茂名地區中老年人血漿D-二聚體參考區間的建立及應用評估

馮程娟 蘇東梅陳和勇 楊松娣廣州中醫藥大學附屬茂名市中醫：檢驗科，廣東茂名525000

茂名地區中老年人血漿D-二聚體參考區間的建立及應用評估

馮程娟 蘇東梅▲陳和勇 楊松娣
廣州中醫藥大學附屬茂名市中醫：檢驗科，廣東茂名525000

目的建立并了解中老年人血漿D-二聚體的參考區間，提高血漿D-二聚體在中老年人患者中的應用價值。方法選取2012年10月～2014年11月廣州中醫藥大學附屬茂名市中醫：內科健康體檢的50歲以上中老年人685名（男411名，女274名），發生肺栓塞5例，靜脈血栓癥4例及健康青年對照組164名。將50歲以上的中老年人按男、女及年齡分為50～＜60歲組、60～＜70歲組、70～＜80歲組、≥80歲組。應用百分位數（P95）表示參考區間的單側上限制訂上側界值。采用本研究建立的參考區間評估9例靜脈血栓癥或肺栓塞患者D-二聚體水平，以驗證建立的參考區間的有效性。結果50歲以上中老年人不同年齡組D-二聚體水平差異有高度統計學意義（P＜0.01），同一年齡組內不同性別D-二聚體水平差異無統計學意義（P＞0.05）。D-二聚體參考區間隨年齡而逐漸升高，各年齡段均高于健康人群的疾病界定值（0.5 mg/L）。采用上述參考區間評估9例患者的D-二聚體水平，均為陽性結果。結論本研究初步建立并評估了茂名地區50歲以上中老年人血漿D-二聚體參考區間，提高了D-二聚體檢測在中老年人群中的應用價值。

中老年人；D-二聚體；參考值；靜脈血栓；肺栓塞

血漿D-二聚體是交聯纖維蛋白降解產物之一，它的升高反映繼發性纖溶活性增強，是體內高凝狀態和血栓形成的重要指標［1］。目前該項目越來越受到臨床的重用，是監測靜脈血栓栓塞性疾病的敏感指標。靜脈血栓栓塞（VTE）包含深靜脈血栓形成（DVT）及肺血栓栓塞癥（PTE），是同一種疾病在不同階段、不同部位的表現形式。肺栓塞（PE）是一種病死率較高的疾病，需及時確診和治療才能夠改善患者預后，而確診需通過肺動脈影橡學檢查，這個技術在一些醫：往往無法實現，因此，如何有效地篩查PE成為關鍵。血漿D-二聚體為交聯纖維蛋白降解產物，在PE診斷中有高敏感性、低特異性的特點［2］。Wells等［3］研究報道使用0.5 mg/L的作為臨界水平，陰性預測值達100%。但在日常工作中發現，隨著患者年齡的增長，血漿D-二聚體水平也會有所增高，因此，建立中老年人的參考區間非常重要，這更有利于提高D-二聚體在中老年人中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 健康中老年人組選取2010年10月～2014年11月在廣州中醫藥大學附屬茂名市中醫：（以下簡稱“我：”）體檢科體檢的年齡50歲以上受檢者685名，男411名，女274名。參照WS/T402-2012標準判斷受檢者納入及檢測數據離群值。排除以下可能影響D-二聚體水平的因素：高血壓，糖尿病，血栓栓塞性疾病史或家族史，凝血功能異常，惡性腫瘤，心腦血管疾病，肝、肺、腎、胰疾病，免疫性疾病（如類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、特發性血小板減少性紫癜等），甲狀腺功能減退，30 d內有感染且體溫高于37.5℃，30 d內有手術或者外傷史，半年內有輸血史，采血前1 d處于應激狀態，正在服用可能影響凝血、纖溶系統的藥物，老年性疾病并發癥或凝血功能異常。根據性別及年齡不同，分為男、女性50～＜60歲組、60～＜70歲組、70～＜80歲組、≥80歲組。

1.1.2 疾病組選取同期在我：就診的診斷為靜脈血栓栓塞患者4例，肺栓塞患者5例。

1.1.3 健康對照組選取同期在我：體檢的健康青年164名（男92名，女72名），年齡20～41歲，平均29歲。健康對照組的納入和排除標準同健康中老年人組。

1.2 方法

1.2.1 標本采集空腹采肘靜脈血1.8 mL于含0.109 mol/L檸檬酸鈉的抗凝管內，抗凝劑與靜脈血比例為1∶9，立即混勻，3000 r/min離心10 min，2 h內完成檢測。

