臨床護理路徑在創傷性蛛網膜下腔出血腰大池持續引流患者中的應用

劉靜 吳海濱 趙冬青 周圣軍 藺志清.浙江蕭山醫：神經外科，浙江杭州30曰.浙江省寧波市第一醫：神經外科，浙江寧波3500

臨床護理路徑在創傷性蛛網膜下腔出血腰大池持續引流患者中的應用

劉靜1吳海濱1趙冬青1周圣軍2藺志清2
1.浙江蕭山醫：神經外科，浙江杭州311201曰2.浙江省寧波市第一醫：神經外科，浙江寧波315010

目的探討在創傷性蛛網膜下腔出血爵大池持續引流患者中實施臨床護理路徑的可行性及效果。方法選擇2010年10月耀2014年10月創傷性蛛網膜下腔出血爵大池持續引流的患者120例，隨機分為觀察組（60例）和對照組（60例）。觀察組采用臨床護理路徑方法，對照組采用傳統護理方法。比較兩組患者并發癥發生情況堯健康教育有效率及護理滿意度。結果觀察組并發癥發生率為8.3%，對照組并發癥發生率為28.3%，兩組比較差異有統計學意義（字2=8.015，P<0.05）曰觀察組健康教育有效率為91.7%，對照組健康教育有效率為68.3%，兩組比較差異有統計學意義（字2=10.208，P<0.05）曰觀察組護理滿意率為93.3%，對照組護理滿意率為75.0%，兩組比較差異有統計學意義（字2=7.566，P<0.05）。結論臨床護理路徑有助于減少創傷性蛛網膜下腔出血爵大池持續引流患者的并發癥發生率，增強患者對健康知識掌握情況及提高患者對護理的滿意度。

臨床護理路徑曰創傷性蛛網膜下腔出血曰腰大池持續引流

創傷性蛛網膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，TSAH）是神經外科的常見病堯多發病，是由于各種外傷引起顱內橋靜脈，腦表層血管斷裂或腦實質內的血管破裂出血，血液流入腦表面軟膜與蛛網膜之間的腔隙即蛛網膜下腔，繼發腦血管痙攣，腦梗死堯腦積水是主要的病理生理改變，重殘率及病死率均顯著增加，預后明顯差于無蛛網膜下腔出血的腦外傷患者[1-2]。持續爵大池腦脊液外引流術在治療創傷性蛛網膜下腔出血中療效確切，其操作簡單且安全有效，并發癥少在臨床上已得到廣泛應用[3]。臨床護理路徑可彌補護士相互間護理技術水平的差異，提高工作效率，廣泛在被采用。浙江蕭山醫：（以下簡稱野我：冶）收治的創傷性蛛網膜下腔出血爵大池持續引流并實施臨床護理路徑的患者60例，取得滿意效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月耀2O14年10月我：神經外科收治的創傷性蛛網膜下腔出血患者120例為研究對象，其中男67例，女53例曰年齡17耀60歲，平均（41.8依0.1）歲。納入標準：①患者均有明確頭腦外傷史曰于受傷至入：在24 h以內曰③頭顱CT提示側裂池堯環池堯腦溝等處積血曰榆頭顱CT提示顱內未見血腫堯中線移位，腦疝征象及開顱手術指征曰虞無爵椎穿刺禁忌證且凝血功能無異常。排除標準：①存在心堯肝堯腎等臟器功能異常曰于存在其他神經系統疾病曰③存在其他器官嚴重創傷或有休克征象曰榆合并顱底骨折并CSF耳漏或鼻漏的患者。按隨機數字表法將120例患者分為觀察組和對照組，每組各6O例，兩組患者在性別堯年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

在實施臨床護理路徑前對科室所有醫生堯護士進行臨床護理路徑的概念堯特點及應用價值等的宣傳教育及系統培訓，并學習創傷性蛛網膜下腔出血及爵大池持續引流術的相關知識，使參加臨床護理路徑的醫生及護理人員對臨床護理路徑堯創傷性蛛網膜下腔出血及爵大池持續引流術的相關知識充分掌握，具備較好的專業水平和協調溝通能力，參照現有國內外關于創傷性蛛網膜下腔出血患者實施持續爵大池引流的護理常規和標準，整合出一個以患者為中心的創傷性蛛網膜下腔出血爵大池持續引流患者臨床護理路徑表（表1）。觀察組自實施爵大池持續引流術前1 d進入臨床護理路徑到拔除爵大池引流管為止。對照組患者采用傳統的護理流程進行護理（主要為爵大池引流術后護士查房時觀察患者生命體征堯爵大池引流管引流情況堯引流管是否有扭曲堯壓閉現象堯穿刺部位清潔情況堯皮膚有無紅腫及腦脊液有無滲漏，一旦發現穿刺部位滲液，報告醫生，隔日更換消毒敷料）。科主任和護士長參與，管床醫生堯責任護士共同完成，責任護士為主要實施者。

