肝動(dòng)脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌自發(fā)性破裂出血效果的Meta分析

龔星 戈偉武漢大學(xué)人民醫(yī)：腫瘤科，湖北武漢430060

肝動(dòng)脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌自發(fā)性破裂出血效果的Meta分析

龔星 戈偉
武漢大學(xué)人民醫(yī)：腫瘤科，湖北武漢430060

目的評(píng)價(jià)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)與手術(shù)治療肝癌自發(fā)性破裂出血的效果。方法檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、Cochrane圖書館、EMbase中關(guān)于肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（試驗(yàn)組）與肝切除術(shù)治療（對(duì)照組）肝癌自發(fā)性破裂出血的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，同時(shí)篩檢納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，并對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和資料提取，對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究使用RevMan 5.1進(jìn)行Meta分析。結(jié)果符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共10篇文獻(xiàn)，總樣本量為343例。Meta分析顯示，治療終點(diǎn)時(shí)試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥少于對(duì)照組（OR=0.23，95%CI：0.1～0.55，P=0.0009），兩組在止血效果和1年生存率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.05，95%CI：0.23～4.74，P=0.95；OR=1.00，95%CI：0.49～2.03，P=0.99）。結(jié)論肝動(dòng)脈栓塞術(shù)可以作為治療肝癌破裂出血的首選手段。

肝動(dòng)脈栓塞術(shù)曰肝切除術(shù)曰Meta分析

肝癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，腫塊的破裂出血是其比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為10.2%～14.5%［1］。由于肝癌患者通常伴有比較嚴(yán)重的肝功能的惡化和肝硬化，所以一旦出現(xiàn)腫塊的破裂出血，患者的病死率一般會(huì)達(dá)到32%～100%［2-3］。此刻醫(yī)生所面臨的問(wèn)題復(fù)雜。對(duì)于肝癌的破裂出血一般會(huì)選擇肝癌的手術(shù)切除、肝動(dòng)脈栓塞術(shù)、肝動(dòng)脈結(jié)扎和保守治療。Yeh等［4］認(rèn)為肝切除術(shù)可以有效地控制出血和治療原發(fā)癥，依舊是治療肝癌破裂出血的最佳治療方式。但是隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展，技術(shù)日益成熟，同時(shí)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)已經(jīng)被人逐步接受。同時(shí)隨著醫(yī)療人員水平的不斷提高，肝動(dòng)脈栓塞術(shù)已經(jīng)不斷應(yīng)用于臨床，并取得很好的臨床療效，逐漸成為治療外科手術(shù)的常用手術(shù)方式。本研究旨在收集經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，從而在較大樣本量的前提下利用薈萃分析的方法對(duì)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血的臨床效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，以期為臨床肝癌破裂出血的治療提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇已公開(kāi)發(fā)表的國(guó)內(nèi)外經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血的臨床效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所為研究對(duì)象，研究中患者均行B超、CT、甲胎蛋白及腹腔穿刺等檢查，明確肝癌破裂出血的臨床診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②只有摘要無(wú)全文者；③研究指標(biāo)報(bào)告不全且聯(lián)系作者未回復(fù)者。

1.2 治療方法

研究分兩組，根據(jù)病情均給予術(shù)前支持治療，試驗(yàn)組進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，行數(shù)字減影檢查，采用Seldinger插管方法，經(jīng)股動(dòng)脈插入多彎曲導(dǎo)管至肝固有動(dòng)脈或超選擇插管到肝左、右動(dòng)脈分支，造影檢查明確出血部位后，注入栓塞劑（超液化碘油及明膠海綿）和化療藥物，對(duì)照組予以開(kāi)腹探查止血，根據(jù)病例具體情況行分段或聯(lián)合部分肝切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究的結(jié)局是接受經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血的止血效果、并發(fā)癥以及隨訪時(shí)間內(nèi)的生存率。

1.4 檢索策略

以“肝動(dòng)脈栓塞術(shù)、肝癌破裂出血，肝切除術(shù)”檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）（1990～2014.12）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）（1990～2014.12）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）（1990～2014.12）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（1990～2014.12）。以“Transcatheter Arterial Embolization、radical surgery、spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma”檢索PubMed（1990～2014.12）、Cochrane圖書館、EMbase（1990～2014.12）同時(shí)通過(guò)用Google Scholar、Medical、Martix等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻(xiàn)。

1.5 資料提取

對(duì)所獲得文獻(xiàn)進(jìn)行初步的篩選，將所獲得有數(shù)據(jù)按照預(yù)先設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)表格形式進(jìn)行獨(dú)立提取,提取的數(shù)據(jù)資料包括：第一作者發(fā)表年份、試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)分、患者隨訪情況、結(jié)局指標(biāo)等