1.2.2 儀器與試劑法國梅里埃公司VIDAS全自動酶聯免疫熒光試驗分析儀，原裝配套試劑及高、低值2個水平質控品。當待測標本濃度＞1 mg/L時，需稀釋后做進一步檢測，其結果等于儀器測定值乘以稀釋倍數。當讀數值在1000～＜8000參考熒光值（RFV）時，1/3倍稀釋；當8000～＜10 000（RFV）時，1/5倍稀釋；當＞10 000（RFV）時，1/10倍稀釋。

1.2.3 質量控制每隔14 d用試劑盒內帶有的C1、C2和S標準品做質量控制，其預期值必須在瓶上所寫范圍內。

1.3 統計學方法

應用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析。在臨床應用中，血漿D-二聚體結果只以過高為異常［4］，本研究只制訂其單側參考區間，計算第95百分位數值（P95）。血漿D-二聚體數據為偏態分布資料，以中位數及百分位數［M（P25，P75）］表示，采用非參數檢驗（Kolmogorov-Smimov）對D-二聚體檢測結果進行正態性檢驗。對各年齡段與D-二聚體檢測結果做Spearman相關分析。不同年齡組之間D-二聚體的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義；兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗，檢驗水準（0.05）除以4個年齡組間兩兩比較的次數（4次）而調整為0.01，即以P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性別及年齡對D-二聚體水平的影響

中老年人血漿D-二聚體水平隨年齡的增長有明顯上升的趨勢，兩者呈正相關（r=0.78，P＜0.05）。不同年齡組D-二聚體水平差異有統計學意義（P＜0.01），同一年齡組內不同性別D-二聚體水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。提示在選定的納入和排除標準內，性別因素不會對D-二聚體水平產生影響，所以在制訂參考區間時不再考慮性別因素。

表1 不同性別和年齡間血漿D-二聚體水平比校［mg/L，M（P25，P75）］

2.2 茂名地區50歲以上中老年人D-二聚體參考區間

中老年人D-二聚體參考區間隨年齡逐漸升高，各年齡段均高于健康人群的疾病界定值（0.5 mg/L），50～＜60歲組界定值為0.74 mg/L，60～＜70歲組界定值為0.77 mg/L，70～＜80歲組界定值為0.91 mg/L，≥80歲組界定值為0.93 mg/L，70歲以上年齡組較低年齡組上升較為明顯。見表2。

表2 茂名地區50歲以上中老年人血漿D-二聚體的95%參考區間（mg/L）

2.3 疾病組D-二聚體檢測結果

4例靜脈血栓栓塞患者入：時查D-二聚體，結果均異常升高，再結合出現相應的臨床表現，后經靜脈造影確認血栓形成。4例患者D-二聚體檢測結果分別為2.36、5.84、7.26、15.4 mg/L。另外5例肺栓塞是呼吸科患者，于住：后進行了D-二聚體的檢查，第1周內經造影確認血栓形成，D-二聚體結果分別為5.75、8.63、10.71、13.57、18.45 mg/L。從以上數值可見，4例靜脈血栓栓塞患者D-二聚體檢測結果均高于本研究制訂的參考區間，全部為陽性結果。5例肺栓塞患者結果也明顯高于相應的參考區間。以本研究提供的參考區間進行判斷，9例患者D-二聚體結果均為陽性，無漏診病例出現。

