龔玉靜.白內障超聲乳化術治療原發性閉角型青光眼合并白內障的臨床觀察.國際眼科雜志2015;15 (11):1984-1986

0 引言

原發性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma,PACG)是我國最常見的青光眼類型,傳統的手術方法包括虹膜周切術、濾過性手術等,存在術后眼壓失控、并發癥多等風險[1-2]。對于老年患者,晶狀體因素在閉角型青光眼作用機制的再認識,使白內障超聲乳化術在閉角型青光眼的得到廣泛應用,既達到較為理想的降壓效果,使前房深度,又達到提高視力的作用[3]。但對于PACG合并白內障患者手術方式的選擇,目前還存在爭議[4-5]。本文對34例PACG合并白內障的患者,分別采用超聲乳化吸除術聯合小梁切除術或房角分離術,通過對手術前后相關指標的分析和比較,旨在探討不同治療方案的臨床療效及適應證。

表1 兩組術前和術后隨訪眼壓的比較(±s,mmHg)

表1 兩組術前和術后隨訪眼壓的比較(±s,mmHg)

A組:超聲乳化吸除術聯合前房角分離術;B組:超聲乳化吸除術聯合小梁切除術。

組別術前術后3d術后7d術后1mo術后3mo術后6mo A組31.06±6.28 13.26±3.57 15.49±4.78 13.18±3.0 1 15.23±5.25 15.86±3.74 4 14.62±3.74 14.37±4.83 B組36.72±8.36 14.83±2.28 14.75±3.62 15.62±5.7

1 對象和方法

1.1 對象回顧2013-03/2014-10在我院就診的原發性閉角型青光眼合并白內障的患者34例47眼,年齡52～76 (平均64.13±15.78)歲,其中女23例34眼,男11例13眼,無糖尿病、高血壓等系統性疾病,無眼部手術史和外傷史。31眼為急性閉角型青光眼,16眼為慢性閉角型青光眼。術前最佳矯正視力(BCVA)中值為0.2(手動～0.4),眼壓23.4～52.4(平均33.7±4.36)mmHg,UBM(SW-3200,Sower)測量前房深度為1.12～2.05(平均1.58± 0.49)mm,晶狀體核硬度:Ⅱ級7眼,Ⅲ級29眼,Ⅳ級11眼。根據前房角粘連關閉范圍和程度將患者分為兩組:A組房角粘連≤180°者23例26眼,采用超聲乳化吸除術聯合前房角分離術;B組房角粘連＞180°者11例21眼,采用超聲乳化吸除術聯合小梁切除術。兩組患者的性別、年齡、術前眼壓、視力和晶狀體核硬度差異無統計學意義(P＞0.05)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法所有患者術前常規控制眼壓,手術由經驗豐富的眼科醫生負責。術前30min給予20%甘露醇250mL靜脈快速滴注,術前10min使用復方托吡卡胺滴眼液散瞳, A組行透明角膜切口,環形撕囊,使用超聲乳化儀(Infiniti,Alcon)原位超聲吸除晶狀體核,植入人工晶狀體。黏彈劑分離粘連的房角,徹底吸除黏彈劑和房角分離后的色素。B組做以穹隆為基底的長5 mm結膜切口, 3.0mm×3.0mm的1/2厚度梯形鞏膜瓣,超聲乳化法同A組,咬切1.0mm×1.5mm小梁組織,周邊虹膜切除。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣頂角各一針,連續縫合球結膜。術后糖皮質激素滴眼液和非甾體抗炎藥滴眼液滴眼。

術后隨訪6mo,觀察所有患者視力、前房深度、眼壓、炎癥反應等,并觀察治療后的并發癥。術后炎癥反應觀察指標包括:前房細胞、閃輝和纖維素性滲出,人工晶狀體細胞附著。

統計學分析:應用SPSS 18.0統計軟件,采用重復測量數據的方差分析。若存在差異,各組的時點比較采用兩兩比較的LSD-t檢驗,各時點的組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后眼壓觀察術后兩組隨訪各時間點眼壓與術前比較差異均有統計學意義(P＜0.01),而術后各時點間的眼壓比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后隨訪兩組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05),見表1。