表1 創傷性蛛網膜下腔出血腰大池持續引流患者臨床護理路徑表

1.3 評價指標

評價指標包括并發癥發生情況堯健康教育有效率及護理滿意度。并發癥發生情況，包括顱內感染，過度引流，顱內出血，引流管堵塞堯折斷堯重置引流管，穿刺部位感染。健康教育有效率采用自制評分表，包括與本病有關的治療堯注意事項堯護理堯飲食堯用藥等10項內容，每項設掌握堯未掌握2個答案，分別計10堯0分，滿分為100分，60分為掌握，6O分以下為未掌握。由責任護士于拔除爵大池引流管后1 d對患者進行評分。滿意度：采用自制的野護理滿意度調查表冶，由責任護士進行問卷調查，選項分為滿意堯不滿意，在由責任護士于拔除爵大池引流管后1 d進行問卷調查。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數依標準差（x依s）表示，兩組間比較采用t檢驗曰計數資料以率表示，采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=8.015，P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者健康教育有效率比較

觀察組健康教育有效55例，無效5例，健康教育有效率91.7%，對照組健康教育有效41例，無效19例，健康教育有效率為68.3%，觀察組健康教育有效率高于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（字2=10.208，P<0.05）。

2.3 兩組患者護理滿意度比較

觀察組護理滿意56例，不滿意4例，滿意率為93.3%，對照組護理滿意45例，不滿意15例，滿意率75.0%曰觀察組滿意率高于對照組曰差異有統計學意義（字2=7.566，P<0.05）。

3 討論

創傷性蛛網膜下腔出血是神經外科的一種常見病，病情發展快堯傷殘率和病死率高[4]，由于其可并發腦積水堯腦血管痙攣以及蛛網膜粘連，使患者致死率及致殘率顯著增加[5]。目前認為。創傷性蛛網膜下腔出血引起上述變化主要是由于血液中的成分發生分解，釋放一系列有害物質，刺激鈣離子通道的開放，使細胞內代謝紊亂，導致神經細胞的死亡刺激腦血管和腦膜，引起腦血管的痙攣，從而導致腦循環血量進一步減低，加重臨床癥狀[6-8]。大量研究證實清除蛛網膜下腔相關血管活性物質是其治療的最有效途徑[9]。

爵大池持續引流是通過爵穿將腦脊液經爵大池引出體外的一種方法，其具有創傷小堯成功率高堯流速緩慢且均勻，可控制流速，感染率低等優點[10]。其可盡快引流出血性腦脊液，引流置換腦脊液量大，減少血性刺激物，從而降低腦血管痙攣的發生率，減輕腦血管痙攣的程度，縮短腦血管痙攣的持續時間[11-14]。早期爵大池引流術對創傷性蛛網膜下腔出血有較好的療效，可明顯降低腦血管痙攣的發生率，降低致殘堯致死率[15-16]，目前在創傷性蛛網膜下腔出血患者中廣泛應用，取得了很好的療效。