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的研究根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法用統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)表對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：①采用何種隨機(jī)分配方法，方法是否正確。②是否進(jìn)行分配隱藏，方法是否正確。③是否采用盲法，對(duì)誰(shuí)施盲。④有無(wú)數(shù)據(jù)缺失，若有失訪或退出時(shí)，是否采用意向性分析法。⑤是否存在選擇性報(bào)告研究結(jié)果。⑥是否存在其他方面的偏倚。如果所有6條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均完全滿足，則該研究存在偏倚的可能性最小，為A級(jí)；如果其中任何一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足或不清楚，則該研究存在中等度偏倚的可能性，為B級(jí)；如果其中任何一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，則該研究存在高度偏倚的可能性，為C級(jí)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用ReviewManager 5.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用相對(duì)危險(xiǎn)度對(duì)二分類資料進(jìn)行評(píng)估，用計(jì)算加權(quán)均數(shù)差值95%可信區(qū)間（95%CI）對(duì)單位相同的連續(xù)性變量進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)I2＞50%表示有異質(zhì)性，此時(shí)使用隨機(jī)效應(yīng)模型；當(dāng)I2＜50%表無(wú)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型，同時(shí)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及納入研究基本特征

初檢出456篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻(xiàn)及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，納入45篇，閱讀文題及摘要排除敘述性研究后，納入16篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文，最終納入10篇［5-14］隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共343例患者，其中9篇中文文獻(xiàn)，1篇英文文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)中有3篇［6-7，9］文章采用了隨機(jī)的分組方式，其他文獻(xiàn)隨機(jī)方法不清楚，分配隱藏不清楚，所有的文獻(xiàn)沒(méi)有采用盲法，具有完整的報(bào)告結(jié)果，沒(méi)有選擇性報(bào)告結(jié)果和不具有其他偏移。納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)1篇［14］，B級(jí)9篇［5-13］。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況（例）

2.2 經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血的臨床效果的Meta分析

2.2.1 止血效果的分析共有5項(xiàng)［5-6，8，10，13］研究報(bào)道了采用經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血的止血效果，各研究不具有異質(zhì)性（I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組止血效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.05，95%CI：0.23～4.74，P=0.95），表明經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血的止血效果相當(dāng)。分析漏斗圖發(fā)現(xiàn)兩側(cè)對(duì)稱，不存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖2、3。

圖2 試驗(yàn)組與對(duì)照組止血效果比較的森林圖

圖3 試驗(yàn)組與對(duì)照組止血效果比較的漏斗圖

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的分析共有7項(xiàng)［5-7，10-13］研究報(bào)道了采用兩種不同處理方式后的并發(fā)癥，各研究不具有異質(zhì)性（I2=14%），故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果表明，試驗(yàn)組并發(fā)癥少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.23，95%CI：0.1～0.55，P=0.0009）。分析漏斗圖對(duì)稱，不存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖4、5。

圖4 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥比較的森林圖

2.2.3 1年生存率的分析共有5項(xiàng)［5-6，8-9，14］研究報(bào)道了采用兩種不同處理方式后的1年生存率，各研究不具有異質(zhì)性（I2=9%），故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組及對(duì)照組治療后1年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.00，95%CI：0.49～2.03，P= 0.99），表明經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血的1年生存率相當(dāng)。分析漏斗圖對(duì)稱，不存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖6、7。

圖5 試驗(yàn)組與對(duì)照組出血并發(fā)癥比較的漏斗圖

圖6 試驗(yàn)組與對(duì)照組1年生存率比較的森林圖

圖7 試驗(yàn)組與對(duì)照組1年生存率比較的漏斗圖

3 討論

肝癌患者由于外部的損傷、腫瘤腫塊不斷增大、肝功能逐漸的惡化所導(dǎo)致的腹水和凝血功能障礙等都可以導(dǎo)致肝癌的破裂出血。保守治療只能通過(guò)改善凝血，維持血液循環(huán)使肝癌破裂所導(dǎo)致的出血自止，因此治療的結(jié)果不是很理想，也有可能因?yàn)橹委煹牟粡氐讓?dǎo)致肝癌的再次破裂出血。肝癌破裂出血的外科手術(shù)治療是通過(guò)急診開(kāi)腹進(jìn)行部分或者全部腫瘤的切除進(jìn)行止血治療。肝動(dòng)脈栓塞術(shù)是將導(dǎo)管從股動(dòng)脈穿刺，置入腫瘤相應(yīng)的部位，其相對(duì)于外科手術(shù)，肝動(dòng)脈栓塞術(shù)在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、術(shù)中麻醉時(shí)間、術(shù)中輸血量等方面具有無(wú)與倫比的優(yōu)勢(shì)。

本研究選取使用接受經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血患者進(jìn)行系統(tǒng)分析，主要選取了肝動(dòng)脈栓塞術(shù)組與肝切除術(shù)組的止血效果、并發(fā)癥和1年生存率3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行研究，研究表明，采用肝動(dòng)脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)進(jìn)行手術(shù)后，其采用肝動(dòng)脈栓塞術(shù)組的并發(fā)癥少于肝切除術(shù)組，其兩組的止血效果和1年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