3 討論

血漿D-二聚體是血液中纖維蛋白單體經活化因子XⅢ交聯后，再經活化的纖溶酶水解產生特異的降解產物，稱為纖維蛋白降解產物（FDP）。D-二聚體是最簡單的纖維蛋白降解產物，其質量濃度的增加反映體內高凝狀態和繼發性纖溶亢進。臨床上多種疾病都會引起D-二聚體質量濃度增高，如動/靜脈血栓栓塞癥、急性肺栓塞等疾病。一些非疾病狀態，如長途旅行或久坐等也會引起體內D-二聚體質量濃度的升高。故血漿D-二聚體質量濃度對血栓性疾病的診斷、療效評估和預后判斷具有重要的意義。“D-二聚體檢測”急診臨床應用專家共識中指出［5］，血漿D-二聚體在不同人群、不同疾病中都會出現不同的濃度改變。如李帥等［6］調查了浙江地區漢族孕產婦血漿D-二聚體的參考區間，結果發現，孕產婦血漿D-二聚體水平在不同孕齡、產后不同時間、不同分娩方式組間差異有統計學意義，因此需建立不同的參考區間。胡云建等［7］也對正常人血漿D-二聚體值分布進行了調查，用VIDAS方法共檢查89份健康人的血漿，結果為83份（93%）的結果在68～494 ng/mL之間，6份（7%）在參考值之外，其中，5份年齡超過70歲。這也說明D-二聚體的水平與年齡存在相關性。另有研究結果亦提示［5］，70～89歲之間的老年人急性肺栓塞的發生率比50～59歲的中年人群增加了3.7倍。老年人發生肺栓塞的危險因素可能與臥床或深靜脈血栓形成有關。目前研究發現，D-二聚體質量濃度隨著年齡的增加而上升，當年齡超過80歲時體內D-二聚體質量濃度＜0.5 mg/L的概率只有5%，由于生理現象造成了D-二聚體臨界濃度的增加。因此，D-二聚體質量濃度臨界值需要做適當的調整才能適合于老年人群的篩查判斷。

基于上述因素考慮，建立茂名本地區不同人群、不同疾病的參考區間是非常有意義的事情。本研究在建立50歲以上中老年人參考區間過程中，嚴格參照了WS/T402-2012我國衛生行業標準規范［8］，對入選人群執行了合理的納入、實驗分組及離群值數據刪除，并滿足了每組樣本量120例以上的要求。收集了茂名地區50歲以上健康中老年人血漿D-二聚體的結果進行統計學分析，表1結果顯示，中老年人血漿D-二聚體水平隨年齡的增長有明顯上升的趨勢（r=0.78，P＜0.05），兩者呈正相關。不同年齡組D-二聚體水平差異有統計學意義（P＜0.01），同一年齡組內不同性別D-二聚體水平差異無統計學意義（P＞0.05），提示在選定的納入和排除標準內，性別因素對D-二聚體水平產生影響不大，所以在制訂參考區間時不再考慮性別因素。從結果表2的數據分析，50歲以上中老年人的血漿D-二聚體水平隨年齡的增長而逐漸升高，其中70～＜80歲組和≥80歲組人群水平有明顯的上升趨勢，分別達0.91 mg/L和0.93 mg/L上限值，如果轉化為ng/mL作為濃度單位（單位換算1 mg/L=1000 ng/mL），即為910 ng/mL。這與Douma等［9］對臨床懷疑肺栓塞且年齡＞50歲的患者進行依年齡調整D-二聚體臨界值濃度的研究結果具有一致性。其研究選用VIDAS D-二聚體檢測方法進行分析，共分三階段來驗證依年齡來調整D-二聚體臨界值的證據力。結果發現，選用VIDAS D-二聚體檢測方法，利用年齡乘以10作為D-二聚體臨界濃度，這樣，更特異性地預示肺栓塞的可能。本結果與國內研究報道［10-11］也有一致性。而50歲以上的中老年人又是一群慢性病較多見的年齡，因此容易誘發深靜脈血栓癥，需對這方面的各項指標進行追蹤分析，提早做出正確的診斷。