臨床護理路徑是一種新型的單病種質量管理模式，它以設計最佳的醫療和護理方案，由于其具有順序性和實踐性的臨床服務計劃，使診療堯護理有序進行，減少漏項，提高護理質量[17]，減少資源浪費，使患者獲得最佳和持續改進的照顧品質。本研究結果顯示，通過對創傷性蛛網膜下腔出血實施臨床護理路徑，其具有以下優點：①并發癥發生率較對照組明顯減少。本研究發現觀察組發生顱內感染1例，過度引流2例，顱內出血1例，然而對照組發生顱內感染2例，過度引流5例，顱內出血3例，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。主要是因為臨床護理路徑制訂了規范的護理服務流程，使護理人員對工作有預見性，使護理工作有條不紊進行，顯著提高了護理服務質量，護士能按流程主動監測患者的生命體征，觀察病情變化，及時與主管醫生溝通，匯報病情變化，醫生能及時處理，故觀察組并發癥發生率低。同樣本研究觀察組中引流管脫出1例，對照組引流管脫出6例，主要是因為由于實施臨床路徑前對相關護理人員進行系統培訓，護士能在護理過程中嚴格執行無菌操作流程，及時做好引流管的護理，故能減少并發癥發生，使觀察組發生上述并發癥明顯減少，臨床護理路徑對減少并發癥發生率有積極作用。于健康教育有效率較對照組明顯提高。創傷性蛛網膜下腔出血患者易產生焦慮堯煩躁情緒。本研究中觀察組健康教育有效率91.7%，而對照組健康教育有效率為68.3%，觀察組健康教育有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。分析其原因，主要是由于對持續爵大池引流治療創傷性蛛網膜下腔出血患者進行護理時，臨床護理路徑能事先做好對患者及家屬的心理護理，并能了解心理問題，針對病因對癥宣教，主動向患者及家屬講解疾病發生堯發展規律，使其達到消除不良情緒的目的，故健康教育有效率較對照組明顯提高。③護理滿意度較對照組明顯提高。本研究中觀察組護理滿意率為93.3%，對照組護理滿意率75.0%，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。分析其原因主要是由于實施臨床護理路徑，增強患者了及家屬自我護理意識和能力，使患者及家屬主動參與護理過程，充分了解創傷性蛛網膜下腔出血持續爵大池引流的相關問題，患者從被動接受治療護理變為主動積極參與配合，增加了患者對護理人員的信任感，積極主動配合實施臨床護理，使護患關系更加融洽，從而提高了患者及家屬對護理服務的滿意度。

外傷性蛛網膜下腔出血患者如護理不當，會引起患者的再次出血，甚至導致死亡，因此，合理的護理在外傷性蛛網膜下腔出血治療中具有重要意義[18-20]。本

研究通過對創傷性蛛網膜下腔出血爵大池持續引流患者實施臨床護理路徑，使護理人員明確每日的職責及關注點，護理人員能按護理流程逐項執行，減少了工作的盲目性及重復勞動，保證了護理質量，減少了并發癥發生，提高了健康教育有效率及護理滿意度。由于臨床護理路徑能使醫患雙方互動，醫護人員主動向患者及家屬講述臨床護理路徑模式的優點，取得了良好的社會效益和經濟效益，具有很好的推廣價值和應用前景。

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Application of clinical nursing pathway on traumatic subarachnoid hem鄄orrhage patients with lumbar continuous drainage of cerebrospinal fluid

LIU Jing1WU Haibin1ZHAO Dongqing1ZHOU Shengjun2LIN Zhiqing2
1.Department of Neurosurgery,Zhejiang Xiaoshan Hospital,Zhejiang Province,Hangzhou311201,China;2.Depart鄄ment of Neurosurgery,Ningbo First Hospital,Zhejiang Province,Ningbo315010,China

ObjectiveTo explore the efficacy of application of clinical nursing pathway on traumatic subarachnoid hemorrhage patients undergoing with lumbar continuous drainage of cerebrospinal fluid.MethodsFrom October 2010 to October 2012,in Zhejiang Xiaoshan Hospital,120 patients with traumatic subarachnoid hemorrhage and given lum鄄bar continuous drainage of cerebrospinal fluid were selected and divided into the observation group(60 cases)and the control group(60 cases)randomly.Patients in observation group were given care according to clinical nursing path,and patients in control group were given nursing care based on traditional nursing flow-sheet.The incident rate of compli鄄cation,effectively of health education and nursing satisfaction between the two groups were compared.ResultsThe in鄄cident rate of complication in observation group was 8.3%,that in control group was 28.3%,those in two groups were compared,the difference was statistically significant(字2=8.015,P<0.01);the effectively of health education in obser鄄vation group was 91.7%,in control group was 68.3%,those in two groups were compared,the difference was statistical鄄ly significant(字2=10.208,P<0.05);the nursing satisfaction in observation group was 93.3%,that in control group was 75.0%,those in two groups were compared,the difference was statistically significant(字2=7.566,P<0.05).ConclusionApplying clinical nursing path for patients with lumbar continuous drainage of cerebrospinal fluid on traumatic sub鄄arachnoid hemorrhage,help to reduce the occurrence of complication,enhancement of satisfaction degree of patients and mastering of health knowledge of patients.

Clinical nursing pathways;Traumatic subarachnoid hemorrhage;Lumbar continuous drainage of fluid cerebral vasospasm

R651.1

A

1673-7210（2015）07（a）-0151-04

2015-03-05本文編輯：蘇暢）

浙江省杭州市科技計劃引導項目（2013ZJXSYY02）。