2.2 術后其他指標觀察術后3d觀察,兩組前房細胞陽性率分別為42%(11眼)和48%(10眼),術后7d前房細胞陽性率分別為4%(1眼)和10%(2眼),術后1mo兩組炎性細胞均消失。術后6mo隨訪觀察,BCVA中值分別為:A組0.15～1.0(平均0.6),B組0.12～0.8(平均0.5),均明顯高于術前。術后6mo前房深度分別為:A組2.32～4.49(3.53±0.37)mm,B組2.18～4.43(3.63± 0.35)mm,與術前平均前房深度(分別為0.17±0.12,0.16± 0.10mm)差異均存在顯著性統計學意義(P＜0.01),術后組間差異無統計學意義(P＞0.05)。術后6mo觀察B組術眼濾過泡均保持完整。

2.3 并發癥術后A、B兩組出現角膜水腫分別為8眼和5眼,前房纖維素樣滲出分別為3眼和2眼,經全身、局部應用皮質類固醇激素及營養角膜滴眼液均恢復,B組1眼術中后囊膜破裂,經干吸法吸除殘留晶狀體皮質及前部玻璃體切割,睫狀溝植入人工晶狀體,術后恢復良好。未出現前房出血、虹膜損傷及惡性青光眼。

3 討論

原發性閉角型青光眼存在典型的眼前節解剖結構的異常,淺前房、窄房角使虹膜貼向小梁網,導致房水流出障礙。隨著白內障加重,晶狀體膨脹,使前房變得更淺、房角更窄甚至關閉,房水排出受到阻礙而誘發眼壓升高,引起閉角型青光眼的發生[3,6]。

超聲乳化術將厚度為1.0mm的人工晶狀體植入眼內,替代厚度為5.0mm的自身混濁的晶狀體,使前房深度顯著加深,進一步后移瞳孔緣和人工晶狀體接觸界面,解除瞳孔阻滯[7-8],本研究中兩組前房深度術后分別為3.53、3.63mm,均明顯加深。此時對于房角關閉或粘連不嚴重的患者,經房角分離后使其重新開放,小梁網功能恢復,達到降低眼壓的目的[9]。

雖然有學者認為對于合并白內障的閉角型青光眼患者,白內障超聲乳化術后眼壓高低與術前房角粘連程度無統計學相關,很難根據房角粘連程度來估計術后眼壓[10-11]。本研究中對于病程長、房角粘連嚴重、范圍廣泛的患者,我們認為采用聯合小梁切除術,不僅可構建房水的流出通道,還能夠松解并開放周邊房角,降眼壓效果更加肯定。

術后眼壓監測是手術療效的重要指標之一,姜善好等[12]報道采用白內障超聲乳化術聯合房角分離術治療急性閉角型青光眼,隨訪眼壓均低于20mmHg。王琳等[13]應用白內障超聲乳化術聯合小梁切除術治療閉角型青光眼,術后降眼壓效果理想,平均眼壓在10mmHg左右。本研究術后隨訪,兩組眼壓均穩定在13～16mmHg之間,組間沒有差異,證明兩組均取得良好的降眼壓效果。

超聲乳化術的優勢在于可明顯改善患者視力,應用超聲乳化術聯合房角分離術,術后視力為0.6;超聲乳化術聯合小梁切除術的術后視力稍低,為0.5,可能和小梁切除術組患者青光眼房角粘連更嚴重,房水循環障礙對視功能損害更嚴重有關。

閉角型青光眼合并白內障的患者由于瞳孔小、前房淺、晶狀體核硬等因素增加了手術的難度,發生角膜水腫、前房纖維素滲出、睫狀體脈絡膜脫離等并發癥較多[14-15],本研究中兩組手術后發生角膜水腫、前房纖維素性滲出發生率無明顯差別,且經治療均恢復良好。