檢測血漿D-二聚體的方法有很多種，常見的方法有酶聯免疫吸附法（ELISA法）、酶聯熒光分析法（ELFA法）。血漿D-二聚體對疾病的診斷價值取決于其敏感性和陰性預期值的價值。ELISA法是經典實驗方法，反映靜脈血栓的存在靈敏度極高，因此，在排除靜脈血栓栓塞性疾病方面十分有價值，具有較好的敏感性和陰性預期值［12-13］。而近年來方法進展較快，其中VIDAS DD法是目前國外臨床研究得最多的一種檢測方法［14-15］，具有較高的敏感性和較好的陰性預測值，經美國食品藥品監督管理局批準該方法用于排除和診斷靜脈血栓栓塞癥。對于評價排除診斷肺栓塞的檢測方法來說，也有兩個指標非常重要：敏感性和陰性預期值，并且該法抗干憂性強，可成為診斷肺栓塞首選篩選方法。本研究提出的50歲以上中老年人各年齡段D-二聚體參考區間與臨界判斷值500 ng/mL即相當于0.5 mg/L水平都有增高。這是否能夠避免陰性預判值和陽性患者的漏診問題呢?本文選擇4例靜脈血栓栓塞患者入：時查D-二聚體，結果均異常升高，再結合出現相應的臨床表現，后經靜脈造影確認血栓形成，4例患者D-二聚體檢測結果分別為2.36、5.84、7.26、15.4 mg/L；另外，5例肺栓塞是呼吸科患者，于住：后進行了D-二聚體的檢查，第1周內經造影確認血栓形成，D-二聚體結果分別為5.75、8.63、13.57、18.45 mg/L。從以上數值可見，4例靜脈血栓栓塞患者D-二聚體檢測結果均高于本研究制訂的參考區間，全部為陽性結果。5例肺栓塞患者結果也明顯高于相應的參考區間數值。所以，以本研究提供的參考區間進行判斷，9例患者D-二聚體結果均為陽性，無漏診病例出現。要獲得該參考區間準確的診斷敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值等指標最好能通過更大樣本進行研究，今后還需要不斷收集樣本進行驗證。老年患者發生肺栓塞的概率要高于非老年患者。首先，老年人本身就是肺栓塞發生的危險因素，隨著年齡的增長，心肌梗死、心力衰竭、惡性腫瘤等疾病增多，制動及疾病本身均可導致血液高凝狀態，使老年肺栓塞發病率升高［16］。一般來說，引起肺栓塞的最常見的原因是深靜脈血栓形成。中老年人較容易并發靜脈血栓癥，而肺血栓塞主要來源于深靜脈血栓形成，在考慮肺栓塞診斷的同時，必須注意是否存在深靜脈血栓，特別是下肢深靜脈血栓，因半數以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺癥狀和明顯體征［17］。在應用血漿D-二聚體進行評估靜脈血栓癥時，需結合臨床可能性評分診斷綜合評估，當D-二聚體濃度低于預定的臨界值（由嚴格的臨床研究決定的）時，它可以在可疑門診患者中安全地排除深靜脈血栓癥和肺栓塞的診斷［13，18］。血漿D-二聚體檢測在可疑深靜脈血栓或肺栓塞患者診斷中的臨床實用性在于可以減少影橡學檢測的次數，同時會使診斷總成本相應減少［19-20］。D-二聚體并非特異性的存在于深靜脈血栓/肺栓塞中，在凝血和纖溶系統激活時等其他各種條件（如手術、外傷、感染、炎癥、妊娠）下也可觀察到其水平升高［21］。

綜上所述，50歲以上中老年人的D-二聚體各年齡段參考區間均高于健康人群的疾病界定值（0.5 mg/L）。當檢測結果在一定范圍內出現時，也不用過于緊張。對于中老年人群，應定期追蹤觀察血漿D-二聚體的變化，及時發現病情的進展，必要時做進一步確診試驗。

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The plasma D-Dimer reference range establishment and the evaluation in the middle-aged and elderly of Maoming Area

FENG ChengjuanSU Dongmei▲CHEN HeyongYANG Songdi
Department of Clinical Laboratory,Maoming Traditional Chinese Medical Hospital Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangdong Province,Maoming525000,China

ObjectiveTo establish and understand the plasmatic D-Dimer reference range in the middle-aged and elderly,and improve the application value of D-Dimer in the middle-aged and elderly.MethodsFrom Octorber 2012 to Novenber 2014,selected 685 old people aged over 50 years(male 411 cases,female 274 cases)who had joined the medicine health examination in Department of Internal Medicine,Maoming Traditional Chinese Medical Hospital Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,and 5 patients with venous,4 patients with venous thrombosis and 164 healthy youths(as the control group).The elderly aged over 50 years were divided into 50-＜60 years old group,60-＜70 years old group,70-＜80 years old group and≥80 years old group,by sex.The upper values(one-tailed) were established by using(P95)percentile method.Using the established reference range to access the D-Dimer level in 9 patients with venous thrombosis or the patients with pulmonary embolism,in order to verify the effectiveness of the reference intervals establishment.ResultsThere was statistical significance in the D-Dimer level in different age groups (over 50 years old)(P＜0.01),but no statistical significance in the same age group of different sex(P＞0.05).With the age increasing,the diseased value of definition of all ages were higher than those in healthy population(0.5 mg/L).Using the reference interval to evaluate the D-Dimer level of 9 patients,the results were positive.ConclusionThis study establishes and evaluates the plasma D-Dimer reference interval among the elderly aged over 50 years old in Maoming Area,and improves the application value of D-Dimer in the middle-aged and elderly.

The middle-aged and elderly people;D-Dimer;Reference value;Venous thrombosis;Pulmonary embolism

R446.11

A

1673-7210（2015）07（a）-0140-05

2015-03-09本文編輯：程銘）

▲通訊作者