肝癌的破裂出血一般是突然發(fā)生，進(jìn)程是復(fù)雜的，所以至今依舊沒(méi)有比較明確和一致的治療標(biāo)準(zhǔn)。肝癌破裂出血的患者首要目的便是止血，以免失血過(guò)多導(dǎo)致心源性休克及其他的不良反應(yīng)的發(fā)生。外科手術(shù)治療是比較積極的方法。本研究顯示，肝動(dòng)脈栓塞術(shù)和外科手術(shù)在止血效果上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），另一方面說(shuō)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)和肝切除術(shù)具有相同的效果，可以達(dá)到快速止血的目的。外科手術(shù)治療肝癌的破裂出血可以達(dá)到快速止血的效果，但是相對(duì)肝功能分級(jí)差或具有肝硬化的患者，外科手術(shù)在另一方面就是消極的，可以惡化肝功能以及對(duì)肝癌患者的長(zhǎng)期預(yù)后具有一定的影響，同時(shí)肝功能Child分級(jí)為C級(jí)的并不建議手術(shù)治療，也限制了肝切除術(shù)的應(yīng)用范圍。本研究顯示，肝動(dòng)脈栓塞術(shù)組的并發(fā)癥少于肝切除術(shù)組。本研究對(duì)1年生存率進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝癌破裂出血的患者采用肝動(dòng)脈栓塞術(shù)和肝切除術(shù)進(jìn)行治療后，其1年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能是因?yàn)楦伟┚哂邪l(fā)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)。

肝癌破裂出血是需要急診對(duì)癥處理的危險(xiǎn)并發(fā)癥，隨著數(shù)字減影血管造影技術(shù)在肝癌治療中的廣泛應(yīng)用，急診肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療原發(fā)性肝癌破裂出血顯示出了越來(lái)越滿意的效果［15-17］，與外科手術(shù)相比，肝動(dòng)脈栓塞術(shù)具有適應(yīng)證寬、止血確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的特點(diǎn)。同時(shí)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療可重復(fù)性強(qiáng)，即1次不能成功止血者可短時(shí)間內(nèi)2次或3次介入治療。因此，經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)治療更適合應(yīng)用肝癌破裂出血的急診處理。綜上所述，肝動(dòng)脈栓塞術(shù)可以作為治療肝癌破裂出血的首選手段

Meta分析只是對(duì)前人研究的一種匯總并進(jìn)行量化分析，其客觀性和準(zhǔn)確性受文獻(xiàn)質(zhì)量高低的限制。本次Meta分析無(wú)法從其他可能混雜因素進(jìn)行進(jìn)一步分層分析；另外，本研究的結(jié)論還需要更多更詳實(shí)的數(shù)據(jù)證實(shí)，Meta分析不是一種實(shí)驗(yàn)研究，研究過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)表偏倚現(xiàn)象，這是Meta分析固有的局限性；所選擇的文獻(xiàn)是回顧性的，數(shù)量少，屬于急性癥狀處理，因此質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果不高；其次在方法學(xué)質(zhì)量上來(lái)講，各研究大部分隨機(jī)方法均僅提及，并沒(méi)有詳細(xì)介紹，更沒(méi)有介紹分配隱藏，盲法實(shí)施也無(wú)詳細(xì)說(shuō)明。這就影響了研究的強(qiáng)度，研究結(jié)果可能因?yàn)榉椒▽W(xué)質(zhì)量偏倚導(dǎo)致夸大結(jié)果等。因此為了能得到更科學(xué)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，依然需要大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照雙盲實(shí)驗(yàn)。

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Meta-analysis on the efficacy of transcatheter arterial embolization and surgical treatments for spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma with hemorrhage

GONG XingGE Wei
Department of Oncology,Renmin Hospital,Wuhan University,Hubei Province,Wuhan430060,China

ObjectiveTo review the effectiveness of transcatheter arterial embolization and surgical treatments for spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma with hemorrhage.MethodsThe documents of randomized controlled trials(RCT)which related to the efficacy of transcatheter arterial embolization（experimental group）and surgical treatments for spontaneous rupture（control group）of hepatocellular carcinoma with hemorrhage were retrieved from the databases of CNKI,CBM,VIP,PubMed,Cochrane,EMbase and the reference of these RCT were retrieved by hands at the same time.The documents were screened,extracted and evaluated according to inclusion and exclusion criteria,and then given a Meta-analysis by using RevMan 5.1 softwarel.ResultsThere were totally 10 RCTs(343 patients)included.The results of Meta-analysis showed that:complications after surgery in the experimental group were better than that of control group(OR=0.23,95%CI 0.1-0.55,P=0.0009),while its hemostatic effect and one-year survival rate in the two groups(OR=1.05,95%CI 0.23-4.74,P=0.95;OR=1.00,95%CI 0.49-2.03,P=0.99)had no statistical difference.ConclusionTranscatheter arterial embolization is the first choice of treatments for spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma with hemorrhage.

Transcatheter arterial embolization;Hepatectomy;Meta-analysis

R735.7

A

1673-7210（2015）07（a）-0023-04

2015-01-26本文編輯：任念）

龔星（1981-），男，武漢大學(xué)人民醫(yī)：腫瘤學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：消化系統(tǒng)腫瘤。

戈偉（1960.6-），男，主任醫(yī)師，武漢大學(xué)人民醫(yī)：腫瘤中心副主任，教授；研究方向：惡性腫瘤的治療。