總之,對于PACG合并白內障患者,選擇合適的手術方式進行治療,能促進患者視力改善、降低眼壓、減少并發癥的發生,提高了患者生活質量,是安全而有效的方法,但遠期療效仍有待進一步觀察。

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Clinical observation of phacoemulsification for primary angle-closure glaucoma coexisted with cataract

Jian-Gang Yang,Jin-Xin Song,Yu-Jing Gong

Department of Ophthalmology,Xi'an No.1 Hospital,Xi'an 710002, Shaanxi Province,China

Foundation item:Social Science and Technology Key Research Project from Shaanxi Province(No.2015SF146)

Jian-Gang Yang.Department of Ophthalmology, Xi'an No.1 Hospital,Xi'an 710002,Shaanxi Province,China. dryjg@126.com

·AIM:To investigate the clinical effects and safety of phacoemulsification combined with different glaucoma surgical procedures for primary angle-closure glaucoma (PACG)coexisted with cataract.·METHODS:Thirty-four cases(47 eyes)with PACG coexisted with cataract were divided into group A and group B.Group A was defined as the closed angle of anterior chamber was less than 180°and was treated with phacoemulsification combined with goniosynechialysis. Group B as the closed angle was more than 180°was treated with phacoemulsification combined with trabeculectomy.The follow-up period was 6m o. Postoperative best corrected visual acuity(BCVA), intraocular pressure(IOP),anterior chamber depth (ACD),filtration bleb and complications were observed.·RESULTS:The IOPs were 14.37±4.83 and 15.86± 3.74mm Hg at final follow-up in group A and B respectively,which were significantly decreased com pared with pre-surgery(P＜0.01).Similarly,the ACDs were 3.53±0.37 and 3.63±0.35mm in group A and B respectively,both deeper than those of p re-surgery(P＜0.01).There was no statistically significant difference of IOP or ACD between group A and B.The median BCVAs were 0.6 and 0.5 respectively,increased markedly than those of p re-surgery.There were no serious complications.·CONCLUSION:Phacoemulsification combined with anti glaucoma surgery can get stable control on IOP,improve visual acuity,decrease the complication risk and is safe and effective.

primary angle-closure glaucoma;cataract; intraocular pressure;phacoemulsification

陜西省社會科技攻關項目(No.2015SF146)

作者單位:(710002)中國陜西省西安市第一醫院眼科

楊建剛,博士,副主任醫師,西安市第一醫院眼五科副主任,研究方向:青光眼、白內障。

楊建剛.dryjg@126.com

2015-06-19

2015-10-21

:Yang JG,Song JX,Gong YJ.Clinical observation of phacoemulsification for primary angle-closure glaucoma coexisted with cataract.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)2015;15(11):1984-1986

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.40

Received:2015-06-19 Accepted:2015-10-21

方法:PACG合并白內障患者34例47眼,分為兩組:A組26眼(房角關閉粘連范圍≤180°)行超聲乳化術聯合房角分離術,B組21眼(房角關閉粘連范圍＞180°)行超聲乳化術聯合小梁切除術。術后隨訪6mo,觀察術后最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、前房深度、炎癥反應、濾過泡及并發癥。結果:兩組患者末次隨訪眼壓分別為14.37±4.83和15.86±3.74mmHg,均較術前顯著下降(P＜0.01),前房深度分別為3.53±0.37和3.63±0.35mm,較術前均顯著加深(P＜0.01),組間差異無統計學意義。兩組BCVA中值分別為0.6和0.5,較術前提高。兩組術后均未見明顯的并發癥。

結論:選擇白內障超聲乳化術聯合適合的青光眼術式治療PACG,降眼壓效果穩定,視力提高顯著,術后并發癥少,是有效安全的方法。